藺莉，王靜

妊娠期血栓栓塞性疾病的患病率為0.5/1 000～2.0/1 000，是非妊娠期女性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的4～5倍［1］。妊娠期血栓栓塞性疾病中80%為靜脈血栓栓塞癥（VTE），是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，在美國(guó)其占所有孕產(chǎn)婦死亡的9.3%［2］。2011年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）制定了《妊娠期血栓栓塞癥的臨床管理指南》［3］，對(duì)妊娠期血栓栓塞性疾病的高危因素、診斷、治療以及預(yù)防做了闡述。2018年7月ACOG根據(jù)更新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)妊娠期血栓栓塞性疾病特別是VTE的高危因素、妊娠期抗凝藥物的使用、抗凝治療的產(chǎn)時(shí)管理等方面進(jìn)行了更新和修訂［4］。本文對(duì)《2018 ACOG實(shí)踐簡(jiǎn)報(bào)：妊娠期血栓栓塞癥的臨床管理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）做一解讀，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 VTE的高危因素

80%的妊娠期血栓栓塞性疾病為VTE［2］，因而，《指南》主要針對(duì)VTE進(jìn)行了詳細(xì)闡述?！吨改稀分赋?，VTE包括深靜脈血栓形成（DVT，占75%～80%）和肺栓塞（PE，占20%～25%），一半發(fā)生在妊娠期，一半發(fā)生在產(chǎn)褥期，尤其產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最大［5］。《指南》闡述了導(dǎo)致妊娠期VTE相關(guān)的生理和解剖學(xué)變化，如血液高凝狀態(tài)、靜脈淤滯增加、靜脈血流減少［6］、孕婦活動(dòng)減少、子宮增大對(duì)下腔靜脈和盆腔靜脈的壓迫增加以及凝血因子水平的變化［7］等均增加了血栓栓塞性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［8］。與非妊娠期女性相比，妊娠期DVT更容易發(fā)生于左下肢并且更接近髂靜脈和髂股靜脈［9］，這與髂右動(dòng)脈壓迫髂左靜脈及妊娠子宮的壓迫導(dǎo)致左下肢靜脈血流淤滯更加明顯有關(guān)。

妊娠期VTE的高危因素包括：（1）血栓栓塞性疾病病史：血栓栓塞性疾病病史是妊娠期VTE的最大危險(xiǎn)因素。有血栓栓塞性疾病病史的患者妊娠期VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加3～4倍，而復(fù)發(fā)性VTE占所有妊娠期VTE患者的15%～25%［10］。（2）血栓形成傾向（易栓癥）：易栓癥是妊娠期VTE的第二大危險(xiǎn)因素［11］。妊娠期、產(chǎn)后VTE患者中，20%～50%存在易栓癥［12］，而獲得性、遺傳性易栓癥均增加了妊娠期VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。（3）除個(gè)人的血栓病史和/或存在易栓癥外，VTE的高危因素還包括伴隨妊娠和分娩的生理改變，如血液高凝狀態(tài)、靜脈淤滯增加、下腔靜脈和盆腔靜脈受壓等。（4）剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)術(shù)，特別是并發(fā)產(chǎn)后出血或感染的剖宮產(chǎn)術(shù)，或患者同時(shí)合并如肥胖、高血壓、自身免疫性疾病、心臟疾病、鐮狀細(xì)胞病、多胎妊娠、子癇前期等內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)VTE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE的發(fā)病率約為3/1 000，是陰道分娩的4倍［14］。2015年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RCOG）制定的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》［15］強(qiáng)調(diào)，高齡和肥胖是VTE發(fā)生的高危因素。

2 妊娠期抗凝藥物的使用

《指南》強(qiáng)調(diào)妊娠期選擇及使用抗凝藥物時(shí)需同時(shí)考慮母親和胎兒兩個(gè)方面；妊娠前已使用抗凝治療的孕婦大多數(shù)需要在妊娠期和產(chǎn)后繼續(xù)使用抗凝治療?！吨改稀穼?duì)妊娠期常見(jiàn)抗凝藥物的種類(lèi)、藥理特點(diǎn)、用藥注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并且新增了口服凝血酶抑制劑和抗Xa抑制劑使用的相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)指出妊娠期較好的抗凝藥物是肝素化合物。

