鄭永浩 劉保健 李元貞 胡 翔 辛 亮

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是老年人腰背部疼痛的常見(jiàn)原因，65歲以上老年人約27%患有OVCF〔1〕。其與外傷性椎體骨折有質(zhì)的區(qū)別,OVCF被認(rèn)為是病理性骨折，非手術(shù)治療可能導(dǎo)致持續(xù)的背部慢性疼痛、脊柱失穩(wěn)、功能限制、長(zhǎng)期制動(dòng)、生活質(zhì)量惡化、骨密度下降、肌肉萎縮、情緒障礙、抑郁綜合征和高死亡率〔2〕。同時(shí)老年患者常合并內(nèi)科疾患,手術(shù)耐受能力下降,內(nèi)固定治療手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)植物松動(dòng)、脫出，失去手術(shù)的價(jià)值。而經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是一種新型微創(chuàng)技術(shù)，在緩解疼痛的同時(shí)能明顯矯正椎體后凸畸形及穩(wěn)定椎體〔3,4〕。本文對(duì)OVCF患者概況、PKP發(fā)展現(xiàn)狀、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的選擇、填充材料的選擇、骨水泥的滲漏分析、并發(fā)癥等方面進(jìn)行綜述。

1 OVCF患者的概況

隨著老年人身體功能及生活自理能力下降，OVCF發(fā)生率也會(huì)增加，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用增加可能導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失〔5〕。在世界上，OVCF造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比幾乎每個(gè)國(guó)家的通貨膨脹率都要大得多〔6〕。

2 PKP發(fā)展現(xiàn)狀

PKP也經(jīng)歷著歷史沿革，Galibert等〔7〕首先開(kāi)展經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)，最初的應(yīng)用是C2椎體血管瘤。此方法被證明有效后被逐漸擴(kuò)大應(yīng)用于脊椎轉(zhuǎn)移瘤及溶骨性椎體瘤，然后又應(yīng)用到OVCF患者。Lieberman等〔8〕在PVP的基礎(chǔ)上，率先設(shè)計(jì)了可膨脹性氣囊(IBT)的設(shè)想，即PKP。Garfin等〔9〕應(yīng)用PKP技術(shù)治療OVCF，并取得滿意效果。1998年P(guān)KP得到美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。Watts等〔10〕將PKP運(yùn)用于臨床，離體測(cè)試及臨床初步應(yīng)用的結(jié)果證明PKP在緩解患者疼痛的同時(shí)，還可以矯正椎體后凸畸形，增加病椎穩(wěn)定性，并且手術(shù)完全性高。然而《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)術(shù)后6個(gè)月的患者隨訪中發(fā)現(xiàn)PVP組和假手術(shù)組在疼痛和功能方面無(wú)差異〔11,12〕。不過(guò)，這些研究因?yàn)榧{入標(biāo)準(zhǔn)和其他方法論問(wèn)題已被廣泛批評(píng)〔13〕。

3 PKP的適應(yīng)證、禁忌證及時(shí)機(jī)選擇

有學(xué)者認(rèn)為骨折后10 d之內(nèi)就應(yīng)該進(jìn)行〔14〕，也有學(xué)者認(rèn)為骨折后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行PKP治療亦能產(chǎn)生較滿意療效〔15〕。近10年來(lái)，更多的學(xué)者認(rèn)為一旦明確為OVCF，不需等待保守治療效果，應(yīng)盡早進(jìn)行PKP。PKP治療癥狀性O(shè)VCF已得到廣泛認(rèn)同,有效降低患者痛苦〔16〕。PKP通常應(yīng)用于OVCF無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)合并損傷，病椎至少保持原椎體的1/3高度，胸椎壓縮高度在50%以內(nèi)，腰椎壓縮高度不大于75%；保守治療4 w疼痛仍明顯及長(zhǎng)期臥床可造成諸多并發(fā)癥患者；絕對(duì)禁忌證〔17〕包括感染性椎體病變或存在全身性感染;椎體向后移位>30%或椎體后壁溶骨性病變(神經(jīng)壓迫的風(fēng)險(xiǎn))；脊椎完全塌陷等。相對(duì)禁忌證包括：碘過(guò)敏患者、凝血功能障礙、成骨性轉(zhuǎn)移性腫瘤者等。

