趙 勇 魏 國(guó) 何 永 華 欣 蔡 琳 何盛華

(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心 1.普通外科；2.感染科，四川 成都 610061)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是一種由人類免疫缺陷病毒( human immunodeficiency virus， HIV ) 感染所導(dǎo)致的免疫功能缺陷，目前尚無(wú)根治性治療方法。從1982首次發(fā)現(xiàn)HIV感染者至今，其流行趨勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)重,正逐步向普通人群擴(kuò)散。并且隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART)在HIV/AIDS患者中廣泛使用, 生存的HIV感染患者越來(lái)越多[1]。這類患者的治療已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的重點(diǎn)，尤其是HIV感染患者并發(fā)相關(guān)外科疾病，其手術(shù)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥也成為外科工作者關(guān)注重點(diǎn)，故對(duì)HIV/AIDS患者在實(shí)施外科手術(shù)前的安全性評(píng)估、手術(shù)適應(yīng)證的選擇及術(shù)后感染及免疫恢復(fù)較普通患者的差異性研究日益受到重視。本文選取合并普外科疾病且實(shí)施外科手術(shù)治療的HIV+患者500例和HIV-患者350例對(duì)其臨床資料進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我中心2013 年 1 月～2015 年12 月，收治的普外科且行手術(shù)治療的850例患者，其中較大手術(shù)(三、四級(jí)手術(shù))的肝內(nèi)外膽管結(jié)石病98例，膽囊結(jié)石158例，胃結(jié)直腸病80例，甲狀腺乳腺病66例；較小手術(shù)(一、二級(jí)手術(shù))的痔瘡76例，肛周膿腫92例，頸部膿腫108例，淺表淋巴結(jié)活檢等172例。HIV陽(yáng)性500例(HIV+組)，男365例，女135例，年齡(41.5±13.2)歲；HIV陰性350例(HIV-組)，男242例，女108例，年齡(39.6±11.7)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。500例HIV陽(yáng)性組患者依據(jù)術(shù)前1天外周靜脈血 檢查又分三個(gè)亞組，CD4計(jì)數(shù)(D0) 而分層,單位cell/μL，CD4計(jì)數(shù)<200為HIV+Ⅲ組；CD4計(jì)數(shù)200～500為HIV+Ⅱ組；CD4計(jì)數(shù)>500，為HIV+Ⅰ組；無(wú)HIV感染為HIV-組。

1.2 方法

1.2.1 治療 全部患者入院后除常規(guī)檢查血常規(guī)、生化、凝血功能、胸片及心電圖等相關(guān)術(shù)前檢查指標(biāo)外，還需進(jìn)行CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢測(cè)。對(duì)于特殊病例，根據(jù)具體情況選擇超聲、 CT或 MRI等檢查。手術(shù)前行適應(yīng)癥及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)不同病變?cè)O(shè)計(jì)不同的手術(shù)方法?？诜共《舅幬镏钡叫g(shù)前晚上，術(shù)后第一天繼續(xù)口服抗病毒藥物。手術(shù)前后處理參照《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》[2]。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) HIV抗體 ELISA法初篩實(shí)驗(yàn)陰性為HIV-組, HIV抗體 ELISA法初篩實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性且蛋白印跡法(Western Blot)確診陽(yáng)性為HIV+組,所有研究對(duì)象除診療指南要求項(xiàng)目外, 于術(shù)前1 d(D0)、術(shù)后1周 (D7) 、術(shù)后1月 (D30)分別抽取外周靜脈血, 檢測(cè)血T淋巴細(xì)胞亞群CD4計(jì)數(shù)(cell/μL)，分別計(jì)算D7、D30兩次CD4計(jì)數(shù)相對(duì)于D0的百分比D7/D0、D30/D0. T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)采用Beckman Coulter Epics XL流式細(xì)胞儀。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察各組術(shù)后切口感染、肺部感染、術(shù)后新發(fā)機(jī)會(huì)性感染等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用Repeated Measures單因素(組內(nèi)前后比較)或兩因素(組間、組內(nèi)同時(shí)比較)多水平方差分析，按α=0.05水準(zhǔn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床感染率比較 850例患者麻醉及手術(shù)順利，兩組患者未發(fā)生麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥, 無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。HIV+與HIV-兩組患者在術(shù)后感染發(fā)生率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.097,P<0.05)(見表1)。其中兩組在一、二級(jí)手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.728，P>0.05)(見表2)。但三、四級(jí)手術(shù)后感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.898，P<0.05)(見表3)。HIV+患者中CD4>200與CD4<200術(shù)后感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=18.793，P<0.05)，見表4。

