王瑩瑩 唐競學(xué)

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

回腸新膀胱術(shù)是目前治療膀胱癌的主要手段之一，是指將膀胱全切，取一段回腸替代膀胱，輸尿管吻合在該段回腸上，新膀胱最低位與尿道進(jìn)行吻合，保留尿道排出尿液，具有尿失禁發(fā)生率低，順應(yīng)性好，容量大，功能上接近正常膀胱，保留生理的排尿方式等特點(diǎn)[1]。術(shù)后預(yù)防或處理不當(dāng)，膀胱內(nèi)液體增多或壓力增大，容易影響吻合口愈合繼而發(fā)生瘺，嚴(yán)重危及生命[2]。2016年8月我院收治1例回腸代新膀胱術(shù)后4年懷孕，擬行剖宮產(chǎn)終止妊娠者，產(chǎn)婦病情極為特殊，因膨大子宮影響新膀胱，手術(shù)復(fù)雜，難度大，通過多學(xué)科會診和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員精心治療和護(hù)理，手術(shù)順利，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會報道如下。

1 病例簡介

患者女，33歲，孕1產(chǎn)0，2011年因膀胱癌于我院行保留內(nèi)生殖器的根治性膀胱切除術(shù)+膀胱再造術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以回腸代新膀胱；由于發(fā)病時患者僅28歲，有強(qiáng)烈生育需求，因此術(shù)中保留了內(nèi)生殖器官且未干預(yù)陰道等解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者能夠自主排尿無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象預(yù)后良好?；颊咴?月時因左側(cè)腎區(qū)疼痛發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎積水合并感染，于我院泌尿外科行雙腎穿刺造瘺手術(shù)并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染?，F(xiàn)主因32+5周于8月19日門診收入我院，入院查體：生命體征未見異常，妊娠腹，雙下肢水腫（-）；胎位 LOA，先露頭，銜接定，胎心 170 次/分；妊娠合并糖尿?。℅DM），妊娠合并貧血，膀胱癌術(shù)后，雙腎造瘺術(shù)后，竇性心動過速，胎兒宮內(nèi)窘迫；孕期飲食控制血糖，空腹血糖最高5.5 mmol/L，餐后血糖最高7.1 mmol/L；口服鐵劑糾正貧血至104 g/L。入院后胎心監(jiān)護(hù)，產(chǎn)科超聲檢查：BPD 8.5 cm，HC 28.94 cm，AC 28.94 cm， 羊水 6.69 cm，EFBW：2 199±466 g，予鹽酸利托君保胎、地塞米松促胎肺成熟治療，胎心良好。經(jīng)疑難病例討論，孕婦子宮下段形成欠佳，新膀胱、腸系膜和子宮粘連，兼顧增大子宮向前推壓新膀胱及腸系膜，易造成新膀胱及腸系膜缺血壞死，經(jīng)過多學(xué)科會診意見，建議孕34周左右，新生兒存活率較高時行剖宮產(chǎn)終止妊娠。8月26日，產(chǎn)婦孕33+6周，完成各項(xiàng)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，于腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）下行剖宮產(chǎn)術(shù)+粘連松動術(shù)，以LOA助娩一男活嬰2 040 g，Apgar 8分（肌張力、反射各減1分），術(shù)后孕婦肌壁注射縮宮素30 u，欣母沛1 mL注射加強(qiáng)宮縮預(yù)防出血，手術(shù)順利，術(shù)中出血約300 mL。術(shù)畢安返病房，BP 110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），P 84 次/分，宮底 u-0f，尿量 200 mL，頭孢地嗪 2.0g靜脈點(diǎn)滴預(yù)防感染。術(shù)后給予精心護(hù)理，恢復(fù)良好，術(shù)后5日出院。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者身體狀況評估 患者既往行回腸代新膀胱術(shù)，術(shù)后規(guī)律復(fù)查，無復(fù)發(fā)；雙腎穿刺造瘺手術(shù)后，雙腎造瘺管定期換藥，恢復(fù)良好；2個月前查血紅蛋白96 g/L，血清鐵及鐵飽和度均降低，血白蛋白33.1 g/L，口服多糖鐵糾正貧血；入院查體，T 36.8℃，R 20次/分，P 104 次/分，BP 102/74 mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；術(shù)前責(zé)任護(hù)士評估患者生命體征，一般情況、精神狀態(tài)，T 36.3 ℃，BP 123/73 mmHg，心肺（-），妊娠腹型，無子宮激惹，F(xiàn)HR 146 bpm；觀察雙側(cè)尿管保持通暢，尿色清，雙下肢無水腫；予以鹽酸利托君口服保胎治療，密切監(jiān)測胎心及宮縮情況，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作?？