【編者按】

時光荏苒，2017年已到末尾，這一年里，醫(yī)療界的“熱詞”很多——醫(yī)聯(lián)體、全科醫(yī)生、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、大病醫(yī)保、精準(zhǔn)醫(yī)療、人工智能、取消藥品加成、獨立第三方影像中心、醫(yī)患關(guān)系、民營醫(yī)療、健康管理、規(guī)范化培訓(xùn)、中醫(yī)藥、基層醫(yī)療、分級診療、薪酬制度改革、產(chǎn)業(yè)資本、一帶一路……

在年末的回顧中，我們不可能對所有的年度熱詞逐一加以闡述，只能從中挑選幾個相對的關(guān)鍵詞聊一聊。

1· 醫(yī)藥分開：窮則變，變則通

應(yīng)放大醫(yī)藥分開的“隱性紅利”

日前，中國青年報的一項對醫(yī)藥分開改革的調(diào)查顯示：67.8%的受訪者對正在推行的綜合醫(yī)改政策表示滿意，56.8%的受訪者表示取消藥品加成后降低了患者的購藥成本，47.9%的受訪者認(rèn)為本次改革有利于破除“以藥補醫(yī)”機制。

由于醫(yī)藥分開與醫(yī)療價格改革同步推進(jìn)，藥費大降的同時，診療費和掛號費以及護(hù)理、手術(shù)等手工操作費用出現(xiàn)一波上漲，這意味著大多數(shù)患者降低看病成本的同時，也有部分患者短時間內(nèi)出現(xiàn)負(fù)擔(dān)加重的現(xiàn)象，因此，這次綜合改革的滿意度不會太高，67.8%的受訪者對此感到滿意已屬不易。

其實，患者是否滿意，主要憑個人感受，看的是表面現(xiàn)象，是看病成本。但醫(yī)藥分開的作用遠(yuǎn)不止降低看病成本，它還具備一些其它潛在的巨大好處，而這些好處，當(dāng)前患者還無法直觀地感受到，甚至還無法意識到它們的存在，假如能將這些好處挖掘出來并兌現(xiàn)給患者，那么，患者對醫(yī)藥分開的整體滿意度有望大幅提升。

客觀而言，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的過去，醫(yī)生開處方時既要考慮治病，也要考慮創(chuàng)收，甚至要考慮是否有提成、提成有多少等等。開處方不僅是為了治病，而是諸多因素相互妥協(xié)的一個過程，這樣一來難免導(dǎo)致藥不對癥，患者吃了很多不該吃的藥。

這說明，醫(yī)藥分開減輕了患者的負(fù)擔(dān)還是小事，更大的作用在于，患者吃的藥更管用，檢查也更有針對性。此外，醫(yī)生用藥的目的變得單純，求真務(wù)實的學(xué)術(shù)氛圍將日益變得濃厚，這又反過來會提升診療的質(zhì)量和精準(zhǔn)度，使患者花更少的錢就能獲得更優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，如此形成良性循環(huán)，最終還將影響到醫(yī)患關(guān)系，使之更趨和諧。

在實施醫(yī)藥分開過程中，醫(yī)療系統(tǒng)要有意識地挖掘改革措施的潛在紅利，讓患者切身感受到更多的好處。

“謀變”的藥品零加成時代

藥品零加成改變了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行模式，政策框架已經(jīng)形成，如何以最快的速度響應(yīng)政策，同時又能兼顧醫(yī)院發(fā)展，是擺在每位醫(yī)院管理者面前的現(xiàn)實問題。業(yè)務(wù)量已經(jīng)不是評價現(xiàn)代醫(yī)院的唯一指標(biāo)，未來，更多的關(guān)注點要轉(zhuǎn)移到醫(yī)院學(xué)科能力和診療能力的提升上。

從量到質(zhì)的轉(zhuǎn)變

藥品零加成后，醫(yī)院發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)主要有幾個方面：

其一，由過去單純追求業(yè)務(wù)量增長到兼顧技術(shù)提升和關(guān)鍵療效指標(biāo)改善。過去7天～8天的收入能不能在3天～5天就完成，甚至于每年減少0.5天時間完成過去全年的總收入，但在縮減時間的過程中不能過度醫(yī)療，也不能增加百姓負(fù)擔(dān)。

其二， 診療模式改變。由單一疾病診療模式轉(zhuǎn)為建立?？颇Ｊ胶蛯？奇溎Ｊ?。

其三， 延伸學(xué)科服務(wù)能力。醫(yī)生要轉(zhuǎn)變思維和理念，過去關(guān)心的更多是手術(shù)技巧的提升和手術(shù)時間的壓縮。現(xiàn)在更為強調(diào)的是學(xué)科服務(wù)能力要與經(jīng)濟(jì)增長和成本控制同步。