2.1 肝素化合物 普通肝素和低分子肝素（LMWH）均不通過(guò)胎盤(pán)［16］，在妊娠期使用是安全的［17］。由于妊娠期普通肝素和LMWH的t1/2均會(huì)變短，血漿濃度的峰值均會(huì)降低，所以通常需要使用更高的劑量和頻率以保證藥物的有效濃度［18］?！吨改稀分赋觯谥贫ㄆ胀ǜ嗡鼗騆MWH的治療方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整普通肝素的使用劑量，根據(jù)母體體重調(diào)整LMWH的使用劑量。類(lèi)似的，2015年RCOG的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》［15］建議：LMWH是產(chǎn)前和產(chǎn)后預(yù)防血栓形成的首選藥物，其劑量取決于患者的體質(zhì)量；普通肝素的t1/2短于LMWH，且與魚(yú)精蛋白硫酸鹽的結(jié)合完全可逆，若有出血風(fēng)險(xiǎn)升高的可能，則普通肝素優(yōu)先用于產(chǎn)褥期。

2.2 華法林 華法林是一種維生素K拮抗劑，常用于非妊娠期的長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)胎兒有潛在損害，特別是妊娠早期暴露時(shí)［19］。研究顯示，華法林相關(guān)的胚胎病與妊娠6～12周的暴露有關(guān)［20］。2015年RCOG的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》［15］指出，華法林可穿透胎盤(pán)，導(dǎo)致特征性華法林胚胎?。òl(fā)生率約5%，表現(xiàn)為鼻骨發(fā)育不全、先天性心臟缺陷、室管膜缺陷、腦室增寬、胼胝體發(fā)育不良或點(diǎn)狀骨骺）、自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常及母胎出血等。對(duì)于需要長(zhǎng)期使用抗凝治療又要妊娠的婦女，《指南》建議使用LMWH代替華法林。但對(duì)于有機(jī)械心臟瓣膜的孕婦，使用肝素或LMWH抗凝治療時(shí)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)仍較高，故妊娠期可考慮繼續(xù)使用華法林抗凝［21］。

2.3 口服凝血酶抑制劑和抗Xa抑制劑 這是《指南》新增的內(nèi)容，其指出口服凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）和抗Xa抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、貝曲西）對(duì)胎兒和新生兒的安全性及其與胎兒致畸的關(guān)系還不明確，此類(lèi)藥物通過(guò)乳汁分泌，可在乳汁中檢測(cè)到相應(yīng)的含量，故應(yīng)避免在妊娠期和哺乳期使用。需要注意的是，使用口服凝血酶抑制劑和抗Xa抑制劑的婦女一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即改用LMWH治療。

3 臨床推薦和建議

《指南》對(duì)妊娠期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的對(duì)象和方式，圍生期VTE的診斷，既往有VTE病史和新近診斷VTE孕婦的妊娠期管理，妊娠期、產(chǎn)后抗凝治療的適應(yīng)證，妊娠期、分娩過(guò)程中、剖宮產(chǎn)術(shù)中、產(chǎn)后抗凝藥物的使用及肝素過(guò)敏或出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的情況下如何選用其他抗凝藥物等方面給予了指導(dǎo)性建議。

3.1 妊娠期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的對(duì)象和方式 《指南》建議對(duì)所有婦女在妊娠早期或妊娠前進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，應(yīng)詢問(wèn)每個(gè)孕婦的血栓史和家族史［22］。2015年RCOG的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》［15］建議患者入院時(shí)或發(fā)生妊娠合并癥（如子癇前期）時(shí)再次進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。妊娠期有多種VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，而2015年RCOG的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》［15］根據(jù)已有的危險(xiǎn)因素、產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)因素、一過(guò)性風(fēng)險(xiǎn)因素將產(chǎn)前和產(chǎn)后患者分為VTE低、中、高風(fēng)險(xiǎn)，可供臨床參考。但目前大多數(shù)評(píng)分系統(tǒng)尚未在產(chǎn)科人群中進(jìn)行大樣本的前瞻性研究驗(yàn)證。

