胥輝豪， 金藝鵬， 張 迪， 林珈好， 林德貴

(1.西南大學(xué)動(dòng)物科學(xué)學(xué)院， 重慶 榮昌 402460 ； 2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院， 北京 海淀 100193；3.重慶市友好動(dòng)物醫(yī)院，重慶 江北 400020)

白內(nèi)障是小動(dòng)物臨床中常見的眼科疾病，尤其在犬科動(dòng)物中發(fā)病率更為頻繁。根據(jù)發(fā)病原因可大致分為先天性、遺傳性、老年性和繼發(fā)性白內(nèi)障等，隨著眼科學(xué)的飛速發(fā)展，對(duì)于白內(nèi)障的診斷以及護(hù)理有了全面而準(zhǔn)確的提升，然而，對(duì)于各種原因?qū)е碌陌變?nèi)障目前仍然只能通過外科手術(shù)的方法進(jìn)行治療。相比之下，貓白內(nèi)障的發(fā)病率則相對(duì)較低，國內(nèi)罕見診治相關(guān)報(bào)道，筆者在臨床上對(duì)一例本地貓白內(nèi)障病例進(jìn)行了診治，報(bào)告如下。

1 發(fā)病情況

2017年3月，重慶市其畜主將自家飼養(yǎng)的本地貓帶來就診，主述：該貓3月齡，完成免疫程序，長期飼喂鮮魚，初期發(fā)現(xiàn)右眼出現(xiàn)白色霧狀異常，1個(gè)月后白色區(qū)域變大，視力下降。自行使用妥布霉素地塞米松、阿托品等藥物進(jìn)行局部治療，沒有明顯改善，隨即前往我院就診。

2 臨床檢查

對(duì)該貓進(jìn)行了全面的臨床檢查，雌性，體重2.1 kg，精神尚可，輕度消瘦，警覺性強(qiáng)，體溫：39 ℃，呼吸：30次/min，脈搏：130次/min，血壓：120 mmHg(收縮壓)，血液/生化指標(biāo)基本正常，X線檢查心臟及胸腔內(nèi)正常；飲食正常，大小便正常。

3 眼科檢查

迷宮測(cè)試：該貓雙眼無遮擋時(shí)能夠辨認(rèn)方向和周圍物體，但遮擋左眼后出現(xiàn)行走謹(jǐn)慎，碰撞四周阻礙物等表現(xiàn)；棉球追蹤測(cè)試：OD陰性；PLR(瞳孔光反射)：OD直接和間接(陽性)，OS直接和間接(陽性)；眼瞼反射：OU陽性；恫嚇反射：OS陽性，OD陰性；角膜反射：OU正常；眼瞼形態(tài)：OU正常；眼裂：OU正常；第三眼瞼：OD輕度充血；無明顯可見異常分泌物；STT(淚液檢查)：OS：19 mm/min，OD：18 mm/min；IOP(眼內(nèi)壓)：OS：13 mmHg，OD：9 mmHg；淚膜破裂時(shí)間(BUT)：OS：19S，OD：20S；熒光素染色：OU：陰性；玫瑰紅染色：OU：陰性；OD結(jié)膜輕度充血、水腫；OD鞏膜輕度充血；房角鏡檢查：雙眼房角未見異常；局部美多麗滴眼：1次/5 min，持續(xù)滴眼數(shù)次至瞳孔充分?jǐn)U張。彌散光檢查：雙眼角膜輪廓正常清晰，OD晶狀體皮質(zhì)渾濁，未見核性輪廓，未見晶體移位跡象；裂隙燈檢查：OU角膜整體透明，厚度正常且均一，無水腫現(xiàn)象，OU角膜未見新生血管；前房深度正常，無明顯閃輝現(xiàn)象；虹膜：OU無腫脹、粘連跡象；晶體：OD晶體前囊膜平滑，形態(tài)正常，整體晶體皮質(zhì)出現(xiàn)中度不透光，毯部反射微弱，；ERG(視網(wǎng)膜電位)：OU視網(wǎng)膜功能均正常。眼B超：OU眼球內(nèi)部形態(tài)正常，大小正常且均一，晶體位置正常，無囊膜破裂情況，玻璃體回聲均一，視網(wǎng)膜形態(tài)正常，無剝離現(xiàn)象。見中插彩版圖1。

最終診斷為該貓患有右眼皮質(zhì)性白內(nèi)障，結(jié)合各方面情況，與畜主充分交流后，決定對(duì)該貓右眼進(jìn)行白內(nèi)障冷超聲乳化摘除術(shù)。

