李巧玲 馬 科 林 瑩 伏柏濃

(寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004)

我國肺癌發(fā)病率高達61.5/10萬，高居癌癥死亡原因之首，且發(fā)病率呈顯著上升趨勢〔1，2〕。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是肺癌的主要類型，占85%左右〔3，4〕，5年生存率不足15%〔5〕。NSCLC治療手段主要是手術(shù)治療、化學(xué)治療和放射治療，但放射治療會產(chǎn)生放射性肺炎、放射性食管炎等不良反應(yīng)；化療藥物在殺死癌細(xì)胞的同時，也會殺滅增殖較快的正常細(xì)胞，產(chǎn)生消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應(yīng)〔6，7〕。隨著對NSCLC發(fā)病機制研究的不斷深入，分子靶向治療成為研究熱點，但由于靶向藥物費用昂貴及部分患者出現(xiàn)耐藥性，故治療受到了限制〔8〕。中醫(yī)藥治療是我國NSCLC治療的重要組成部分，中醫(yī)學(xué)采取辨病與辨證相結(jié)合的方法，突出整體觀念與個體化治療，在治療NSCLC方面取得顯著進展。本文從“痰、瘀”論治NSCLC臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)沒有肺癌病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)歸于“肺積、息賁”等范疇。主要發(fā)病原因包括外感六淫、情志內(nèi)傷、久病正虛、飲食失調(diào)、宿有舊疾等；環(huán)境因素為主要誘因。正氣虧虛、臟腑功能失調(diào)是本病形成的基本病機，痰瘀邪毒是NSCLC發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。本病病位在肺，與脾、腎關(guān)系密切，尤以脾為甚，病性屬本虛標(biāo)實。

1.1正虛是NSCLC形成的基本病機 中醫(yī)認(rèn)為，肺癌的發(fā)生與人體正邪盛衰有關(guān)?！夺t(yī)宗必讀》言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄吨T病源候論·積聚病》云：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也?！睈盒阅[瘤的發(fā)生不外乎正虛與邪實兩大病機，是一種本虛標(biāo)實的疾病。肺為嬌臟，不耐寒熱，易受外邪侵襲，導(dǎo)致本臟虛損。肺臟虛弱，宣降失常，氣滯血瘀，痰濕不化，日久成毒。土為金母，肺金虧虛導(dǎo)致脾土化源不足，氣血生化乏源從而使肺氣更虛；肺為貯痰之器、水之上源，水液內(nèi)停，痰濕不化，日久成毒，是導(dǎo)致肺癌發(fā)生及轉(zhuǎn)移的重要因素。因此，正虛是肺癌形成的基本病機。

1.2痰瘀邪毒是影響NSCLC發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素 《雜病源流犀燭》云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成有形之腫塊。”痰結(jié)、血瘀和毒聚為肺癌的主要病理因素，痰瘀阻肺，肺失宣肅，氣血失和，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，久之則積聚成塊。研究顯示〔9〕，痰凝是NSCLC最常見的中醫(yī)證候。陳萬靈等〔10〕研究表明，NSCLC患者不同中醫(yī)證型血清白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平均以痰證組最高，提示中晚期NSCLC痰證與血清炎癥因子的表達具有相關(guān)性。NSCLC是一類全身屬虛，局部屬實的疾病，初期以邪盛為主，主要為氣滯、血瘀、痰結(jié)、毒聚；中后期因病程日久，加之濕熱痰瘀等耗傷人體氣血陰精，故出現(xiàn)氣血虧虛、陰陽兩虛等癥狀。因此，臨床上主要分為痰熱蘊肺證、痰瘀阻肺證、氣陰兩虛證和肺脾氣虛證。