從理念到行為的轉(zhuǎn)變

取消藥品加成后帶來的財政壓力倒逼醫(yī)院思考利用現(xiàn)代醫(yī)院管理模式從經(jīng)營角度思考醫(yī)院內(nèi)涵。

轉(zhuǎn)方式——“十三五”后期，公立醫(yī)院發(fā)展策略從業(yè)務(wù)增長轉(zhuǎn)向成本控制，臨床能力轉(zhuǎn)向核心技術(shù)，傳統(tǒng)診療模式轉(zhuǎn)向中心化模式。

?？扑季S模式對醫(yī)院后續(xù)發(fā)展至關(guān)重要，如果診療模式不改變，學(xué)科設(shè)置和布局不改變，不減少醫(yī)生對藥品的依賴，就無法實現(xiàn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型。學(xué)科?？苹？浦行幕⑨t(yī)技護(hù)管一體化的方式是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下的新模式。外科微創(chuàng)化，內(nèi)科醫(yī)技化，醫(yī)技介入化，診斷分子化是經(jīng)濟(jì)運營變革下學(xué)科深化轉(zhuǎn)型的重點（結(jié)合臨床路徑的指引，成本損耗最小，經(jīng)濟(jì)利益空間最大化）。

專科建設(shè)要確保3個重點工作落實到位：確保集中財力對重點學(xué)科進(jìn)行周期性投入；確保每年在學(xué)科建設(shè)、設(shè)備等方面的硬件支持硬件支持；培育具有規(guī)模與集成、高度與標(biāo)志的?？奇?。例如，上海市第十人民醫(yī)院選擇50個病種，50個項目和50個操作技術(shù)做重點扶持，以此成為提升臨床發(fā)展能力的重要抓手。

調(diào)結(jié)構(gòu)——醫(yī)院需要調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、病種結(jié)構(gòu)、費用結(jié)構(gòu)、收支結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。以往公立醫(yī)院對經(jīng)營難以啟齒，當(dāng)前，公立醫(yī)院既是管理者又是經(jīng)營者，甚至經(jīng)營的角色要超過管理，而這是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度所賦予醫(yī)院的權(quán)限。

藥品零加成實施以前，我國醫(yī)院普遍實行的是院、科兩級負(fù)責(zé)制，零加成實施后，上海市第十人民醫(yī)院形成院、科、組三級責(zé)任醫(yī)政管理模式，全院細(xì)化為255個行政組，享受醫(yī)院津貼，三級管理模式中，組長起著非常重要的作用，每個小組組長都要了解本組經(jīng)濟(jì)運行情況和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī)院根據(jù)指標(biāo)進(jìn)行內(nèi)涵調(diào)整。

建立了經(jīng)濟(jì)運行中心，使科室成本分析常態(tài)化。例如，為年收入超過2億元的科室安排專門財務(wù)人員，幫助科室理財，科室主任要首先轉(zhuǎn)變思維，使科室在提升醫(yī)療服務(wù)能力的同時又能改善經(jīng)濟(jì)運行能力；制定門診、住院科室保本點，通過保本點分析收入和成本的比例，對于某些疾病患者鼓勵其向下流動。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)效益分析，術(shù)后3—4天的經(jīng)濟(jì)效益最高。通過創(chuàng)新ERAS，上海市第十人民醫(yī)院形成以患者為中心的醫(yī)、麻、護(hù)、管一體化管理模式。縮短患者術(shù)前等候時間，簡化住院流程，利用快速康復(fù)的思維理念縮短平均住院天數(shù)，特別是減少術(shù)后觀察時間。一方面減輕政府的醫(yī)保負(fù)擔(dān)，另一方面最大化拿到經(jīng)濟(jì)資源，第三還減輕了患者家庭負(fù)擔(dān)。這些改變?yōu)獒t(yī)院內(nèi)部運行帶來一系列挑戰(zhàn)。

轉(zhuǎn)機制——現(xiàn)代醫(yī)院管理不鼓勵醫(yī)護(hù)人員多勞多得，而是要通過建立新的績效分配模式鼓勵醫(yī)護(hù)人員優(yōu)勞優(yōu)得，優(yōu)績優(yōu)酬。endprint

