蘇杰，劉巖，黃帥，楊馥宇

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科，河北 唐山 063000）

淚小管斷裂是眼瞼外傷中的常見疾病，下淚小管斷裂最易受累，下淚小管在淚液引流中起著決定性作用[1-2]。斷端距下淚小點的距離＞5 mm，多伴有內(nèi)眥韌帶及Horner肌斷裂，也是眼瞼傷口間維持張力的主要組織，不吻合或吻合不當(dāng)是淚小管斷裂手術(shù)失敗的常見誘因。華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院共收治淚小管斷裂合并內(nèi)眥韌帶斷裂患者32例，均采用內(nèi)眥韌帶減張修復(fù)法進(jìn)行淚小管斷裂吻合，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月-2016年9月于本院收治的外傷性下淚小管斷裂合并內(nèi)眥韌帶斷裂患者32例（32眼）。其中，男性28例，女性4例；年齡19～62歲，平均（29±2.7）歲。車禍傷22例，跌落傷4例，工作銳器損傷5例，其他1例。受傷至入院手術(shù)時間均≤48 h，局麻手術(shù)31例，全麻手術(shù)1例。對＞48 h手術(shù)，或者術(shù)后不能完成療效評定及隨訪者給予剔除。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)清創(chuàng)傷口，碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾。利多卡因注射液局部浸潤麻醉。①尋找鼻側(cè)斷端：均在顯微鏡下，采用直視法尋找到鼻側(cè)斷端；②預(yù)置內(nèi)眥韌帶間減張縫線：于鼻側(cè)淚小管斷端下方的內(nèi)眥韌帶斷端處縫針，另一端于眼瞼側(cè)淚小管斷端下方的內(nèi)眥韌帶斷端處縫針，兩斷端間預(yù)置4-0縫線，牽拉縫線，確認(rèn)縫合的位置滿意后，暫時松開預(yù)置的縫線；③置淚道支撐管：淚小點擴(kuò)張器擴(kuò)開下淚小點，經(jīng)下淚小點、淚小管鼻側(cè)斷端、淚囊及鼻淚管插入硬膜外麻醉導(dǎo)管，退針前沖洗生理鹽水，確認(rèn)位于鼻腔后再拔除針心，將導(dǎo)管送入鼻腔2 cm左右；④預(yù)置淚小管間縫線：8-0可吸收縫線于淚小管斷端前、上、下3個方向預(yù)置縫線；⑤結(jié)扎縫線：首先結(jié)扎內(nèi)眥韌帶斷端間的4-0減張縫線，此時可見眼瞼基本復(fù)位，傷口閉合滿意，下淚小點移入上淚小點鼻側(cè)約0.5 mm，然后再分別結(jié)扎淚小管斷端間的8-0縫線；⑥縫合傷口：6-0可吸收縫線間斷縫合傷口下段肌肉、皮下組織及皮膚，8-0可吸收縫線間斷縫合結(jié)膜側(cè)組織；⑦固定導(dǎo)管：剪去多余的導(dǎo)管，縫合固定于眼瞼外側(cè)，術(shù)眼涂氧佛沙星眼膏，內(nèi)眥部墊壓一塊棉枕，術(shù)眼加壓包扎。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)給予抗生素治療。術(shù)后72 h第1次給予打開加壓繃帶換藥，注意觀察導(dǎo)管位置、眼瞼及傷口之后每日給予換藥。1周后拆除結(jié)膜及皮膚縫線。2～3個月拔管。拔管后第1周每日沖洗淚道，并注入氧氟沙星眼膏；第2～8周每周沖洗淚道，并注入氧氟沙星眼膏。術(shù)后隨訪6～12個月，平均（9.5±2.9）個月。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢。好轉(zhuǎn)：輕度溢淚，淚道沖洗有少量液體反流，即通而不暢。無效：溢淚，淚道沖洗不暢，液體自原淚點返流。治愈率只選擇治愈例數(shù)，有效率選擇治愈和好轉(zhuǎn)例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果

32例患者下淚小管斷裂合并內(nèi)眥韌帶斷裂中治愈29例（93.7%），好轉(zhuǎn)2例（6.25%），無效1例（3.12%），治愈達(dá)93.7%，總有效率達(dá)96.8%。

2.2 患者并發(fā)癥

患者淚小點撕裂2例（6.25%）、內(nèi)眥切跡1例（3.12%）。

3 討論

淚小管斷裂吻合術(shù)中，主要有3個關(guān)鍵步驟，分別為：鼻側(cè)斷端的尋找、合理支撐物的選擇和正確縫合[2]。鼻側(cè)斷端的尋找在顯微鏡的普及下已不在是難題，找不到鼻側(cè)斷端的關(guān)鍵因素是尋找的位置不對，1個行之有效的方法是先熟悉解剖結(jié)構(gòu)，以斷端距離淚小點5 mm為例，＞5 mm者多被眼輪匝肌包埋入傷口內(nèi)，此時應(yīng)在靠近結(jié)膜面的位置，淚阜前方，使用濕棉簽，縱行分離組織尋找，關(guān)鍵點是近結(jié)膜側(cè)、縱行尋找[3]。＜5 mm者，由于內(nèi)眥韌帶的原因，多包埋于內(nèi)眥韌帶附著點中下方，此時應(yīng)使用顯微鑷夾起內(nèi)眥韌帶斷端，使用濕棉簽于其下方尋找，必要時可以將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，便于觀察，關(guān)鍵點是上提內(nèi)眥韌帶斷端。