2 切中病機，選方用藥

2.1痰熱蘊肺證 痰熱蘊肺，熱傷肺絡(luò)，肺失清肅，故臨床癥見：發(fā)熱，咳嗽氣促，咳痰量多，痰黃黏稠，難以咯出，胸悶氣短，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。針對此類病機，治宜清熱化痰，解毒散結(jié)；以清金化痰湯加減化裁。清金化痰湯源自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，由黃芩、山梔子、知母、桑白皮、瓜蔞仁、貝母、麥門冬、橘紅、茯苓、桔梗、甘草組成；具有清肺化痰之功效。根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，通過辨證論治，在原方基礎(chǔ)上進行加減，藥用：黃芩、桑白皮、梔子、浙貝母、知母、瓜蔞仁、橘紅、魚腥草、法半夏、薏苡仁、茯苓、半枝蓮、白花蛇舌草、烏賊骨、甘草。方中黃芩、桑白皮、梔子清肺瀉火；浙貝母、瓜蔞仁清熱滌痰，寬胸散結(jié)；橘紅理氣化痰，使氣順則痰降；知母養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳；魚腥草、半枝蓮、白花蛇舌草清熱化痰，解毒散結(jié)；法半夏、薏苡仁理氣除濕，化痰止咳；茯苓健脾利濕，濕去則痰自消；烏賊骨除濕，意在與浙貝母組成烏貝散，以保護胃黏膜、顧護胃氣；甘草補土而和中。痰熱盛者加天竺黃、竹茹、竹瀝以清熱化痰；便秘者加葶藶子、大黃、芒硝、枳實、厚樸以瀉肺通腑；口干口渴者加沙參、川貝母、天花粉以清熱化痰、養(yǎng)陰生津。

2.2痰瘀阻肺證 《丹溪心法》云：“凡人身上中下有塊者，多屬痰”；王清任·《醫(yī)林改錯》曰：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也，血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”。指出痰濁和瘀血是腫瘤形成的重要因素。惡性腫瘤患者體質(zhì)虛弱，體內(nèi)易形成瘀血，瘀血停滯日久而成積塊。臨床上此類患者一般癥見：胸悶、氣喘、痰鳴、咯吐痰涎、面色黧黑、口唇爪甲紫暗、舌質(zhì)暗或見瘀斑瘀點，脈弦滑。臨證治宜化痰逐瘀、解毒散結(jié)；以二陳湯合血府逐瘀湯加減化裁。二陳湯為化痰名方，源于宋代《太平惠民和劑局方》，由法半夏、陳皮、茯苓、甘草組成，具有燥濕化痰、理氣和中之功效。研究表明〔11，12〕，二陳湯通過有效抑制肺癌A549細(xì)胞中細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1高表達，起到抗腫瘤作用。血府逐瘀湯源自《醫(yī)林改錯》，由桃仁、紅花、生地、當(dāng)歸、赤芍、川芎、懷牛膝、枳殼、柴胡、桔梗、甘草組成，具有活血祛瘀、行氣止痛之功效。藥理學(xué)研究證明〔13〕，活血化瘀類中藥可改善血液高凝狀態(tài)，解除抗癌藥物進入癌組織的屏障，從而增加癌細(xì)胞對化療藥物的敏感性；血府逐瘀湯具有抗癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、抗肺纖維化和增強免疫作用。