通過績效分配模式對醫(yī)護(hù)人員行為形成導(dǎo)向。對于臨床科室來說，在傳統(tǒng)工作量、優(yōu)質(zhì)病種、手術(shù)等級和綜合滿意度等指標(biāo)組成的績效體系中加入關(guān)鍵療效指標(biāo)，例如在胃腸腫瘤外科組將淋巴結(jié)清掃個數(shù)作為醫(yī)生獎金分配的重要指標(biāo)，以此來鼓勵醫(yī)生提升療效；對于醫(yī)技部門獎金考核3個率，診斷符合率、陽性檢出率和腫瘤發(fā)現(xiàn)率；護(hù)理獎金則更多考慮護(hù)理疾病和技術(shù)使用率。

通過績效分配，重新調(diào)整醫(yī)護(hù)人員行為，也讓三級醫(yī)院理清定位，真正專注于疑難危重病人的治療和護(hù)理。

2·互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：是否就此終結(jié)？

從今年5月份到現(xiàn)在的這半年多，國家衛(wèi)計委和國家食藥監(jiān)總局的兩個征求意見稿，基本上斷了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司在線診斷和網(wǎng)售處方藥的念想。

這兩個征求意見稿分別是——《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法征求意見稿》、《網(wǎng)絡(luò)藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法征求意見稿》。因為還是征求意見稿，所以“不能開藥、不能看病”還處在 almost 的狀態(tài)。這樣表述會更嚴(yán)謹(jǐn)一點兒。

過去這五六年的時間里，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從最初“顛覆”的雄心勃勃，到受挫后的全面收縮并投靠實體醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)歷了一場名副其實的大起大落。

原本地方政府探索的勇氣，讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司看到了通過“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”打通線上線下、鏈接醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的希望，但兩大主管部門先后發(fā)布的征求意見稿卻直接掏空了醫(yī)療最核心的兩樣?xùn)|西——醫(yī)和藥，空留一張互聯(lián)網(wǎng)在風(fēng)中飄蕩。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療就此終結(jié)了嗎？

診所給了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療第一顆“續(xù)命丹”，但很苦

做醫(yī)療行業(yè)的人都知道，這是個高度政策導(dǎo)向的行業(yè)，所以，當(dāng)國家醫(yī)改力推分級診療的時候，資本和創(chuàng)業(yè)公司第一時間沖向了基層市場。于是，診所成了各方寵兒。

無論診所這個選擇對不對，但至少可以讓面臨絕境的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療找到續(xù)命的機會。從目前看來，資本還是認(rèn)可診所這個發(fā)展方向的。

但為什么說診所這顆丹藥很苦呢？因為它幾乎立即意味著，原來那些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司動輒數(shù)十億百億的估值變得荒唐透頂。

卓正醫(yī)療擁有近20家連鎖診所，C輪融資4000萬美金，估值接近10億。沒有一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司的診所數(shù)量能達(dá)到卓正的一半，更別說還極有可能那些開業(yè)的診所裝修漆味兒還沒散盡，但估值是卓正2-10倍的大有人在。

一旦進(jìn)入實體醫(yī)療領(lǐng)域，所有創(chuàng)業(yè)公司的價值都將變得有章可循。而且還有一點更苦的是，實體醫(yī)療機構(gòu)不可能出現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)那般爆炸式的增長。所有人都只能一點一滴堅持著、煎熬著。

診所能夠挽救互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療嗎？有一種觀點是，診所是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用的最佳場景。我們也可以這么理解，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司去建診所，也是為了給自己搭建施展的舞臺。

分級診療真的只帶來基層的機會嗎？或者具體地說，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司來講，沒有別的機會了嗎？

重新審視分級診療，尋找第二顆“丹藥”

這個行業(yè)真的只能在實體機構(gòu)中求得生存了嗎？互聯(lián)網(wǎng)真的只能在醫(yī)療行業(yè)干干掛號、交費這種閑雜事情嗎？那個打開手機就能看病的美妙理想，真的就這么放棄了嗎？

我們都太注重分級診療所帶來的宏觀趨勢，但忽略了一些在微觀上分析。比如，當(dāng)分級診療真的實現(xiàn)的時候，城市大醫(yī)院是什么樣子？

為什么關(guān)注城市大醫(yī)院？大醫(yī)院其實才是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的真正戰(zhàn)場。因為只有大醫(yī)院的醫(yī)生才具有在互聯(lián)網(wǎng)吸收流量的IP效應(yīng)，以及走出醫(yī)院所需要具備的技術(shù)水平和可調(diào)配資源的能力。

那么，當(dāng)分級診療將患者推向基層的之后，城市大醫(yī)院會發(fā)生什么樣的變化？

正常的推理應(yīng)該是，大醫(yī)院門診量減少。這樣的話可以想見的一個事情是，大醫(yī)院的醫(yī)生工作飽和度下降，也許有更多的時間多點行醫(yī)。這是我的一個順其自然的推測，因為分級診療還沒實現(xiàn)，所以也無法證實。