3.2 妊娠期、產(chǎn)后VTE的診斷

3.2.1 DVT 妊娠期DVT患者最常見(jiàn)的初始癥狀是肢體疼痛和腫脹［9］。小腿腿圍差2 cm或更大時(shí)，提示下肢DVT的可能性大［23］。當(dāng)癥狀或體征提示DVT時(shí)，《指南》推薦應(yīng)用近端靜脈的加壓血管超聲進(jìn)行初始診斷。妊娠期DVT髂股靜脈栓子占64%，髂靜脈栓子占17%［24］。當(dāng)加壓血管超聲結(jié)果為陰性或可疑而臨床癥狀懷疑髂靜脈血栓形成時(shí)，推薦使用髂靜脈的多普勒超聲檢查、靜脈造影或磁共振成像確診［25-26］；或者給予經(jīng)驗(yàn)性抗凝治療。當(dāng)加壓血管超聲結(jié)果為陰性且臨床癥狀不支持髂靜脈血栓形成時(shí)，可考慮連續(xù)進(jìn)行3～7 d近端靜脈的加壓血管超聲確診［26］。但不建議將D-二聚體作為妊娠期或產(chǎn)褥期VTE評(píng)估的指標(biāo)［27］。

3.2.2 PE 妊娠期新發(fā)PE的診斷與非妊娠期相似，建議采用通氣-灌注掃描和電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）血管造影［28］。《指南》認(rèn)為，妊娠期使用通氣-灌注掃描和CT血管造影時(shí)胎兒暴露于較低的輻射［28］。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和胸科放射學(xué)會(huì)的臨床指南［29］建議：對(duì)妊娠期可疑PE的患者建議使用胸部X線檢查作為初始的評(píng)估依據(jù)；如果胸部X線檢查結(jié)果正常，建議使用通氣-灌注掃描；如果胸部X線檢查結(jié)果異常，則進(jìn)行CT血管造影。

3.3 既往有VTE病史孕婦的評(píng)估 《指南》建議，有VTE病史，如妊娠前未進(jìn)行全面評(píng)估的患者，應(yīng)首先檢測(cè)抗磷脂抗體［30］和篩查遺傳性易栓癥，必要時(shí)LMWH需由預(yù)防性抗凝治療提升到治療性抗凝治療［31］。且2015年RCOG的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》［15］推薦：對(duì)有VTE病史的孕婦進(jìn)行分層管理，針對(duì)VTE病因在妊娠期及產(chǎn)后應(yīng)進(jìn)行不同的抗凝管理；對(duì)妊娠合并無(wú)癥狀易栓癥者，應(yīng)根據(jù)易栓癥的危險(xiǎn)程度以及是否存在家族史或其他危險(xiǎn)因素，進(jìn)行分層管理；對(duì)無(wú)VTE病史，但抗磷脂抗體持續(xù)陽(yáng)性的孕婦，如合并其他血栓形成危險(xiǎn)因素者，應(yīng)考慮在妊娠期和產(chǎn)后應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成。

3.4 妊娠期和產(chǎn)后抗凝治療的適應(yīng)證 對(duì)于所有患有急性VTE的孕婦，《指南》建議使用治療性抗凝治療，其他適應(yīng)證包括既往有血栓病史、妊娠期或產(chǎn)后血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。而抗凝治療的藥物、劑量、用藥時(shí)間應(yīng)依據(jù)其他高危因素進(jìn)行調(diào)整，如剖宮產(chǎn)術(shù)分娩、長(zhǎng)期制動(dòng)、肥胖、產(chǎn)科并發(fā)癥以及易栓癥和有VTE的個(gè)人史或家族史。目前建議初始治療3～6個(gè)月后抗凝治療強(qiáng)度可以降低到中等或預(yù)防劑量，持續(xù)至分娩和產(chǎn)后6周［32-33］。關(guān)于妊娠期抗凝藥物使用的最佳劑量問(wèn)題，尚無(wú)大樣本的臨床研究資料證實(shí)。應(yīng)根據(jù)肝素在妊娠期的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)制定治療性抗凝治療的方案：LMWH 1～2次/d，皮下注射；普通肝素至少1次/12 h，皮下注射［34］；同時(shí)應(yīng)考慮肥胖等因素的影響。

3.5 肝素過(guò)敏或出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥者的抗凝劑選擇 妊娠期發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)通常＜0.1%［35-36］，如≥1%，《指南》建議抗凝治療開(kāi)始時(shí)即監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)；如無(wú)其他風(fēng)險(xiǎn)因素大多數(shù)孕產(chǎn)婦不需要監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)［36］。如妊娠期發(fā)生嚴(yán)重的肝素過(guò)敏或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，《指南》建議咨詢血液病學(xué)專(zhuān)家。而對(duì)有肝素嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者，磺達(dá)肝素可能是最適宜的抗凝劑［37］。

