陳 芳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310002）

急性壞死性筋膜炎(necrotic fascilitis)是一類非常典型的以皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，其一般伴有全身中毒性休克。病變范圍涉及到人體的多個(gè)部位，如會(huì)陰、肛周、腹壁等部位。其特點(diǎn)是發(fā)病急劇，并在較短時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)散，從而導(dǎo)致局部組織壞死，進(jìn)而引發(fā)全身膿毒血癥，出現(xiàn)感染性休克和嚴(yán)重多器官功能衰竭，最終致患者死亡[1]。目前對(duì)急性壞死性筋膜炎的治療措施主要為積極進(jìn)行早期的清創(chuàng)術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素，通暢引流等措施[2]。我院于2017年3月2日收治1例會(huì)陰部皮膚感染并發(fā)腰腹壁急性壞死性筋膜炎患者。采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vacuum Sealing Drainage，VSD)術(shù),配合使用敏感抗生素及多次清創(chuàng)術(shù)及植皮術(shù)和全身支持治療等使患者得以短時(shí)間內(nèi)治愈?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男性，69歲，會(huì)陰及陰囊腫痛6天余,進(jìn)行性加重伴間歇性發(fā)熱2天，體溫具體不詳，患者間歇性意識(shí)淡漠。追溯病史，患者既往有2型糖尿病史，血糖控制不佳，飲食無(wú)特殊控制。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，MRI提示“陰莖前部、陰囊及前下腹壁下軟組織內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮炎癥性病變”。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以留置導(dǎo)尿管，見(jiàn)尿道外口包皮周圍灰褐色膿液溢出，呈惡臭。給予抗炎治療，具體不詳?；颊呱鲜霭Y狀進(jìn)一步加重，來(lái)我院急診，2017年2月9日急診擬“陰囊及肛周膿腫，感染性休克，糖尿病酮癥酸中毒”收住入院。入院后查體T 38.6℃，P 143次／分，R 26次／分，BP 125／69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志淡漠，精神軟，腹膨隆，腹軟，雙腹股溝處，皮溫明顯升高，恥骨上區(qū)域紅腫觸診呈捻發(fā)感，陰囊陰莖紅腫明顯，陰莖處可見(jiàn)灰褐色膿液，陰莖皮膚多處潰瘍伴壞死，會(huì)陰處紅腫，伴惡臭味。全腹平掃CT提示：“前腹壁皮下及陰囊內(nèi)積氣積液，考慮感染?！毖?yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×109／L，中性粒細(xì)胞88.6%。超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定 CRP 367.3 mg／L， 血 pH 7.13，PCO256 mmHg,PO2439 mmHg,乳酸 1.3 mmol／L,鉀 2.8 mmol／L，空腹血糖 18.7 mmol／L。血酮體陽(yáng)性。尿酮陽(yáng)性?；颊呒痹\行腹壁清創(chuàng)及VSD術(shù)+陰囊膿腫引流術(shù)+直腸旁膿腫切開(kāi)引流術(shù)。患者出現(xiàn)感染性休克，糖尿病酮癥酸中毒，經(jīng)一系列積極治療，治療期間共行9次腰腹部清創(chuàng)和VSD引流術(shù)，及1次腰腹部清創(chuàng)和VSD引流術(shù)加植皮術(shù)，患者于2017年4月19日治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 VSD引流術(shù)后觀察及護(hù)理

2.1.1 負(fù)壓的觀察 創(chuàng)面封閉要嚴(yán)密，我科采用墻式吸引器以-125～-450 mmHg負(fù)壓持續(xù)性吸引，使用過(guò)程中觀察負(fù)壓壓力是否處于既定的范圍，負(fù)壓指標(biāo)可根據(jù)引流管管型及瓶體的形狀和創(chuàng)面上VSD敷料的形狀是否塌陷[3]。更換負(fù)壓瓶時(shí)先夾閉引流管，待連接引流瓶擠壓至扁形后再松鉗。