紤]隨孕婦孕周增加子宮增大對再造膀胱造成影響，可能出現(xiàn)壓迫腸系膜導(dǎo)致再造膀胱缺血壞死，加之孕期出現(xiàn)的泌尿系梗阻、感染，若陰道分娩胎頭壓迫可加重再造膀胱缺血壞死性風(fēng)險，經(jīng)多學(xué)科會診意見，決定于孕34周左右行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2.1.2 心理護(hù)理 患者病情特殊，患者及家屬擔(dān)心剖宮產(chǎn)會對孕婦及胎兒造成不良影響，危及母兒生命。責(zé)任護(hù)士積極與患者溝通，了解患者對剖宮產(chǎn)手術(shù)過程知曉程度，鼓勵患者說出對手術(shù)的顧慮；耐心傾聽，與患者建立相互信任的護(hù)患關(guān)系。告知患者及家屬，此次手術(shù)雖然困難復(fù)雜，但手術(shù)過程有產(chǎn)科、外科、泌尿外科等多學(xué)科專家會診同臺施行，且新生兒科醫(yī)師已經(jīng)做好早產(chǎn)兒接產(chǎn)準(zhǔn)備，減少患者對剖宮產(chǎn)手術(shù)和新生兒的擔(dān)憂，同時請家屬理解支持患者，減少患者焦慮緊張情緒；教會患者深呼吸和冥想放松法，幫助患者調(diào)整身心狀態(tài)，傾聽音樂放松心情，引導(dǎo)患者正性想象。剖宮產(chǎn)前1天，向患者及家屬講述剖宮產(chǎn)的目的、時機(jī)、大致過程、注意事項(xiàng)及潛在風(fēng)險，告知患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后如何配合，放松心態(tài)，積極配合手術(shù)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 囑孕婦做好自身清潔準(zhǔn)備，禁食水8 h；完善術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、出血時間、凝血時間、血小板計數(shù)、糖化血紅蛋白等化驗(yàn)檢查，并留尿送常規(guī)化驗(yàn)；檢查血型，準(zhǔn)確配血400 mL，以備術(shù)中輸血用，欣母沛術(shù)中帶藥預(yù)防產(chǎn)后出血；常規(guī)備皮，監(jiān)測胎心胎動和血糖情況；建立靜脈通路，及時補(bǔ)充體液電解質(zhì)。術(shù)前完善MRI等檢查評估盆腔情況，手術(shù)需產(chǎn)科、外科、泌尿外科等多學(xué)科會診同臺施行，且安排好新生兒科醫(yī)師做好早產(chǎn)兒接產(chǎn)準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中配合 患者腰硬聯(lián)合麻醉后取平臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾展單。準(zhǔn)備好各種手術(shù)器械、藥品，并與患者溝通交流緩解緊張情緒，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征和情緒變化。手術(shù)時于下腹正中取原縱行10 cm切口，切除瘢痕組織，繞臍部左旁開向上延長切口3 cm，逐層切開皮膚，鈍性分離腹直肌打開腹膜。妊娠子宮左旋，盆腔右下方子宮右前側(cè)有腸系膜及腸管占位，子宮下段處可見新膀胱（位置高于正常膀胱），自新膀胱上方3 cm處反折腹膜，暴露子宮下段，取子宮下段橫切口長約8 cm，切口下前壁為胎盤組織，穿透胎盤，人工破膜。器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，與手術(shù)醫(yī)師密切配合，盡量縮短手術(shù)時間，避免手術(shù)布單被羊水或血液污染，保持無菌布類干燥。做好術(shù)中患者的保溫護(hù)理，巡回護(hù)士監(jiān)測患者四肢末梢血液循環(huán)情況，控制手術(shù)室溫度為24～26℃，濕度40%～60%，注意非手術(shù)野的保暖工作。新生兒因早產(chǎn)轉(zhuǎn)送新生兒科，胎盤送病理。協(xié)助醫(yī)師沖洗盆腔，查無出血，新膀胱處無滲血，擦干血跡，協(xié)助醫(yī)生包好切口，清點(diǎn)器械紗布無誤，送回病房。整個手術(shù)過程，護(hù)士均以正性暗示語言安撫患者，時刻注意產(chǎn)婦生命體征和情緒變化，以患者為中心，給予患者生理、心理支持以順利完成手術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀察病情 術(shù)后6 h去枕平臥位，密切觀察患者病情變化，觀察患者疼痛情況、引流管是否通暢、傷口有無滲血、尿量變化和排氣情況，記錄患者體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧以及血糖的變化情況。術(shù)后半小時觀察患者病情平穩(wěn)，無不適主訴，傷口無紅腫滲出，宮底臍平，陰道出血少于400 mL，雙腎造瘺管及尿管引流通暢，尿色清，尿量100 mL。術(shù)后1日患者未排氣，腹部稍脹，經(jīng)外科醫(yī)生會診予以停止留置導(dǎo)尿管，術(shù)后不足24 h，胃腸功能未恢復(fù)，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢地嗪靜脈點(diǎn)滴預(yù)防感染，并囑患者適當(dāng)活動。術(shù)后第2日，患者排氣排便，下肢活動自如，傷口無滲血，雙腎造瘺管引流通暢。術(shù)后5日患者無發(fā)熱，已排氣排便，腹部傷口無滲血，造瘺管引流通暢，復(fù)查B超未見明顯異常，予以出院。