3.6 妊娠期新診斷VTE的處理 《指南》指出，妊娠期新診斷VTE的抗凝治療應(yīng)選擇治療劑量的LMWH皮下注射［38］。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血凝塊大或有母體合并癥的孕婦應(yīng)住院進(jìn)行抗凝治療。靜脈注射普通肝素可用于PE患者的初始治療、分娩、手術(shù)或溶栓治療，待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，可改用LMWH進(jìn)行替代治療。治療時(shí)間至少至產(chǎn)后6周，最短治療時(shí)間為3～6個(gè)月，具體治療時(shí)間取決于臨床情況［38］。

3.7 妊娠期抗凝治療的監(jiān)測(cè) 《指南》指出，目前尚無(wú)妊娠期抗凝治療的最佳監(jiān)測(cè)方案，對(duì)預(yù)防性抗凝治療通常不需要監(jiān)測(cè)。妊娠36周以后轉(zhuǎn)為皮下注射治療劑量普通肝素的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT并維持APTT在治療范圍內(nèi)（注射后6 h APTT為參考值的1.5～2.5倍）［37］。

3.8 分娩過(guò)程中的抗凝治療 《指南》指出，分娩時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)取決于產(chǎn)科指征：對(duì)于接受預(yù)防性LMWH抗凝治療的女性，建議至少在計(jì)劃性引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)前12 h停藥；對(duì)于使用治療性抗凝治療的孕婦，建議計(jì)劃性引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)前24 h停藥［39］；對(duì)于皮下注射普通肝素7 500 U/次，≥2次/d者，建議計(jì)劃性引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)前12 h停藥，并行實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估凝血狀態(tài)［39］；如果即將分娩，可將LMWH改為普通肝素，或在停用治療性抗凝藥物24 h內(nèi)引產(chǎn)［39］；對(duì)于暫時(shí)停用抗凝治療的孕婦，建議使用機(jī)械預(yù)防措施（充氣加壓裝置）。

3.9 行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦預(yù)防VTE的建議 行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)大約是陰道分娩者的4倍，但是對(duì)于正常孕婦，這種風(fēng)險(xiǎn)仍很低（3/1 000）［14］?！吨改稀分赋?，因剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，建議所有孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用充氣加壓裝置預(yù)防VTE的發(fā)生，并建議剖宮產(chǎn)術(shù)后早期下地活動(dòng)［38］，且繼續(xù)應(yīng)用充氣加壓裝置直到可活動(dòng)為止。對(duì)于分娩時(shí)血栓高風(fēng)險(xiǎn)的女性，預(yù)防劑量LMWH可與機(jī)械預(yù)防措施結(jié)合使用［38］。對(duì)于產(chǎn)后血栓高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議出院后繼續(xù)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療（至少至產(chǎn)后6周）［40］。妊娠期接受預(yù)防性抗凝治療的患者，大多數(shù)產(chǎn)后需繼續(xù)抗凝治療，但劑量、途徑和用藥時(shí)間可根據(jù)適應(yīng)證進(jìn)行調(diào)整。對(duì)具有極高復(fù)發(fā)性VTE風(fēng)險(xiǎn)（即分娩前2～4周發(fā)生近端靜脈DVT或PE，特別是應(yīng)用足量抗凝治療后仍復(fù)發(fā)VTE）的女性，可于剖宮產(chǎn)術(shù)前臨時(shí)放置下腔靜脈濾網(wǎng)，于術(shù)后取出［41］。但是，必須權(quán)衡其并發(fā)癥包括濾網(wǎng)移位和下腔靜脈穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槿焉锲谶@些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加［38］。2015年RCOG的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》［15］亦推薦，所有行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者術(shù)后10 d內(nèi)使用LMWH以預(yù)防血栓形成，尤其合并肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、雙胎妊娠及有剖宮產(chǎn)術(shù)史等危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦。但是目前國(guó)內(nèi)對(duì)所有行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者應(yīng)用抗凝治療尚存在爭(zhēng)議。

3.10 產(chǎn)后抗凝治療的管理 產(chǎn)后恢復(fù)抗凝治療的最佳時(shí)間尚不清楚。為減少產(chǎn)后出血，《指南》建議在陰道分娩后4～6 h或剖宮產(chǎn)術(shù)后6～12 h恢復(fù)抗凝治療［39］。產(chǎn)科麻醉和圍生學(xué)會(huì)的共識(shí)聲明建議，應(yīng)在椎管內(nèi)麻醉后24 h和拔管后4 h開(kāi)始應(yīng)用LMWH進(jìn)行產(chǎn)后治療性抗凝治療；如分娩后需盡早應(yīng)用治療性抗凝治療，可考慮應(yīng)用靜脈注射肝素［39］。如果產(chǎn)后計(jì)劃重新進(jìn)行抗凝治療，則應(yīng)使用充氣加壓裝置直至患者可下地走動(dòng)。