2.1.2 創(chuàng)面的護(hù)理 觀察局部皮膚，VSD敷料及引流情況，保護(hù)創(chuàng)面，保持有效引流，引流瓶每日更換及清潔消毒，保持創(chuàng)面及局部皮膚干燥。觀察并記錄每班負(fù)壓吸引液的量顏色和粘稠度以及創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)情況[4]，觀察有無(wú)鮮血性液體引出；保持創(chuàng)面周圍皮膚干結(jié)，防止黏膜薄膜松脫[3]。

2.1.3 定期更換VSD裝置 該患者在治療期間進(jìn)行9次腰腹壁清創(chuàng)術(shù)及VSD引流術(shù)，因腹壁創(chuàng)面大縫合難，在愈合后期行腰腹部清創(chuàng)及VSD術(shù)及腰腹壁植皮術(shù)1次。植皮前對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底的擴(kuò)創(chuàng)，修整肉芽使其平整。采用左大腿內(nèi)側(cè)為供皮區(qū)，術(shù)后臥床休息盡量抬高患肢，以利于靜脈回流防止水腫，觀察創(chuàng)面滲血滲液情況，及植皮區(qū)創(chuàng)面的觀察。

2.1.4 配合抗感染治療 VSD使創(chuàng)面處于負(fù)壓，相對(duì)隔離狀態(tài)，抗厭氧菌治療不應(yīng)忽視，正確按醫(yī)囑用藥，觀察藥物副作用。

2.2 基礎(chǔ)疾病及營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

2.2.1 血糖的監(jiān)測(cè) 糖尿病患者術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢，易發(fā)生感染[3]。本患者有糖尿病史，術(shù)前血糖控制不佳，按照醫(yī)囑對(duì)三餐前后和睡前血糖進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)合血糖波動(dòng)的實(shí)際狀況進(jìn)行內(nèi)分泌科會(huì)診[5]。除此之外，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑開(kāi)展降低血糖的治療，從而把血糖調(diào)控在既定的區(qū)間內(nèi)，對(duì)患者創(chuàng)面的愈合發(fā)揮了不可忽視的作用。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 患者病情重多次發(fā)生感染性休克，術(shù)后伴有高熱，乏力，納差，白細(xì)胞明顯增高等全身癥狀，營(yíng)養(yǎng)缺乏，創(chuàng)面愈合緩慢，我科采用由腸外營(yíng)養(yǎng)逐步向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。據(jù)醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），相應(yīng)的熱氮比等于150:1，熱量[104.6～125.52 KJ/(kg.d)]配制3 L袋，由深靜脈輸注，補(bǔ)充患者每日所必需的熱量和各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)?；颊咝g(shù)后給予留置鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。在輸注的過(guò)程中，控制營(yíng)養(yǎng)液的各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)既定的原則進(jìn)行操作，營(yíng)養(yǎng)液溫度調(diào)控在37～39℃內(nèi)?；颊咦畛跻?0 mL/h的速率泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液瑞代，結(jié)合患者耐受程度滴速?gòu)?0 mL/h不斷提升到100 mL/h，由每日500 mL增加至1 000 mL。根據(jù)病情予以輸入人血白蛋白，維持血漿膠體滲透壓，糾正低蛋白血癥。

2.2.3 飲食護(hù)理 患者胃腸功能恢復(fù)后由腸內(nèi)逐漸過(guò)度至患者自主進(jìn)食。在糖尿病知識(shí)方面進(jìn)行宣教，告知患者高血糖所形成的各種負(fù)面影響。飲食以低鹽、低脂、高熱量、高纖維食物為主，要求患者對(duì)總熱量進(jìn)行良好地調(diào)控，對(duì)脂肪攝入量進(jìn)行約束，并一定程度上降低單糖、淀粉的食物，并優(yōu)先食用優(yōu)質(zhì)蛋白，其中比較具有代表性的包括雞蛋魚(yú)、瘦肉等，并采取少食多餐的方式，鼓勵(lì)患者平時(shí)多飲水，從而維持排便通暢[6]，降低肛周疼痛，并使肛周創(chuàng)面具有良好的清潔度，從而提升創(chuàng)面的愈合速率。