2.3.2 造瘺口和造瘺管的護(hù)理 孕婦為回腸代膀胱術(shù)后，既往手術(shù)史影響盆腔解剖，臟器異位、粘連嚴(yán)重均可能導(dǎo)致腸系膜血管、腸管、輸尿管、新膀胱等副損傷，發(fā)生組織壞死、瘺/竇道形成甚至需要腸造瘺等[3]。術(shù)后密切觀察造瘺口情況，觀察雙側(cè)置管處皮膚有無紅腫、滲出、出血或化膿等感染情況，常規(guī)碘伏棉球消毒傷口周圍，并保持瘺口處敷料清潔干燥，觀察有無尿液外漏，如有浸濕，及時更換，以免刺激瘺口周圍皮膚，如出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。密切觀察造瘺管引流是否通暢，保持造瘺管固定，防止脫落，此外觀察引流液顏色、性狀、量，做好尿量變化的記錄。

2.3.3 切口的護(hù)理 術(shù)后24 h內(nèi)觀察孕婦傷口有無滲液、滲血，敷料如有濕透應(yīng)及時更換，保持傷口清潔干燥。患者回腸代新膀胱，雙腎穿刺造瘺術(shù)后，子宮切口變異可能導(dǎo)致發(fā)生子宮破裂等風(fēng)險，責(zé)任護(hù)士密切觀察體溫的變化，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢地嗪靜脈抗炎，適當(dāng)補(bǔ)液治療[4，5]。

2.3.4 預(yù)防感染 分娩不是無菌過程，產(chǎn)后可能出現(xiàn)盆腔、傷口、泌尿系和生殖道感染，且患者經(jīng)過回腸代膀胱術(shù)、雙腎穿刺造瘺術(shù)多次手術(shù)，免疫力低下，可能導(dǎo)致腎臟原有感染加重，導(dǎo)致嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染或發(fā)生產(chǎn)褥感染，甚至發(fā)生敗血癥等危及生命[6]。故術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時做好患者衛(wèi)生護(hù)理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，加強(qiáng)各種導(dǎo)管的無菌管理，定時更換切口輔料，避免局部感染。保持造瘺管引流通暢，避免出現(xiàn)脫管、堵管或管道折疊扭曲等不良事件的發(fā)生。同時鼓勵患者咳痰，保持氣道通暢，防止肺部感染的發(fā)生。

2.3.5 胃腸功能恢復(fù)護(hù)理 早期功能鍛煉，術(shù)后24 h下床活動，促進(jìn)腸蠕動和排氣，利于惡露排出。術(shù)后第3天，患者已排氣，但仍有腹脹，考慮患者回腸新膀胱術(shù)后，盆腔有粘連，予粘連松解湯口服，術(shù)后6 h開始適量進(jìn)食，第1次清流質(zhì)飲食300 mL，第2次開始嘗試進(jìn)稠流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，通過早期進(jìn)食，可以刺激黏膜及平滑肌感受器，增加胃腸蠕動，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[7，8]。鼓勵患者進(jìn)行溫水足浴，術(shù)后6 h生命體征恢復(fù)正常開始足浴，水溫39~42℃，時間≥10 min，促進(jìn)術(shù)后肛門排氣。