不過，這個邏輯可以解釋一個現(xiàn)象，就是大量出現(xiàn)的大醫(yī)院名醫(yī)牽頭成立的醫(yī)生集團(tuán)。

以往，有人覺得這種體制內(nèi)的醫(yī)生集團(tuán)，是醫(yī)生從體制走向市場的跳板。但這未必適合所有加入體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)生，甚至可能絕大多數(shù)醫(yī)生從沒有想過離開體制。如果從分級診療未來減少城市大醫(yī)院門診趨勢的角度，體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)很有可能是對這種趨勢的應(yīng)對。

無論真實的原因是什么，分級診療的大背景下日益突出的趨勢是，患者逐漸走到基層，而城市大醫(yī)院出現(xiàn)越來越多由大專家領(lǐng)銜的醫(yī)生集團(tuán)。這個格局，有可能是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療重新來過的機會。

共享經(jīng)濟(jì)的進(jìn)化論

這里可以先看一下滴滴的發(fā)展過程。

滴滴是共享經(jīng)濟(jì)的典型代表，早期是通過移動互聯(lián)網(wǎng)，希望能夠激活私家車的剩余時間。但私家車的服務(wù)質(zhì)量很難掌控，出現(xiàn)了很多問題。于是在政府的規(guī)范下，滴滴平臺上提供服務(wù)的司機越來越多的呈現(xiàn)出半職業(yè)化的特征。

與滴滴類似，住宿領(lǐng)域的愛彼迎、餐飲領(lǐng)域的餓了么等這些平臺，都經(jīng)歷了這樣一個過程。隨著平臺的擴大、成熟，越來越多半職業(yè)、職業(yè)化的機構(gòu)出現(xiàn)在平臺上，他們擁有標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的管理。這樣的機構(gòu)能夠提供質(zhì)量更保證的服務(wù)，而那些質(zhì)量不穩(wěn)定的服務(wù)提供者則日益退出平臺。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)該也到了這樣一個發(fā)生轉(zhuǎn)變的時刻。

早期各家平臺上更多的是醫(yī)生個體，由于多種原因，比如醫(yī)生都沒有網(wǎng)上醫(yī)療咨詢的經(jīng)驗，醫(yī)生積極性不夠高等，用戶在互聯(lián)網(wǎng)上獲得醫(yī)療服務(wù)的體驗并不好。

但醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)就明顯不一樣。相比個體，醫(yī)生集團(tuán)為了能夠維護(hù)自己的品牌、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，就必須要提供質(zhì)量穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)。

而且，醫(yī)生個體在網(wǎng)上咨詢后無法落地，用戶可能最后還是不得不去大醫(yī)院掛號。但醫(yī)生集團(tuán)就不一樣了，他們可以借助團(tuán)隊的力量在一個城市或多個城市、一個區(qū)域或多個區(qū)域中落地，并具備提供醫(yī)療服務(wù)的能力。

試想，如果一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司在線提供的是來自品牌化、職業(yè)化的醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)療服務(wù)，并且能夠?qū)崿F(xiàn)來自同一醫(yī)生集團(tuán)線下的實體服務(wù)，這個體驗跟原來線上醫(yī)生來路不明、線下又無從著手相比，應(yīng)該是好了不只一星半點。endprint

張強醫(yī)生最近牽頭搞了一個叫藍(lán)醫(yī)匯的東西，感覺應(yīng)該就是這樣一個思路。

這是老調(diào)重彈？

肯定有人會提出異議，因為之前已經(jīng)有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺號稱匯集了眾多醫(yī)生集團(tuán)，但似乎也沒有為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)闖出一片天地?，F(xiàn)在去炒這個冷飯，有意義嗎？

有。雖然只有短短幾年的差別，但如今已經(jīng)出現(xiàn)了很多新的條件。

首先一個比較重要的差別是，當(dāng)年線上的醫(yī)生集團(tuán)都不落地。想找到那些飄在天上的醫(yī)生集團(tuán)里的大專家，還是得去醫(yī)院掛他們的號，這就沒什么意義。

但現(xiàn)在明顯不同的是，無論成不成功，近期出現(xiàn)的醫(yī)生集團(tuán)首先考慮的問題都是如何落地。如果提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生集團(tuán)能夠落地，那么他們提供給患者的服務(wù)就是線上線下的閉環(huán)。