4 骨水泥的選擇

4.1磷酸鈣(CPC)骨水泥 CPC是最近30年發(fā)展起來(lái)的一類新型填充材料，主要是兩種不同的CPC鹽在無(wú)水環(huán)境下發(fā)生沉淀反應(yīng)形成的羥磷灰石結(jié)晶〔18〕。具有良好的組織相容性，盡管價(jià)格偏貴，在椎體成形技術(shù)開(kāi)發(fā)骨水泥的選擇時(shí)，被作為替代聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的解決方案，因?yàn)镻MMA在作為填充材料的長(zhǎng)期臨床應(yīng)用中仍存在相當(dāng)大的疑問(wèn)。盡管許多研究〔19,20〕報(bào)道也證實(shí)了CPC骨水泥的優(yōu)勢(shì)，然而，臨床研究〔21,22〕表明CPC因透視下不顯影及結(jié)晶速度快成為很難應(yīng)用的原因，此外，骨吸收的不可預(yù)測(cè)性，生物力學(xué)性能未達(dá)到理想狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致二次損傷修正。

4.2PMMA PMMA從20世紀(jì)40年代開(kāi)始用于骨科領(lǐng)域，盡管新的生物材料的發(fā)展和普及，PMMA仍是最受歡迎的填充物。其優(yōu)點(diǎn)在于良好的生物力學(xué)強(qiáng)度和剛度、易于灌注、相對(duì)便宜的價(jià)格，然而，其組織相容性差的缺點(diǎn)也備受抨擊〔23～25〕。PKP術(shù)后疼痛緩解是通過(guò)骨水泥的機(jī)械支撐和增強(qiáng)穩(wěn)定性實(shí)現(xiàn)的。PMMA作為半固體混合物，其單體聚合反應(yīng)的熱損傷及神經(jīng)毒性作用也有助于緩解疼痛〔26〕。PMMA對(duì)骨質(zhì)疏松性骨組織及骨折修復(fù)影響的爭(zhēng)論從來(lái)沒(méi)有停止過(guò)〔27〕。

5 骨水泥的注入量與分布

利用PKP治療OVCF的目的是為了穩(wěn)定骨折椎體，防止骨折椎體進(jìn)一步塌陷，提供力學(xué)穩(wěn)定和生物學(xué)上誘導(dǎo)骨折愈合的環(huán)境。Molloy等〔28〕研究表明，病椎強(qiáng)化后椎體硬度的增加和骨水泥注入量相關(guān)性較小，骨水泥達(dá)到合適量后，額外增加注入量反而易引起滲漏問(wèn)題。有學(xué)者〔4〕也認(rèn)為低劑量骨水泥是避免骨水泥滲漏的關(guān)鍵。Berlemann等〔29〕利用功能脊柱單元有限元法顯示注入骨水泥會(huì)引起鄰近椎體的載荷強(qiáng)度下降，越多的骨水泥注入量更會(huì)導(dǎo)致椎體骨折的載荷越低。生物力學(xué)平衡主要取決于骨水泥分布狀態(tài),當(dāng)單側(cè)椎弓根穿刺骨水泥注入越過(guò)中線，兩側(cè)剛度相對(duì)增加，在生物力學(xué)上達(dá)到應(yīng)力平衡〔30〕。Steinmann等〔31〕研究發(fā)現(xiàn)，PKP在恢復(fù)椎體高度及生物力學(xué)特性方面單側(cè)與雙側(cè)擴(kuò)張效果無(wú)明顯差異。

6 對(duì)鄰近節(jié)段生物力學(xué)的影響

Lazáry等〔32〕研究表明椎體填充材料如PMMA可以促進(jìn)髓核細(xì)胞變性，并增加新的椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。塌陷椎體高度的增加，增加了周圍軟組織的張力，可使其他脊椎、尤其是相鄰椎體的負(fù)荷增加〔3〕。但Villarraga等〔33〕通過(guò)模擬PKP術(shù)后鄰近椎體的生物力學(xué)改變，發(fā)現(xiàn)椎體強(qiáng)化對(duì)術(shù)后鄰近節(jié)段生物力學(xué)改變不大，認(rèn)為可能是骨的自然衰老過(guò)程引發(fā)的后繼骨折，而和椎體強(qiáng)化干預(yù)無(wú)關(guān)。Ananthakrishnan等〔34〕大量試驗(yàn)研究也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