支撐物的選擇是直接影響手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素[4]。筆者通過對硬膜外麻醉導(dǎo)管作為支撐管的觀察，認(rèn)為其本身的硬度可以為淚小管斷端提供良好支撐作用，對抗瘢痕組織的收縮，這一點尤為適用于斷端距離淚小點較遠(yuǎn)及伴有內(nèi)眥韌帶斷裂的患者[4]。主要的不足點是導(dǎo)管也同時對淚小點形成持續(xù)的損傷，筆者觀察到淚小點撕裂可能就是導(dǎo)管對淚小管的直接損傷。淚小點撕裂均發(fā)生在術(shù)后第1～2周，其可能原因為：導(dǎo)管對組織的摩擦；術(shù)中淚點擴(kuò)張器對淚小點環(huán)形肌的損傷；傷口清潔程度不夠等有關(guān)。

正確的縫合是保障淚小管、內(nèi)眥韌帶及眼輪匝肌等組織的嚴(yán)密對合，降低傷口間張力，減少瘢痕形成，避免眼瞼位置異常，為淚小管再通排除不必要的風(fēng)險[5]。由于眼瞼組織解剖的原因，下淚小管斷端距離淚小點＞5 mm，均有不同程度內(nèi)眥韌帶和Horner肌的斷裂[6]。內(nèi)眥韌帶-眼瞼輪匝肌，構(gòu)成1個復(fù)合體，為眼瞼及周圍組織提供類似骨架的穩(wěn)定作用。復(fù)合體的減張修復(fù)是正確縫合中最關(guān)鍵的步驟，是減少傷口間張力、維持固定眼瞼位置的決定性操作，是構(gòu)造淚小管在低張力下愈合的主要方法。

不同于以往，筆者主張在尋找到鼻側(cè)斷端后，不植支撐管，而是先尋找內(nèi)眥韌帶兩斷端間的縫合點，這樣可以在沒有淚道支撐管的影響下，選擇最佳的縫合點。縫合點的確認(rèn)是保障眼瞼傷口能否準(zhǔn)確對位，為后續(xù)縫合提供良好的基礎(chǔ)。筆者的經(jīng)驗是試驗性牽拉眼瞼側(cè)淚小管下方的組織，尋找1個可以牽拉整個眼瞼的位置，牽向內(nèi)眥部淚小管鼻側(cè)斷端下方內(nèi)眥韌帶斷端處，于兩斷端間縫合點處預(yù)置4-0減張縫線，松解預(yù)置的縫線，不作打結(jié)處理，以便于植入硬膜外麻醉導(dǎo)管。眼瞼傷口對合越整齊，越可以避免成角畸形、眼瞼位置異常等并發(fā)癥，提高臨床治愈率[7]。

筆者認(rèn)為在內(nèi)眥韌帶斷端間縫合4-0減張縫線，可以提供時間更長、更穩(wěn)固的減張力。這樣的減張力既可以避免淚小管粘膜對合不整齊，也可以使淚小管在低張力下愈合，從而減少淚小管周圍瘢痕組織的形成。內(nèi)眥韌帶斷端的減張縫合，可以在淚小管斷端間選擇8-0可吸收縫線，甚至更細(xì)縫線。細(xì)小的縫線可以減少對淚小管粘膜的損傷及瘢痕的形成[8]。

內(nèi)眥韌帶-眼瞼輪匝肌復(fù)合體為眼瞼提供的穩(wěn)定作用，在眼瞼傷口中一旦內(nèi)眥韌帶斷裂，傷口間的張力往往較大，如果沒有內(nèi)眥韌帶-眼輪匝肌復(fù)合體的修復(fù)，或者修復(fù)位置不當(dāng)，都不能起到穩(wěn)定的作用。尤其是對淚小管的影響更為重要，淚小管的走形異?；蛘邷I小點輕度外翻，均可能導(dǎo)致溢淚癥狀出現(xiàn)。筆者采用減張修復(fù)內(nèi)眥韌帶，使眼瞼在沒有其他因素的影響下復(fù)位到最佳位置，盡可能完成其穩(wěn)定作用。眼瞼傷口間張力越小，所產(chǎn)生的瘢痕越小，越能減少瘢痕組織對淚小管的壓迫而引起溢淚癥狀。

綜上所述，內(nèi)眥韌帶減張修復(fù)，眼瞼傷口精細(xì)縫合，為淚小管的再通和眼瞼位置的復(fù)位，提供良好穩(wěn)定的保障。先預(yù)置內(nèi)眥韌帶斷端間縫線，避免導(dǎo)管等對眼瞼位置的影響，有利于觀察和確定內(nèi)眥韌帶減張修復(fù)位置。因此，筆者認(rèn)為內(nèi)眥韌帶減張修復(fù)，對眼瞼的位置、淚小管愈合環(huán)境及傷口間張力的穩(wěn)定起到至關(guān)重要的作用。