有人可能會說，醫(yī)生集團(tuán)能夠自帶流量且服務(wù)閉環(huán)，為什么還需要互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺？那你說，優(yōu)衣庫也是個自帶流量的大IP，但這并不妨礙他們成為天貓平臺上服裝品牌的銷量冠軍，對吧。

互聯(lián)網(wǎng)公司本來擅長的就是連接（借用騰訊那個“連接一切”的概念），簡單地講，就是應(yīng)該運用自己的長處幫助醫(yī)生集團(tuán)連接到更多患者。

其他還有一些重要的條件變化，取消藥品加成、取消耗材加成、嚴(yán)打醫(yī)藥商業(yè)賄賂，以及減少、壓縮大醫(yī)院門診量。這些變化導(dǎo)致醫(yī)生在大醫(yī)院內(nèi)的生存空間受到擠壓，走出來的積極性也許更高。

再有一點就是，越來越多的醫(yī)生開始意識到，很多他們想做的事情在大醫(yī)院實現(xiàn)不了。比如為自己治療的病人做康復(fù)，比如為高風(fēng)險的人群做健康管理等。那他們成立自己的醫(yī)生集團(tuán)，某種程度上也是更好的實現(xiàn)自己的醫(yī)療追求。

寫了這么多，總的來說，我想提出的一個看法是，也許分級診療給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來的機會是在大醫(yī)院，而且是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療原來最愛干的搶專家。

當(dāng)然，以前搶專家是跑馬圈地騙融資；而現(xiàn)在搶專家，可以說是向新的服務(wù)方式轉(zhuǎn)型的卡位了，日后如何，還留待大家探討。

3·基層醫(yī)療：村醫(yī)的喜憂與期盼

2017年即將過去，2018即將到來。過去的一年，基層村醫(yī)辛苦勞作，成績不少，但也有不少心酸，一是忙忙碌碌，吃苦受罪，二是報酬不多，且實際到手遲緩或被考核克扣，然而，從綜合各項政策來看，2018年或許將是讓基層村醫(yī)高興的一年。

公衛(wèi)經(jīng)費將繼續(xù)提高

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施工作是醫(yī)改重點任務(wù)之一，國家對此十分重視，不僅逐年增加、細(xì)化公衛(wèi)項目，勞務(wù)報酬也逐年增加。比如2015、2016、2017每年增加5元。十九大上，國家最高領(lǐng)導(dǎo)人提出“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，“健康中國”上升到了國家戰(zhàn)略層面，確認(rèn)我國醫(yī)改的方向要從以疾病診療為中心，轉(zhuǎn)向以疾病預(yù)防、慢性病管理為中心，而這一轉(zhuǎn)變中，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目扮演著不可缺失的角色。

而為了保證公衛(wèi)項目實施效果，有專家預(yù)測，2018年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費必將會繼續(xù)上調(diào)，至少同前三年的增加數(shù)量，2018年至少再增加至少5元，并明確用于公衛(wèi)補助。

向簽約補助傾斜 簽約有回報

大家都知道，現(xiàn)在及其過去基層醫(yī)療的重點是公衛(wèi)和基本診療，但自去年開始，家庭簽約服務(wù)在農(nóng)村推行，家庭簽約、公衛(wèi)、基本診療成為村醫(yī)的3大主要工作。目前家庭簽約是“基礎(chǔ)服務(wù)包”形式及模式，包含公共衛(wèi)生服務(wù)項目（其實就是公衛(wèi)的翻版推送），但是無償服務(wù)。

有專家預(yù)測，2018年國家會從公衛(wèi)或?qū)ｉT的財政支出中扶持支持家庭簽約有償服務(wù)。目前極個別省地已開始嘗試將公衛(wèi)經(jīng)費劃撥簽約服務(wù)費。

如近日安徽宿松縣明確將2018年基本公共衛(wèi)生補助經(jīng)費（5元）用于鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作。無償家庭簽約服已嚴(yán)重影響了村醫(yī)保質(zhì)保量完成家庭簽約服務(wù)積極性。為保證基層家庭簽約服務(wù)的規(guī)范、有序、開展， 2018年，將有更多地區(qū)將公衛(wèi)經(jīng)費明碼標(biāo)價，向家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費劃分，而劃分越明確，村醫(yī)的簽約回報就越有保障。一是開展分級打包有償家庭簽約服務(wù)，二是轉(zhuǎn)移部分公衛(wèi)補助或?qū)ｉT財政補助用于支持基層開展家庭簽約服務(wù)。村醫(yī)當(dāng)然就會成為最佳或首選的、新的勞動報酬獲得者。