2.2.4 排泄護(hù)理 做好尿管護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理bid，觀察尿量及性質(zhì)?；颊吣蚬芰糁?6天，留置后期間歇夾閉尿管，每2～3 h開(kāi)放1次，鍛煉膀胱功能，拔管后小便自解。做好肛周衛(wèi)生指導(dǎo)，保持肛周清潔，肛周創(chuàng)面換藥bid[7]。

2.2.5 疼痛護(hù)理 患者創(chuàng)面涉及會(huì)陰腰腹壁，面積大，疼痛明顯，正確疼痛評(píng)分，合理止痛。前期盡量減少患者大幅度活動(dòng)，會(huì)陰處傷口換藥動(dòng)作輕柔減輕對(duì)創(chuàng)面的刺激，換藥前30 min遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。

2.3 消毒隔離 患者病情較為嚴(yán)重，抵抗力相對(duì)較差，壞死組織散發(fā)出特殊的臭味，給予床邊接觸隔離，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，紫外線消毒，各個(gè)位置每天用0.5%施康消毒劑進(jìn)行多次擦拭。在進(jìn)行換藥的過(guò)程中，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則進(jìn)行處理，先換清潔傷口，再換感染傷口[3]。換藥后敷料及一次性物品生活垃圾進(jìn)行密閉分類處理[6]。提升病室的管理績(jī)效，對(duì)陪護(hù)人數(shù)和進(jìn)出病房的人數(shù)采取限制措施；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2.4 心理護(hù)理 因?yàn)椴∏橹?，病情容易惡化，預(yù)后存在不穩(wěn)定性，及時(shí)與患者家屬溝通，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，治療過(guò)程及轉(zhuǎn)歸，定期將傷口的恢復(fù)情況以照片的形式告知患者及家屬，鼓勵(lì)患者，穩(wěn)定其情緒。

3 小結(jié)

因壞死性筋膜炎為急性、進(jìn)行性、壞死性感染，病情危重復(fù)雜，臨床上相對(duì)少見(jiàn)，因此，護(hù)理人員應(yīng)掌握觀察和護(hù)理的各項(xiàng)要點(diǎn)，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行救治和護(hù)理。做好VSD術(shù)后護(hù)理，抗感染治療，血糖監(jiān)測(cè)控制，全身營(yíng)養(yǎng)的支持等，使患者能夠很好的恢復(fù)。

〔1〕袁曼萍.VSD技術(shù)在治療急性壞死性筋膜炎的應(yīng)用護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014,20(6):318-319.

〔2〕吳昕,馬志強(qiáng),于建春,等.壞死性筋膜炎的診斷和治療[J].中國(guó)普外科基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，10(10):1289-1291.

〔3〕劉艷華,王芝靜,王雪松,等.肛周會(huì)陰部急性壞死性筋膜炎伴糖尿病的護(hù)理[J].河北醫(yī)藥,2012,34(8):1256-1257.

〔4〕王冬梅，李曉蘭，楊清.封閉負(fù)壓式引流技術(shù)用于肛瘺術(shù)后30例臨床觀察及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010,25(4)：17-18.

〔5〕陳英杰.2型糖尿病治療及達(dá)標(biāo)新理念[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2012,24(2)：229.

〔6〕談曉紅,秦秀芳,溫懿清.一例肛周陰囊急性壞死性筋膜炎伴糖尿病患者等護(hù)理[J].護(hù)理進(jìn)修雜志,2013,22(5):96-98.

〔7〕魯永苗.肛周膿腫致急性壞死性筋膜炎合并糖尿病1例護(hù)理體會(huì)[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào),2014,15(11):964-965.