表1HIV+與HIV-患者術(shù)后感染率比較

Table1ComparisonofpostoperativeinfectionratesbetweenHIV+andHIV-patients

分組n感染未感陽(yáng)性率(×10-2)HIV+組500314696．2000①HIV-組350113393．1429合計(jì)850428084．9412

注：與HIV-比較，①P<0.05

表2448例一二級(jí)手術(shù)患者術(shù)后感染發(fā)生率比較

Table2ComparisonoftheincidenceofpostoperativeinfectionbetweenHIV+andHIV-followingsimplesurgery

分組n陽(yáng)性數(shù)陰性數(shù)陽(yáng)性率(×10?2)HIV+組278827028777①HIV-組170216811765合計(jì)4481043822321

注：與HIV-比較，①P>0.05

表3402例三四級(jí)手術(shù)患者術(shù)后感染發(fā)生率比較

Table3ComparisonoftheincidenceofpostoperativeinfectionbetweenHIV+andHIV-afterdifficultsurgery

分組n陽(yáng)性數(shù)陰性數(shù)陽(yáng)性率(×10?2)HIV+組22223199103604①HIV-組180917150000合計(jì)4023237079602

注：與HIV-比較，①P<0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后免疫細(xì)胞指標(biāo)和CD4計(jì)數(shù)及其相對(duì)百分比的比較 各組手術(shù)前后三次檢測(cè)CD4計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， D0/D0與 D7/D0及D0/D0與 D30/D0CD4計(jì)數(shù)相對(duì)百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), D7/D0與D30/D0的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。不同分組之間的差異效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=412.391,P<0.05)， 時(shí)間與分組兩個(gè)因素之間有交互效應(yīng)(F=14.097,P<0.05)，各組CD4計(jì)數(shù)變化趨勢(shì)以及時(shí)間與分組兩因素交互作用，見圖1、圖2。

表4500例HIV+患者中CD4>200與CD4<200術(shù)后感染發(fā)生率比較

Table4ComparisonoftheincidenceofpostoperativeinfectionofCD4+200andCD4<200inHIV+patients

變量n陽(yáng)性數(shù)陰性數(shù)陽(yáng)性率(×10?2)CD4>200325931627692①CD4<20017522153125714合計(jì)5003146962000

注：與CD4<200比較，①P<0.05

表5 兩組及亞組患者手術(shù)前后CD4計(jì)數(shù)及其相對(duì)百分比比較Table 5 Comparison of CD4 count and relative percentage before and after operation in each group

圖1 兩組及亞組手術(shù)前CD4計(jì)數(shù) Figure 1 CD4 count before surgery in each group

3 討論

HIV感染可以對(duì)機(jī)體造成多方面的影響，其中相當(dāng)多的變化是與外科感染等并發(fā)癥密切相關(guān)。HIV病毒感染所導(dǎo)致的機(jī)體免疫功能低下，使患者機(jī)會(huì)性感染增加，AIDS患者的主要致死性原因之一，而感染也是外科手術(shù)的主要并發(fā)癥[3-5]。