目前，也有地區(qū)在公衛(wèi)經(jīng)費與簽約經(jīng)費劃分上給予明確。

公衛(wèi)占比或繼續(xù)增加

建立醫(yī)聯(lián)體尤其是緊密型醫(yī)聯(lián)體將是2018年醫(yī)改重要任務(wù)及項目，國家為此出臺政策三級醫(yī)院必須與基層聯(lián)體。同樣道理，縣鄉(xiāng)村醫(yī)聯(lián)體無疑也要隨之大面積推行開展，而公共衛(wèi)生項目也必將列為醫(yī)聯(lián)體基層服務(wù)的重要內(nèi)容。

比如近期黑龍江衛(wèi)計委已下發(fā)《關(guān)于印發(fā)開展縣域醫(yī)療共同體建設(shè)實施方案（試行）的通知》，要求基層醫(yī)療機構(gòu)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，而鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)該首先是提供基本公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的對象主體，這也當(dāng)然給村醫(yī)增加了有償服務(wù)項目及機遇，有了增加收入的可能與希望！

村醫(yī)將實現(xiàn)多勞多得

多年來，大家一直不滿現(xiàn)行公衛(wèi)績效考核及補助途徑、手段所出現(xiàn)的公衛(wèi)補助到手遲緩或被無端“克扣”，一致要求衛(wèi)生行政主管部門直接打卡兌現(xiàn)?，F(xiàn)在有希望了。

今年衛(wèi)計委發(fā)布的《關(guān)于做好2017年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》就提到，要落實村醫(yī)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助，并鼓勵鄉(xiāng)村兩級實行分別核算：縣級衛(wèi)生計生和財政部門要加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金管理，鼓勵對鄉(xiāng)村兩級實行分別核算，保障村衛(wèi)生室補助資金。

可以說，2018年鄉(xiāng)村兩級公衛(wèi)補助有望實行分別核算，保障村醫(yī)的公衛(wèi)按時如期、如數(shù)打卡到手，同時家庭簽約補助、醫(yī)保門診費及零加價補助也有可能效仿。

但事物都是一分為二，國家如果用這樣的設(shè)想或操作激勵村醫(yī)完成職能任務(wù)，一定也會有縝密計劃與措施來督促村醫(yī)保質(zhì)保量完成任務(wù)。endprint

有專家提出，2018年，政府為了公衛(wèi)及家庭簽約服務(wù)的保質(zhì)保量，定要會給村醫(yī)施壓，比如來年基層首診率達(dá)到90%，比如增加家庭簽約覆蓋面，比如開展具體細(xì)化的家庭簽約有償服務(wù)，比如貧困人口簽約全覆蓋，比如有可能繼續(xù)增加公衛(wèi)項目，有多位院士建議將血脂管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中。比如細(xì)化公衛(wèi)項目及其考核等。也就是說，2018年基層公衛(wèi)、簽約及醫(yī)保醫(yī)療項目有可能都會增加，而且公衛(wèi)考核也會提高標(biāo)準(zhǔn)。

因此，如果沒有一定數(shù)量及水平能力的村醫(yī)或基層醫(yī)療機構(gòu)來應(yīng)對的話，但就目前村醫(yī)數(shù)量及整體專業(yè)水平能力，要徹底保障基層公衛(wèi)、家庭簽約及基本醫(yī)療保質(zhì)保量開展完成，困難很大，無法保質(zhì)保量。怎么辦？筆者認(rèn)為，政府在2018年定會出臺競爭方案與措施，增加基層公衛(wèi)及家庭簽約服務(wù)提供主體量，通過競爭，力?；鶎邮自\、公衛(wèi)、家庭簽約保質(zhì)保量完成。

比如，讓其他有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構(gòu)如個體診所等分割完成公衛(wèi)、家庭簽約、基本醫(yī)療服務(wù)等。其實個別省市已開始這樣做了。今年6月上海衛(wèi)計委發(fā)文鼓勵社會力量開辦非營利性門診部、診所、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，對根據(jù)居民健康需求提供基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)的，納入政府購買服務(wù)范圍。如日前山西發(fā)文提到基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目也可由縣級婦幼醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)等非基層衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)。

而且，國家衛(wèi)計委基層衛(wèi)生司副司長高光明在今年衛(wèi)計委例行發(fā)布會中也已經(jīng)表示，為了增加服務(wù)提供主體數(shù)量，有合格醫(yī)生的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都可以在獲得經(jīng)費的前提下提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。并且有部分地區(qū)已明確多點執(zhí)業(yè)的家庭簽約可及性。這都給個體診所、社辦醫(yī)療、多點執(zhí)業(yè)等與村醫(yī)競爭參與完成基層公衛(wèi)、簽約、醫(yī)保醫(yī)療等有償服務(wù)的機遇。無疑給村醫(yī)增加壓力。

