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經(jīng)尿道HoLEP對(duì)患者勃起功能的影響

2018-01-25 05:29張挺周云峰柏金明潘慧星周健瞿平
關(guān)鍵詞:尿道前列腺膀胱

張挺,周云峰,柏金明,潘慧星,周健,瞿平

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 泌尿外科,江蘇 鹽城 224005)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)已成為老年男性的常見(jiàn)疾病,BPH的常見(jiàn)癥狀為以排尿困難為主的下尿路癥狀。鈥激光前列腺剜除術(shù)(Holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP)因其療效好、并發(fā)癥少,逐漸代替經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)[1]。中老年人的勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)發(fā)病率與BPH有相關(guān)性[2]。HoLEP對(duì)患者的勃起功能同樣存在影響。本研究發(fā)現(xiàn)在HoLEP中保留精阜近端的尿道黏膜組織對(duì)于患者術(shù)后性功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月-2017年6月于江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院泌尿外科具有正常性功能的前列腺增生患者50例,年齡54~71歲。隨機(jī)分為HoLEP組和改良HoLEP組,每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡50~75歲的BPH患者;②測(cè)定前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)、最大尿流率、膀胱殘余尿及前列腺B超等確診為BPH;③行尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè),結(jié)果為膀胱出口梗阻,逼尿肌功能正?;蚧菊?;④半年內(nèi)未治療過(guò)ED。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并包括糖尿病,嚴(yán)重心肺功能不全,凝血功能異常等全身性疾?。虎诤喜⑸窠?jīng)源性膀胱等末梢神經(jīng)性疾?。虎塾星傲邢偈中g(shù)史,或有膀胱頸攣縮等疾病;④PSA升高或疑似前列腺癌;⑤沒(méi)有固定性伴侶者。術(shù)前均告知患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)性功能障礙、逆行射精等并發(fā)癥。所有手術(shù)均由本科同一位醫(yī)生完成,術(shù)后兩組患者均進(jìn)行定期隨訪(fǎng)。研究均獲得鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),患者均簽訂了知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 改良HoLEP組 患者麻醉成功,取截石位,常規(guī)消毒鋪巾。沖洗液為0.9%的氯化鈉3 000 ml。經(jīng)尿道直入膀胱鏡及鈥激光光纖,設(shè)置激光為能量2.0 J,頻率40 Hz,功率為80 W。在精阜內(nèi)側(cè)>1 cm處用鈥激光橫行切開(kāi)一標(biāo)志線(xiàn),遂以標(biāo)志線(xiàn)5點(diǎn)及7點(diǎn)方向?yàn)榻缦蜃笥覀?cè)切割至外科包膜并進(jìn)一步推進(jìn),直至剜除整個(gè)前列腺體,將前列腺推向膀胱,保護(hù)精阜至標(biāo)志線(xiàn)間的尿道黏膜及少量腺體不受損傷。仔細(xì)止血,最后用粉碎機(jī)粉碎并吸出膀胱內(nèi)前列腺組織,送病理檢驗(yàn)。術(shù)后留置22F三腔尿管,持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2 HoLEP組 采用傳統(tǒng)三葉法剜除前列腺組織,即不保留精阜附近組織及尿道粘膜,其余同改良HoLEP組。

1.3 手術(shù)儀器

手術(shù)采用VersaPulse100W鈥激光發(fā)生器(美國(guó)Lumenis公司)及配套膀胱鏡(德國(guó)STORZ公司),行前列腺剜除術(shù)時(shí)使用功率80 W。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①?lài)?guó)際勃起功能癥狀評(píng)分表(international index of erectile function 5, IIEF-5):在術(shù)前由專(zhuān)門(mén)的研究人員指導(dǎo)填寫(xiě),并在術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)再次填寫(xiě);②患者入院后行夜間陰莖脹大實(shí)驗(yàn)(nocturnal penile tumescence test, NPT)檢測(cè),連續(xù)3次。并于術(shù)后拔除尿管后和術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)再次檢測(cè);③所有NPT檢測(cè)均采用RigiScan檢測(cè)儀(美國(guó)Timm公司),由專(zhuān)人指導(dǎo),將傳感器包繞患者陰莖根部及冠狀溝處,固定好設(shè)備后患者可進(jìn)入睡眠狀態(tài),于次晨取下傳感器,每位患者檢測(cè)3次;④有效勃起評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):陰莖頭部及根部硬度≥70%,陰莖頭部延長(zhǎng)>2 cm,根部增加>3 cm,持續(xù)≥10 min。每晚有1次有效勃起即被認(rèn)為正常;⑤IIEF-5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):正常(22~25分),輕度ED(12~21分),中度ED(8~11分),重度ED(0~ 7分)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者在手術(shù)前后均填寫(xiě)了IIEF-5,在術(shù)前以及術(shù)后的1周進(jìn)行NPT檢測(cè)。其中的31例在術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)檢測(cè)了NPT。