3.1 HIV/AIDS 患者合并外科疾病，術(shù)前除常規(guī)術(shù)前檢查外，還應(yīng)注意患者免疫力情況，術(shù)前免疫狀態(tài)的評(píng)估，目前主要指標(biāo)是血液淋巴細(xì)胞亞群，主要包括：CD4計(jì)數(shù)、CD8計(jì)數(shù)、CD4/ CD8比值。目前國(guó)內(nèi)外主要檢測(cè)CD4計(jì)數(shù)作為評(píng)價(jià)患者免疫力指標(biāo)，相關(guān)報(bào)道HIV感染患者其免疫力變化明確、直接的指標(biāo)就是CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化[6-7]。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為HIV患者合并外科疾病行手術(shù)治療，除疾病本身手術(shù)適應(yīng)證外，最主要的依據(jù)也正是CD4細(xì)胞的計(jì)數(shù)[8]。對(duì)于自身免疫缺陷的患者CD4計(jì)數(shù)達(dá)到正常值，可以和普通患者一樣具有相同的手術(shù)范圍適應(yīng)證。有報(bào)道研究HIV感染患者，在正規(guī)HAART治療后，CD4計(jì)數(shù)正常情況下行心臟移植手術(shù)，成功恢復(fù)出院[9]。我們研究認(rèn)為，HIV+患者較HIV-患者在行相同或類似手術(shù)后出現(xiàn)的感染幾率明顯增加(x2=4.097，P<0.05)(表1)，可能是HIV患者自身免疫力原本較普通患者免疫力低下，加之手術(shù)本身對(duì)患者免疫力的打擊，導(dǎo)致其免疫力遭受進(jìn)一步打擊。有學(xué)者認(rèn)為，HIV患者在行外科手術(shù)后其細(xì)胞免疫力可以短暫、受到抑制[10,11]，患者免疫力較術(shù)前明顯降低，機(jī)會(huì)性感染可能性增加[12-15]。

圖2 兩組及亞組手術(shù)后CD4計(jì)數(shù)相對(duì)比Figure 2 The CD4 count was compared before and after each operation

3.2 有研究表明 創(chuàng)傷和應(yīng)激可以對(duì)機(jī)體的免疫功能產(chǎn)生影響, 輕度的創(chuàng)傷及應(yīng)激可以激發(fā)或增強(qiáng)機(jī)體的免疫力, 但是嚴(yán)重的創(chuàng)傷或較大的應(yīng)激可以導(dǎo)致機(jī)體的免疫力受到抑制，創(chuàng)傷和應(yīng)激對(duì)機(jī)體免疫力的影響，與機(jī)體受到的創(chuàng)傷和應(yīng)激的大小及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)[16]。我們研究證實(shí)在行HIV+與HIV-患者在行較小手術(shù)(一二級(jí)手術(shù))、較小創(chuàng)傷手術(shù)，術(shù)后感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.728，P>0.05)(表2)，這可能是由于此類手術(shù)的創(chuàng)傷及應(yīng)激相對(duì)較小，手術(shù)時(shí)間較短，激發(fā)了此類患者的免疫力，或者較小的創(chuàng)傷對(duì)患者的免疫力抑制不明顯。但HIV+與HIV-患者行較大手術(shù)(三、四級(jí)手術(shù))術(shù)后感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.898，P<0.05)(表3)這可能是較大的手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致 HIV感染患者免疫力受到明顯的抑制，術(shù)后機(jī)會(huì)性感染幾率增加。

3.3 HIV感染患者，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200 cell/μL，原則上是不能行手術(shù)治療。但如果手術(shù)是治療該患者惟一的治療方式，或除手術(shù)之外，沒有其他替代的治療方式可以解除患者主要的病癥時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以向患者及其家屬充分說(shuō)明病情，手術(shù)治療的必要性及風(fēng)險(xiǎn)后，再?zèng)Q定是否手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于CD4計(jì)數(shù)低于200cell/μL的HIV感染患者行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的比例較CD4計(jì)數(shù)大于200cell/μL明顯增加，且住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)[17-19]。本組同期500例HIV感染患者中CD4計(jì)數(shù)>200與CD4計(jì)數(shù)<200比較，術(shù)后各種感染發(fā)生率其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=18.793，P<0.05)(表4)。提示HIV感染患者自身免疫力越低，外科手術(shù)后感染并發(fā)癥越高。