2.3.6 心理護(hù)理 患者體型瘦小，合并貧血、相對高齡且精神緊張，既往膀胱癌術(shù)后，加之新生兒早產(chǎn)，患者精神負(fù)擔(dān)重，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼等心理。給予產(chǎn)婦適當(dāng)鼓勵和支持，告知產(chǎn)婦及家屬手術(shù)成功，新生兒健康，使產(chǎn)婦安心調(diào)養(yǎng)，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)和泌乳。責(zé)任護(hù)士主動積極與產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行溝通，鼓勵其關(guān)心和照顧好產(chǎn)婦，以積極情緒感染產(chǎn)婦，減少心理負(fù)擔(dān)，改善心理狀況。盡量滿足產(chǎn)婦生理和心理要求，予以心理疏導(dǎo)和安慰，并告知術(shù)后的注意事項(xiàng)，以及可能的并發(fā)癥，緩解其無措感、慌亂感和緊張感，進(jìn)而改善身心健康狀態(tài)[9]。

2.3.7 并發(fā)癥預(yù)防 患者病情特殊，剖宮產(chǎn)后可能發(fā)生發(fā)熱、感染、腹痛腹脹、腸粘連或腸梗阻、出血、代謝紊亂等并發(fā)癥。術(shù)后監(jiān)測生命體征，采取側(cè)臥位，床頭抬高20~30°減輕翻身對切口的牽拉痛；鼓勵患者咳嗽，指導(dǎo)患者慢慢吸氣，上身前傾，收縮腹肌，一次吸氣咳嗽3次，停止咳嗽將余氣呼盡，使積于體內(nèi)痰液排出，防止肺部感染發(fā)生；術(shù)后3~4日會排出惡露，注意勤換內(nèi)褲及衛(wèi)生巾，每日進(jìn)行會陰沖洗，保持會陰處清潔衛(wèi)生，并給予氨曲南2.0 g靜脈點(diǎn)滴，奧硝唑0.5 g預(yù)防厭氧菌感染。告知產(chǎn)婦不要張口呼吸，在不妨礙造瘺口的情況下進(jìn)行輕微翻身，注意飲食，少食多餐，逐步加量，促進(jìn)腸蠕動，并給予奧美拉唑40 mg預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；妊娠期糖尿病圍術(shù)期血糖波動可導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒、低血糖等代謝紊亂發(fā)生，密切監(jiān)測血糖變化情況，及時給予藥物治療。通過以上各項(xiàng)措施，孕婦術(shù)后功能恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.3.8 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)產(chǎn)婦休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，禁止性生活、盆浴2個月，注意腹部傷口情況，必要時來院就診。產(chǎn)后42天復(fù)查，告知患者復(fù)查時間、目的和意義；暫時母嬰分離囑其按時擠奶，新生兒按期復(fù)查和接種，具體事宜遵循新生兒科治療；患者膀胱癌術(shù)后，盆腔腸管腸系膜位置有異常，術(shù)后有發(fā)生腸粘連、腸梗阻等情況，囑其注意飲食，少量多餐，逐步加量，如有腹脹、腹痛、排氣排便不暢及時就診；注意雙腎造瘺引流管護(hù)理，有感染、發(fā)熱、敗血癥、引流不暢、腎積水、腎功能等異?？赡?，避免引流管打折受壓，1周后泌尿外科就診；注意監(jiān)測血糖，必要時內(nèi)分泌科治療；患者術(shù)后保留生殖器，需婦科定期查體；注意陰道出血及體溫情況，出現(xiàn)大出血，發(fā)熱，感染等變化隨診治療。

3 小結(jié)

患者體型較小，回腸代新膀胱術(shù)后行雙腎造瘺術(shù)，術(shù)后病情恢復(fù)良好，未進(jìn)行放化療治療，但病情復(fù)雜，為降低剖宮產(chǎn)風(fēng)險，術(shù)前經(jīng)過多學(xué)科專家會診進(jìn)行充分的討論和術(shù)前準(zhǔn)備，確定33周左右行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前評估患者身體狀況，做好全程化的心理護(hù)理，術(shù)中密切配合醫(yī)生手術(shù)，要求護(hù)士熟悉手術(shù)流程，對可能出現(xiàn)問題做出預(yù)判斷，并做好術(shù)中保溫工作；術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情及造瘺口和造瘺管情況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，異常情況及時復(fù)診復(fù)查。

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