2.3氣陰兩虛證 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣陰兩虛是肺癌發(fā)病的基礎(chǔ)之一，《素問·評熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。肺癌是因虛得病，虛以陰虛、氣陰兩虛多見，放、化療是一個祛邪傷正的過程，放療乃熱毒之邪易耗傷人體氣血津液，化療藥物損傷脾胃，脾失健運，胃失和降，病久則脾氣虛，胃陰不足。臨床癥見：咳嗽，咳痰，咳聲低弱或痰中帶血，神疲乏力，自汗惡風(fēng)或盜汗，口干，大便干結(jié)。舌質(zhì)淡紅，苔薄或少苔，脈細(xì)弱。臨證治宜益氣養(yǎng)陰，佐以解毒；以生脈散合百合固金湯加減化裁。藥用：生黃芪、黨參、麥冬、五味子、百合、玄參、白術(shù)、淮山藥、茯苓、薏苡仁、生地、白花蛇舌草、半夏、大棗、炙甘草。方中生黃芪、黨參、白術(shù)、淮山藥、茯苓、薏苡仁健脾益氣、燥濕助運；生地、麥冬、百合益胃生津；五味子斂補肺津；玄參養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)；半夏和胃降膩；白花蛇舌草解毒散結(jié)；大棗、炙甘草調(diào)和諸藥。中藥藥理學(xué)研究表明〔14～16〕，黃芪、黨參能促進造血，升高白細(xì)胞計數(shù)，同時能改善機體免疫功能；沙參、麥冬能提高患者化療后免疫力；薏苡仁提取物中三酰甘油具有較強的抗肺癌活性。

2.4肺脾氣虛證 NSCLC病位在肺，化療易損傷脾胃，傷及正氣，肺脾氣虛，不能化津，津聚成痰，痰阻結(jié)塊于肺，肺氣不能宣降，故出現(xiàn)咳嗽，氣短，胸悶；脾虛不能運化水濕，濕濁中阻，則神疲乏力，腹脹納呆，浮腫便溏。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白或白膩，脈沉細(xì)。治宜健脾化痰，補益肺氣；以補肺湯進行加減。補肺湯出自《永類鈐方》，由人參、黃芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮6味藥物組成，具有補肺益氣，止咳平喘之功效。臨證用太子參替換溫燥的人參。研究表明〔17〕，太子參對淋巴細(xì)胞增殖有明顯刺激作用。減去酸甘滋膩之熟地；加入白術(shù)益氣健脾；茯苓、薏苡仁、山藥、炒白扁豆健脾化濕；桔梗宣肺利氣，桔梗為舟楫之品，具有載藥上行之功效，為手太陰肺經(jīng)之引經(jīng)藥，在此意為使諸藥達于上焦，即培土生金之意；甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，通過培土生金來治療肺癌化療后肺脾氣虛證，全方共奏益氣補虛，扶正固本之功。

3 病案舉隅

馬某某，男，65歲，農(nóng)民，2014年5月25日初診。主訴：陣發(fā)性刺激性嗆咳伴痰中帶血3月余。2014年2月15日患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳嗽呈陣發(fā)性刺激性嗆咳，咯痰黏稠，量多，不易咯出，痰中帶血絲，伴胸悶、氣短、乏力。曾在寧夏銀川市某醫(yī)院行X線胸片及CT示：左肺下葉占位病變，腫塊1.5 cm×2.0 cm，并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。3月13日在銀川市某醫(yī)院行痰涂片檢查，報告示：發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞，分化程度較好；支氣管鏡病檢提示左肺腺癌?；颊呔芙^手術(shù)及放、化療，為求中醫(yī)治療，遂就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院門診。癥見：刺激性咳嗽，痰鳴、咯吐痰涎、痰中帶血，聲音嘶啞，伴見胸悶、胸痛、乏力，咽干，手足心熱，左側(cè)呼吸音減弱，面色黧黑、口唇爪甲紫暗，納差，眠差。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉滑，雙側(cè)尺脈重按無力，體重較發(fā)病前減輕7 kg?；颊呒韧w質(zhì)一般，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，吸煙近40年，每天近20支。辨證屬氣陰兩虛，痰瘀阻肺證；治宜益氣養(yǎng)陰，化痰逐瘀，解毒散結(jié)。處方如下：生黃芪40 g，太子參15 g，北沙參10 g，麥冬10 g，浙貝母20 g，陳皮15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，桃仁15 g，熟地黃20 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，懷牛膝15 g，枳殼10 g，桔梗10 g，蒲黃10 g，仙鶴草10 g，石上柏10 g，龍葵15 g，白花蛇舌草10 g，魚腥草15 g，半枝蓮15 g。10劑，水煎服，分兩次于餐后溫服。囑患者戒煙酒、規(guī)律作息、合理飲食、調(diào)暢情志，配合遣方用藥，從而調(diào)動機體免疫力，有利于早日去除病灶。