7 PKP的常見(jiàn)并發(fā)癥

PKP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約1.1%，其中0.75%為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是骨水泥的滲漏問(wèn)題〔35，36〕。小劑量骨水泥滲漏通常不會(huì)引起臨床癥狀，不需要治療或只需對(duì)癥治療〔37,38〕。骨水泥黏度也是減少骨水泥滲漏的重要因素,高黏度水泥可以降低骨水泥泄漏率〔39〕。建議術(shù)中在呈糨糊樣的拉絲狀時(shí)灌注骨水泥，并且推注壓力不可過(guò)大。Movrin等〔40〕認(rèn)為椎體壁的完整性、骨水泥的高黏度、骨水泥注入量及球囊位置的準(zhǔn)確度均是降低骨水泥滲漏的因素。

Anselmetti等〔41〕報(bào)道椎體成形術(shù)后局部疼痛發(fā)生率為4%～23.4%，考慮是因?yàn)楣撬嘧⑷胫伦刁w內(nèi)壓增加，或骨水泥材料引起的局部炎癥反應(yīng)或強(qiáng)化椎體骨組織的局部缺血壞死所致。Patel等〔42〕認(rèn)為術(shù)后疼痛加重可能與PMMA注入椎體內(nèi)發(fā)生聚合反應(yīng),產(chǎn)生熱學(xué)損傷，灼傷鄰近組織和神經(jīng)根或骨水泥滲漏刺激甚至壓迫神經(jīng)脊髓有關(guān)。少數(shù)患者在行PKP后局部疼痛加重，通常是自限性的，使用鎮(zhèn)痛藥或非甾體類抗炎藥物一般可以緩解，如果疼痛加重，需要繼續(xù)住院觀察治療。術(shù)后約25%的患者可能發(fā)生骨水泥肺栓子，但絕大多數(shù)情況下是無(wú)臨床癥狀的〔43〕。Nooh等〔44〕建議術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者，對(duì)有癥狀的患者必須給予完整的心肺檢查。此外,一次性同時(shí)治療多個(gè)椎體引起骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)增高等因素也有關(guān)聯(lián)〔45〕。

8 影響PKP臨床療效的其他因素

Yoo等〔46〕對(duì)244例行椎體成形術(shù)的患者進(jìn)行為期5年的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)骨密度是影響術(shù)后繼發(fā)骨折最重要的因素,骨密度低的患者更傾向發(fā)生術(shù)后再骨折，抗骨質(zhì)疏松的干預(yù)措施可以明顯降低再骨折發(fā)生率。同時(shí)，Berleman等〔29〕研究認(rèn)為手術(shù)強(qiáng)化椎體數(shù)目是引起術(shù)后非手術(shù)椎體再骨折的重要因素，強(qiáng)化椎體數(shù)目越多，對(duì)術(shù)后整個(gè)脊柱負(fù)荷的影響越大。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后女性中約37%會(huì)出現(xiàn)無(wú)癥狀性椎體骨折〔47〕。糖皮質(zhì)激素的使用會(huì)抑制成骨細(xì)胞生成，加速骨凋亡，同時(shí)抑制雌激素水平，降低鈣磷沉積，加速了骨質(zhì)疏松進(jìn)程〔48〕。

綜上，PKP已成為治療OVCF的重要方法之一，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛緩解明顯、安全性高、住院時(shí)間短及提高生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)〔49,50〕。PKP技術(shù)自用以來(lái)，雖然已有初步的臨床報(bào)道，但仍存在許多有待解決的問(wèn)題。在基礎(chǔ)研究方面，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PKP術(shù)后的生物力學(xué)研究多為體外實(shí)驗(yàn)，雖然檢測(cè)結(jié)果與人體相近，但術(shù)后負(fù)重條件下骨水泥與骨組織的生物結(jié)合程度及其生物活性仍無(wú)定論。在臨床研究方面，已有大量關(guān)于PKP效果良好的文獻(xiàn)報(bào)道，但術(shù)后缺乏明確統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，并且長(zhǎng)期隨訪資料不完善。同時(shí)與注射有關(guān)的沖擊的理論風(fēng)險(xiǎn)也待進(jìn)一步研究。因此，探討和規(guī)范術(shù)前分級(jí)及術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是完善PKP臨床科研方法學(xué)的依據(jù)。在填充材料方面，PMMA替代材料的開(kāi)發(fā)和研究已取得可喜的進(jìn)展，如CPC等生物型材料應(yīng)用于臨床，具有良好的可生物降解性和組織相容性，但其生物力學(xué)性能尚不理想。隨著研究的不斷深入，材料工程的日趨成熟，PKP結(jié)合可吸收骨水泥可在OVCF及其他椎體病變的微創(chuàng)治療領(lǐng)域中得到迅速推廣和應(yīng)用。

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