根據(jù)IIEF-5問(wèn)卷評(píng)分,HoLEP組患者術(shù)前的ED發(fā)生率為68.0%(17/25),改良HoLEP組患者為72.0%(18/25),經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.100,P=0.758)。HoLEP組患者術(shù)后的ED發(fā)生率為68.0%(17/25),改良HoLEP組患者為36.0%(9/25),經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.130,P=0.024),改良HoLEP組低于HoLEP組。

而根據(jù)NPT檢測(cè)結(jié)果,HoLEP組患者術(shù)前的ED發(fā)生率為60.0%(15/25),改良HoLEP組患者為56.0%(14/25),經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.080,P=0.774)。HoLEP組患者術(shù)后的ED發(fā)生率為52.0%(13/25),改良HoLEP組患者為24.0%(6/25),經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.160,P=0.041),改良HoLEP組低于HoLEP組。

3 討論

良性前列腺增生是種因前列腺緩慢增生,最終引起膀胱出口梗阻及相應(yīng)的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms, LUTS)的疾病。BPH是一種慢性進(jìn)展性疾病,部分患者需要外科學(xué)干預(yù),采用手術(shù)方式解除LUTS癥狀以改善生活質(zhì)量[3]。BPH的手術(shù)方式有很多種,其中HoLEP作為一種新興的術(shù)式,目前在國(guó)內(nèi)外泌尿外科界得到廣泛推廣[4]。鈥激光是一種利用其微爆破能力切割軟組織的新型手術(shù)用激光,其光效高,組織損傷小的特點(diǎn)決定了其能完美地適用于前列腺剜除手術(shù)中。HoLEP能夠解除LUTS癥狀,而前者具備出血少、恢復(fù)快的特點(diǎn),更加受外科醫(yī)生的青睞。

與BPH一樣,ED也是中老年男性的常見(jiàn)病,有研究表明,BPH和ED常共同存在[3]。有研究表明,BPH引起的LUTS癥狀能夠影響患者的心理,造成患者緊張情緒,降低患者的性能力從而導(dǎo)致ED。BPH患者的ED發(fā)生率較正常人明顯較高[5]。HoLEP能夠去除LUTS癥狀,相應(yīng)地對(duì)術(shù)后勃起功能的恢復(fù)起到一定作用。

筆者將BPH患者隨機(jī)分為HoLEP組和改良HoLEP組,對(duì)HoLEP組進(jìn)行傳統(tǒng)的前列腺鈥激光剜除術(shù),對(duì)改良HoLEP組進(jìn)行改良的前列腺鈥激光剜除術(shù),即在術(shù)中注意保留精阜近端1cm左右范圍的組織及尿道粘膜。檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后患者的勃起功能。結(jié)果表明,HoLEP組患者手術(shù)前后的ED發(fā)生率變化不大,這說(shuō)明HoLEP本身是安全的,其本身對(duì)于患者的勃起功能影響不大。而改良HoLEP組術(shù)后的ED發(fā)生率顯著下降,這說(shuō)明保留精阜附近的尿道黏膜和組織對(duì)保護(hù)患者的性功能是有作用的。這個(gè)結(jié)果在IIEF-5問(wèn)卷評(píng)分和NPT檢測(cè)結(jié)果中是一致的。需要補(bǔ)充說(shuō)明的是,本文中采用的改良HoLEP保留了精阜近端1 cm尿道黏膜和少量前列腺組織,但由于大部分前列腺組織已經(jīng)被剜除,保留的少量組織不會(huì)引起患者術(shù)后明顯的癥狀,不影響手術(shù)的效果。

本研究表明,改良HoLEP能保留精阜附近的尿道黏膜和組織,改善患者的性功能,這可能是由于改良HoLEP保護(hù)了勃起所需要的相關(guān)神經(jīng)和血管。有學(xué)者報(bào)道,HoLEP能夠去除LUTS癥狀對(duì)勃起相關(guān)神經(jīng)的刺激,對(duì)術(shù)后勃起功能的恢復(fù)起到正面作用[6]。但HoLEP作為一種固體激光,能夠在切割組織的同時(shí)產(chǎn)生一定的熱效應(yīng)[7-8],HoLEP可能會(huì)損傷泌尿生殖道,破壞其物理性,從而影響勃起的神經(jīng)血管束[9-11]。而這兩方面的效應(yīng)可能在本研究中互相抵消,體現(xiàn)在常規(guī)HoLEP組手術(shù)前后ED發(fā)生率沒(méi)有顯著改變。而改良的HoLEP保護(hù)了勃起的相關(guān)神經(jīng)血管束,故而術(shù)后患者的ED發(fā)生率顯著下降。

綜上所述,保留精阜附近的尿道黏膜和組織的改良HoLEP能夠降低患者術(shù)后ED發(fā)生率。該手術(shù)方法能夠最大程度保護(hù)患者的性功能,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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