4 治療

4.1 術(shù)前藥物治療 由于該貓右眼均具有輕微的結(jié)膜炎和前葡萄膜炎，同時(shí)為了將LIU(晶體介導(dǎo)葡萄膜炎)的可能性降到最低，故在術(shù)前48 h右眼局部給予藥物進(jìn)行炎癥控制：雙氯芬酸鈉(3次/d)，術(shù)前每小時(shí)1次，給予3次；輝瑞眼膏(2次/d)；左氧氟沙星滴眼液(3次/d)；隨后術(shù)前眼科檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)膜充血情況基本消失，前房情況穩(wěn)定。

4.2 手術(shù)治療 術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，打開靜脈通路；局部給予托吡卡胺，1次/5 min，直至瞳孔充分?jǐn)U張；誘導(dǎo)麻醉前20 min皮下注射阿托品，0.04 mg/kg；6 mg/kg丙泊酚靜脈緩慢推注誘導(dǎo)麻醉，氣管插管后異氟烷維持麻醉；動(dòng)物仰臥保定，術(shù)眼朝上，真空頭枕塑形到最佳手術(shù)體位；放置血壓、心電監(jiān)測(cè)裝置；設(shè)置好超聲乳化儀參數(shù)，配置平衡鹽液，調(diào)制手術(shù)顯微鏡位置和放大倍數(shù)(7倍)；術(shù)眼外周廣泛剃毛，生理鹽水反復(fù)沖洗，使用1∶10的聚維酮碘溶液對(duì)外周皮膚進(jìn)行消毒；放置多層手術(shù)創(chuàng)巾，完全覆蓋動(dòng)物術(shù)部、軀體和外周手術(shù)臺(tái)區(qū)域；行外眥切開術(shù)，局部腎上腺素壓迫止血；覆蓋眼科手術(shù)貼膜，放置威廉姆斯可調(diào)節(jié)開瞼器，盡可能開張上、下眼瞼；根據(jù)情況使用6/0圓針縫線牽引6點(diǎn)鐘方向，保持眼球水平、正面朝上；1∶50聚維酮碘溶液沖洗結(jié)膜囊，隨后使用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈；使用側(cè)切口穿刺刀在1～2點(diǎn)鐘角鞏膜緣處穿刺進(jìn)入前房，小心補(bǔ)充黏彈劑維持前房深度，隨后使用主切口刀(3 mm)位于10～11點(diǎn)鐘角鞏膜緣處制作一平行于眼球的角膜板層切口，分離進(jìn)入角膜1.5 mm處時(shí)水平進(jìn)入前房，再次補(bǔ)充黏彈劑；顯微有齒鑷夾住11點(diǎn)鐘位置維持眼球平面，撕囊鑷從主切口進(jìn)入，中心-連續(xù)-環(huán)形(3C)撕囊，移除撕下的前囊膜后使用晶體調(diào)位勾和超乳探頭分別從側(cè)切口和主切口進(jìn)入眼前節(jié)晶體囊膜內(nèi)進(jìn)行晶體抽吸；隨后使用I/A手柄進(jìn)入囊膜內(nèi)依次吸出赤道部殘余皮質(zhì)；由于該貓畜主經(jīng)過考慮拒絕植入人工晶體，加上貓人工晶體相對(duì)于犬而言較為少見，故該動(dòng)物未植入人工晶體；隨后前房?jī)?nèi)注入少許無菌空氣后使用灌注針在主切口位置角膜處分點(diǎn)注入微量平衡鹽液封閉切口，使用9/0可吸收縫線將外眥切開部位結(jié)膜進(jìn)行連續(xù)縫合，6/0不可吸收縫線準(zhǔn)確對(duì)合外眥邊緣后進(jìn)行皮膚“8”縫合，結(jié)膜囊反復(fù)沖洗后術(shù)部給予輝瑞眼膏。見中插彩版圖2。