因此，可以說，村醫(yī)在2018年雖然待遇有望改善提高，但不能不考慮自身的壓力與政府用意和希望。

這就需要村醫(yī)必須爭取以下幾點，一要積極提高農(nóng)民家庭簽約能力水平及信譽度，吸引有償家庭簽約；二要重視全科醫(yī)療專業(yè)學(xué)習(xí)，最好是參加“四大執(zhí)業(yè)資格”其中一項考試并取得執(zhí)業(yè)資格，有實力與個體、社會辦醫(yī)、多點執(zhí)業(yè)競爭公衛(wèi)、簽約和基本醫(yī)療三大有償服務(wù)，三是一定熟悉掌握并認(rèn)真落實2018新的績效考核方案，特別是對分值較高、占比較大的一些公衛(wèi)、簽約、醫(yī)療項目，要力爭保質(zhì)保量完成，保證有關(guān)勞務(wù)報酬沒有大的丟失。

4·胡大一：“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”研究不可一哄而起

自從奧巴馬提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”，國內(nèi)反應(yīng)之快、之熱烈，可稱空前。相關(guān)的學(xué)術(shù)機構(gòu)、冠名的研究單位，不是十幾家，而是數(shù)十上百家。

奧巴馬提“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”，當(dāng)然源于醫(yī)療太不精準(zhǔn)。不恰當(dāng)、過度的醫(yī)學(xué)技術(shù)使用，消耗浪費了大量醫(yī)療資源。即使美國作為醫(yī)療投入最多的國家，也面臨無錢可用的危機局面。奧巴馬提精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在很大程度上是在全國控制醫(yī)療費用的過快增長。

據(jù)我所了解，美國的精準(zhǔn)醫(yī)療推進(jìn)遠(yuǎn)沒有中國這么熱。而同樣是奧巴馬所提出的“價值導(dǎo)向醫(yī)療”（value-based medicine），在我國的反應(yīng)卻十分冷落。

精準(zhǔn)醫(yī)療主要引發(fā)的是生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的研究熱情，這非常契合單純生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的口味與興趣。而價值導(dǎo)向的醫(yī)療，旨在改變醫(yī)保付費機制，遏制趨利性的醫(yī)療增長，要比“單病種付費機制”又高了一個層面。

一、醫(yī)學(xué)能精準(zhǔn)么？

宏觀上，不能！

微觀上，或許可以！

人體與疾病都是經(jīng)典的系統(tǒng)復(fù)雜性研究（system complicity）。絕大多數(shù)疾病的病因不明，疾病的發(fā)生發(fā)展不僅限于生物醫(yī)學(xué)因素，而有復(fù)雜的社會和心理因素參與。很像地震、泥石流等自然災(zāi)害，雖自然科學(xué)發(fā)達(dá)到今天的程度，仍難以預(yù)測！

二、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的熱潮主要甚至完全聚焦在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研發(fā)。投資很大，收獲并不理想。

例如最熱的心血管領(lǐng)域，這些年錢沒少投，精力沒少花，成果不能說“一無所有”，但基本上毫無斬獲。例如，過度篩查氯吡格雷抵抗，過度篩查同型半胱氨酸血壓的基因多態(tài)性，實在是勞民傷財。一些藥企與學(xué)術(shù)商人獲利頗豐。國家醫(yī)保被消耗，誘導(dǎo)患者自費買不必要的高價藥。

三、要讓醫(yī)學(xué)盡可能精準(zhǔn)，就要堅持預(yù)防治療的個體化，建立患者互動的隨訪制度。

祖國醫(yī)學(xué)的優(yōu)良傳統(tǒng)倒很重視“精準(zhǔn)”和個體化與全程關(guān)愛服務(wù)。例如，同一針灸穴位，根據(jù)病情的虛或?qū)?，針法不同，有補有瀉；而病情虛實程度不同，補瀉程度也相應(yīng)不同。病情變化了，補瀉程度也隨之而變。中醫(yī)很講究“同病異治”，同一種病，同一湯頭，不同病人，病情不同，藥味有加減，組方成分劑量有區(qū)別，并隨病情變化，不斷及時調(diào)整。

西醫(yī)何嘗不應(yīng)如此？最常見的高血壓，不同患者用什么藥物？或什么不同藥物組合？用多大劑量？服藥的時間？用藥后有無副作用？冬夏血壓不同，如何因季節(jié)變換調(diào)整藥物？患者的血壓與焦慮緊張強烈情感刺激和睡眠情況的關(guān)系？患者改變了生活方式，管住嘴，邁開腿，吃動兩平衡，酒不喝了，體重減了20公斤后，血壓不高了，能不能應(yīng)不應(yīng)停藥？