當(dāng)產(chǎn)后抗凝治療時(shí)間超過(guò)6周時(shí)，需要將抗凝藥物過(guò)渡到華法林［42］。如果不哺乳，可直接使用口服抗凝劑。早期使用華法林可產(chǎn)生抗蛋白C的作用，引起血栓形成和皮膚壞死，故應(yīng)同時(shí)使用治療劑量的LMWH或普通肝素進(jìn)行過(guò)渡，直至國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INA）達(dá)到治療范圍（2.0～3.0），并持續(xù)2 d［43］。產(chǎn)后華法林可與治療劑量的肝素化合物同時(shí)應(yīng)用。對(duì)于有機(jī)械心臟瓣膜的女性，分娩后24 h恢復(fù)華法林的使用，且與靜脈注射普通肝素或LMWH重疊使用直至INA達(dá)到2.0～3.0；對(duì)于沒(méi)有機(jī)械心臟瓣膜且抗凝治療需要超過(guò)6周的患者，產(chǎn)后1～2周后可恢復(fù)為口服抗凝藥物［44］。對(duì)于產(chǎn)后只需要抗凝治療6周的患者，可繼續(xù)使用LMWH，因?yàn)槿A法林通常需要給藥1～2周才能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度［44］。華法林、LMWH以及普通肝素在母乳中無(wú)蓄積，并不引起嬰兒的抗凝反應(yīng)，所以其在哺乳期應(yīng)用是安全的［44］。

4 VTE的預(yù)防

VTE是孕產(chǎn)婦的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，所以防重于治。結(jié)合《指南》的推薦意見(jiàn)，筆者認(rèn)為預(yù)防應(yīng)貫穿整個(gè)妊娠期和產(chǎn)褥期，從產(chǎn)前檢查開(kāi)始，積極宣教VTE防治的知識(shí)和措施。宣教內(nèi)容包括：（1）妊娠期應(yīng)保持一定的運(yùn)動(dòng)量，合理飲食，避免過(guò)度肥胖。（2）建議在孕婦中篩查VTE的高危因素，并對(duì)存在VTE高危因素的人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，開(kāi)展預(yù)防。（3）通過(guò)宣教使孕產(chǎn)婦具有自我觀察能力，如下肢有無(wú)皮膚色澤改變、水腫、淺靜脈怒張、肌肉深壓痛；測(cè)量雙下肢相同平面的周徑，兩側(cè)周徑差是否≥2 cm；是否具有肺栓塞的三聯(lián)征表現(xiàn)：血痰、胸痛、呼吸困難。（4）對(duì)于有靜脈血栓史、遺傳性易栓癥或獲得性易栓癥的孕產(chǎn)婦，尤其是高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下采用預(yù)防措施，包括機(jī)械性預(yù)防方法、藥物預(yù)防、聯(lián)合預(yù)防（機(jī)械性預(yù)防+藥物預(yù)防）。其中機(jī)械性預(yù)防方法主要包括壓力梯度長(zhǎng)襪、間歇充氣加壓裝置和靜脈足泵，其可增加靜脈血流和/或減少腿部靜脈血流的淤滯，并且不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以其對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者有很大的優(yōu)勢(shì)。

5 小結(jié)

與2011年《妊娠期血栓栓塞癥的臨床管理指南》［3］相比，《指南》在妊娠期VTE的高危因素、診斷、抗凝藥物的使用及圍生期管理等方面，進(jìn)行了更加完善且詳盡的闡述，但基于一級(jí)證據(jù)（A級(jí)）的推薦意見(jiàn)仍不多。由于國(guó)內(nèi)在妊娠期VTE的預(yù)防和治療方面缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，導(dǎo)致臨床困惑和爭(zhēng)議較多?！吨改稀穼閲?guó)內(nèi)產(chǎn)科臨床診斷和處理妊娠期VTE相關(guān)問(wèn)題提供具有參考和借鑒價(jià)值的意見(jiàn)和建議，由此降低VTE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范臨床診斷和處理，進(jìn)一步提高妊娠期VTE的醫(yī)療保健水平。

作者貢獻(xiàn)：藺莉進(jìn)行文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王靜負(fù)責(zé)文章的資料收集、整理。

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