4.3 術(shù)后治療 待動(dòng)物完全蘇醒后佩戴眼科脖圈防止自殘，術(shù)后每日局部給予輝瑞眼膏2次；雙氯芬酸鈉術(shù)后1～2 h開始使用，間隔30 min；局部給予鹽酸頭孢甲肟滴眼液，1次/2 h，左氧氟沙星滴眼液4次/日；術(shù)后1～3 d內(nèi)密切關(guān)注眼壓情況，每3 h檢測(cè)1次眼壓，該貓術(shù)后眼壓穩(wěn)定，平均值位于11±1.25 mmHg；術(shù)后24 h裂隙燈檢查：角膜透明無水腫，前房清澈無積血或纖維蛋白，瞳孔大小規(guī)則無粘連情況，結(jié)膜/鞏膜無充血癥狀；術(shù)后恫嚇反射以及迷宮測(cè)試結(jié)果表明，動(dòng)物具有感光和辨別物體的能力；術(shù)后1周拆除外眥縫線；術(shù)后半年回訪該動(dòng)物術(shù)眼正常，較術(shù)前具有更好的生活能力。見中插彩版圖3、4。

5 小結(jié)與討論

白內(nèi)障是小動(dòng)物臨床上常見的眼科疾病，其發(fā)病機(jī)制通常與基因、外界刺激、相關(guān)疾病以及年齡有關(guān)，通?？煞譃橄忍煨园變?nèi)障、遺傳性白內(nèi)障、老年性白內(nèi)障、繼發(fā)性白內(nèi)障(外傷、中毒[1]、電擊[2]、輻射[3]、代謝疾病[4]、營養(yǎng)不良[5]、眼內(nèi)疾病等)，不同病因?qū)е碌陌變?nèi)障可引起晶體纖維不同程度地變性，從而最終導(dǎo)致各種類型的白內(nèi)障的發(fā)生。相比之下，貓白內(nèi)障臨床發(fā)病率則要低很多，而遺傳性白內(nèi)障則更為罕見。大多數(shù)臨床上病例均為繼發(fā)性，通常根據(jù)與創(chuàng)傷、前葡萄膜炎、青光眼或者晶體脫位等癥狀的相關(guān)性進(jìn)行分類。而貓營養(yǎng)性白內(nèi)障的臨床病例更為少見，有少數(shù)報(bào)道幼齡貓飼喂人工牛奶可出現(xiàn)晶體皮質(zhì)渾濁[6]。該貓從長期只以新鮮魚為主要日糧，隨后逐漸發(fā)展為單眼皮質(zhì)性白內(nèi)障，及時(shí)調(diào)整飲食習(xí)慣后，對(duì)側(cè)眼未見晶體異常。故推測(cè)該貓右眼白內(nèi)障與飲食習(xí)慣密切相關(guān)。手術(shù)方面，貓的角膜相對(duì)較大，故在進(jìn)行相關(guān)檢查以及手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮該情況，例如角膜切口的進(jìn)入深度以及位點(diǎn)；該貓屬于皮質(zhì)性白內(nèi)障，前囊膜韌度較大多數(shù)犬更小，故相對(duì)容易順利完成連續(xù)手撕囊操作，但應(yīng)注意打開囊膜后皮質(zhì)成分會(huì)立即涌出切口，此時(shí)可先利用I/A手柄吸出外溢的皮質(zhì)成分，并重新注入粘彈劑，該操作既保證了術(shù)野的清晰度，同時(shí)也利于在飽滿的晶體囊膜上順利地進(jìn)行撕囊后續(xù)操作；剩余皮質(zhì)幾乎僅用I/A手柄就可將其全部清除，切記使用高能量進(jìn)行超聲破碎。同時(shí)與犬有較大區(qū)別之處在于，由于貓晶體體積相對(duì)較大，故應(yīng)當(dāng)明確其晶體囊膜的深度，避免產(chǎn)生誤以為后囊破裂的假象，充分徹底地將靠近后囊膜處的晶體纖維清除干凈；冷超聲乳化術(shù)是目前最為安全的手術(shù)設(shè)備，通過每個(gè)微爆破能量之間的精確短暫冷卻周期，最大限度地降低眼內(nèi)能量的輸入，能夠在狹小的操作空間中將眼內(nèi)以及角膜內(nèi)皮的損傷降到最低，配合小切口手術(shù)通路，可達(dá)到手術(shù)切口不縫合的理想狀態(tài)。

隨著寵物貓飼養(yǎng)量的逐漸增多，貓眼科疾病在臨床上屢見不鮮，而貓白內(nèi)障也時(shí)常可見，除了先天性(例如后極性)白內(nèi)障以外，貓皮質(zhì)性白內(nèi)障也偶見臨床，而貓營養(yǎng)性白內(nèi)障確屬少見。本文對(duì)于1例貓營養(yǎng)性白內(nèi)障的相關(guān)操作進(jìn)行報(bào)道，旨在為小動(dòng)物眼科臨床相關(guān)診治方面提供指導(dǎo)基礎(chǔ)。