2014年6月5日二診，患者精神較前好轉(zhuǎn)，自訴胸悶，胸痛，乏力，咽干，手足心發(fā)熱略減輕，仍有咳嗽，咯痰，痰量較多且?guī)аz，汗多，眠差，納差。舌質(zhì)暗淡，苔白厚膩，脈沉滑。通過辨證在前方的基礎(chǔ)上去麥冬、桃仁，加防風(fēng)12 g，焦三仙30 g，酸棗仁10 g，遠(yuǎn)志10 g，藕節(jié)10 g，茜草10 g，甘草10 g，將北沙參的量增至20 g，余方未變。此方連服15劑，服法同前。

2014年6月25日三診，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，自訴咳嗽明顯減輕，偶爾咳痰，痰中未見血絲，胸悶，胸痛，乏力，咽干，手足心發(fā)熱等癥狀均明顯緩解，仍多汗，眠差，易驚醒，納食轉(zhuǎn)佳，大便干。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉細(xì)。胸片示肺部病灶穩(wěn)定，腹部B超示：肝、膽、脾、胰、雙腎未見異常，頸部、鎖骨上、腋下、腹股溝淋巴結(jié)未見明顯腫大。處方如下：生黃芪40 g，太子參15 g，白術(shù)15 g，山藥12 g，山茱萸12 g，茯苓10 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，薏苡仁15 g，益智仁12 g，白花蛇舌草15 g，土茯苓10 g，焦三仙15 g，肉蓯蓉10 g，枳實10 g，酸棗仁10 g，遠(yuǎn)志10 g，石上柏10 g，魚腥草15 g，半枝蓮15 g，八月札10 g。囑患者忌食辛辣、生冷刺激性食物，調(diào)整心態(tài)，積極與醫(yī)生溝通并配合治療，定期復(fù)查。至今已存活3年余，病情穩(wěn)定。

按語：本案患者老年男性，吸煙近40年，每日近20支。研究表明〔18〕，吸煙是肺癌發(fā)生的重要危險因素，其危險程度與每日吸煙量、吸煙持續(xù)時間呈正比。該患者已明確診斷為NSCLC，根據(jù)其癥狀和舌脈辨為氣陰兩虛，痰瘀阻肺證，治宜益氣養(yǎng)陰，化痰逐瘀，解毒散結(jié)。方中生黃芪益氣散結(jié)，《名醫(yī)別錄》謂之“補丈夫虛損，五勞羸瘦”；太子參益氣健脾，生津潤肺；茯苓利水滲濕，健脾，寧心；北沙參、麥冬、浙貝母滋陰潤肺；桃仁、川芎活血化瘀，行氣止痛；當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血活血；桔梗、枳殼、牛膝調(diào)理氣機；石上柏、龍葵、白花蛇舌草、魚腥草、半枝蓮清熱解毒散結(jié)以祛邪。癌癥患者病情復(fù)雜多變，臨證注重辨證施治，分段治療，疾病早期，正氣尚足，邪氣尚淺，治療時以攻邪為主；中期邪氣漸盛，正氣漸虛，治療時應(yīng)攻補兼施；晚期邪氣盛，正氣虛，治療應(yīng)以補虛為主；用藥講究溫和，擅用平藥，力爭扶正祛邪，邪去而不傷正；同時慎藥之性，顧護胃氣，常加陳皮、麥芽、雞內(nèi)金等健脾消食之品，確保后天之本，培土生金。同時尤其注重患者的心理疏導(dǎo)，對于提高患者生存質(zhì)量、延長生存期具有重要意義。

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