3.4 目前研究表明外科手術(shù)可以對(duì)患者的細(xì)胞免疫力產(chǎn)生影響[20～23]。本研究表明手術(shù)的創(chuàng)傷對(duì)患者免疫力的影響表現(xiàn)為先抑制，后恢復(fù)的過(guò)程(圖1, 圖2)。我們針對(duì)患者其細(xì)胞免疫功能缺陷的不同程度，設(shè)計(jì)了分層對(duì)比研究。按照WHO關(guān)于HIV的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[19]，根據(jù)患者術(shù)前1天外周靜脈血淋巴細(xì)胞亞群中CD4計(jì)數(shù)水平不同分為：CD4計(jì)數(shù)<200為HIV+Ⅲ組；CD4計(jì)數(shù)200～500為HIV+Ⅱ組；CD4計(jì)數(shù)>500，為HIV+Ⅰ組，與同期無(wú)HIV感染的患者進(jìn)行比較：HIV-組。結(jié)果提示：各組患者在術(shù)后1周左右其CD4計(jì)數(shù)均較術(shù)前明顯降低，隨著時(shí)間推移，在術(shù)后1月左右，其各組CD4計(jì)數(shù)較術(shù)后1周時(shí)有所增加，甚至部分患者恢復(fù)到術(shù)前水平?；颊逤D4計(jì)數(shù)變化過(guò)程整體呈現(xiàn)：先降后升的趨勢(shì)(圖1)。表明患者其細(xì)胞免疫力在手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激的情況下呈現(xiàn)：先抑制后逐漸恢復(fù)的過(guò)程。我們?yōu)槌C正不同組別間術(shù)前CD4計(jì)數(shù)基數(shù)的差異對(duì)此變化規(guī)律的影響，將CD4計(jì)數(shù)轉(zhuǎn)化為相對(duì)比后變化更顯著(圖2)。各組CD4計(jì)數(shù)由術(shù)前D0到 D7經(jīng)過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷的影響因素后其降低的速率及幅度排序：HIV-ⅠHIV+Ⅰ>HIV+Ⅱ>HIV+Ⅲ。這表明患者其自身CD4計(jì)數(shù)越低，其免疫力缺陷程度越差，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者免疫力的抑制越明顯，隨診時(shí)間的推移，其患者的免疫力恢復(fù)越緩慢，而CD4計(jì)數(shù)基數(shù)較高的患者，雖然手術(shù)對(duì)其免疫力同樣存在抑制，但其CD4計(jì)數(shù)的恢復(fù)更迅速，表明此類患者的免疫力恢復(fù)更快。

4 結(jié)論

HIV感染患者由于自身免疫力低下，較非HIV感染患者術(shù)后感染率增加。在HIV感染者中，CD4計(jì)數(shù)越低，自身免疫力越低，術(shù)后感染并發(fā)癥越高，手術(shù)創(chuàng)傷越大，術(shù)后感染并發(fā)癥越高。HIV感染患者在受到手術(shù)創(chuàng)傷的影響下，其細(xì)胞免疫力缺陷程度越重，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者免疫力的抑制越明顯，此時(shí)患者的免疫力恢復(fù)越緩慢，而CD4計(jì)數(shù)基數(shù)較高的患者，手術(shù)對(duì)其免疫力同樣存在抑制，故除了對(duì)HIV患者術(shù)前除常規(guī)檢查外，還應(yīng)該動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞亞群，全面評(píng)價(jià)患者的手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前可以先提高患者免疫力，同等條件下是可以減輕患者受到手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，減少患者術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，增加治療的安全性及成功率。

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