醫(yī)生給病人處方了包括噻嗪類利尿劑三種或更多種藥物，血壓仍降不下來。醫(yī)生據(jù)此判斷病人為難治性高血壓，前一階段會輕易被誘導(dǎo)接受腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)。但醫(yī)生是否了解，患者回家比醫(yī)生更認(rèn)真仔細(xì)讀了藥品說明書，從3-4種藥中僅選了1-2種。

或一些老年患者過度關(guān)注血壓，聽醫(yī)生講要24小時平穩(wěn)降壓，老倆口互相測血壓，每小時測一回，越測血壓波動越大。

我想近期很少有可能找到一種精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)手段，一查就為病人預(yù)測了降壓藥物種類和劑量，“一查就準(zhǔn)”，“一用就靈”。還是要個體化，系統(tǒng)隨訪，醫(yī)患互動，動態(tài)調(diào)整，才可能力爭“精準(zhǔn)”。

四、醫(yī)學(xué)不是單純的自然科學(xué)、不是單純的生物醫(yī)學(xué)技術(shù)，要有厚重的人文內(nèi)涵，人文關(guān)懷和哲學(xué)思考。

從單純生物醫(yī)學(xué)模式深挖洞，廣積糧，不可能精準(zhǔn)。你把患者焦慮抑郁導(dǎo)致的軀體疾病——胸悶胸疼，氣短心悸，幾分種就判了“冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛”；把CT和造影發(fā)現(xiàn)的臨界病變放上了支架，還談得上精準(zhǔn)么？endprint

據(jù)說，美國也在議論“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的更多問題。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不是不能研究，但不可一哄而起。

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兩篇捅破“精準(zhǔn)醫(yī)療”泡沫的重要文章

文/韓健

今年九月份，有兩篇把“精準(zhǔn)醫(yī)療”推上審判臺的文章引起了人們的廣泛注意。一篇發(fā)表在自然雜志上；另一篇發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上：

兩篇文章總結(jié)了最近發(fā)表的一些腫瘤個體化治療的臨床結(jié)果，不過都給出很悲觀的評論。第一篇文章認(rèn)為“精準(zhǔn)策略沒有給大多數(shù)腫瘤病人帶來好處”，“腫瘤的精準(zhǔn)治療僅僅是一個待證明的假說”。

“客觀地說，精準(zhǔn)腫瘤治療的前景很不樂觀。最好的結(jié)果是在一小部分病人中看到短暫的病情緩解。而絕對會發(fā)生的則是副作用和昂貴的治療費用。”

第二篇文章則警告我們“這個（精準(zhǔn)醫(yī)療）概念對病人和支持腫瘤研究的機構(gòu)很有吸引力，盡管缺少有益的證據(jù)，腫瘤的分子分析已經(jīng)被直接兜售給了病人?！?/p>

目前為止的幾個大型臨床實驗顯示，經(jīng)過測序等分子診斷分析，大概有30-50%的病人能找到可以解釋腫瘤惡變的相關(guān)突變。因為能用的藥物有限，只有3-13%的病人能夠找到“精準(zhǔn)”的藥物。即使使用上了配對的藥物，也只有一小部分（30%）病人有療效。幾個折扣打下來，最后受益的病人僅占所有病人的1.5%。

文章指出現(xiàn)有精準(zhǔn)醫(yī)療不夠理想的原因有幾個：（1）現(xiàn)有的靶向治療藥物多半只能部分地阻斷細(xì)胞增生途徑；（2）試圖完全阻斷惡性增生途徑要靠合并用藥或者加大劑量，兩者都會增加副作用；（3）腫瘤異質(zhì)性，即同一個病人的腫瘤細(xì)胞有多個突變株，治好了一部分細(xì)胞，另一部分又長出來了。（4）也是腫瘤異質(zhì)性的原因，一開始有效的藥物，（另外一株細(xì)胞）很快就產(chǎn)生出耐藥性。

有人認(rèn)為隨著診斷的加強和新藥的不斷上市，精準(zhǔn)醫(yī)療會變得更好?？墒俏恼碌淖髡哒J(rèn)為腫瘤的精準(zhǔn)治療有兩個很難滿足的前提：（1）腫瘤相關(guān)的驅(qū)動突變（driver mutation）在所有癌變細(xì)胞中都有，而且針對該突變的藥物絕對有效；（2）腫瘤異質(zhì)性本身可以控制。

說白了，就是精準(zhǔn)治療的靶子不能不停地移動，不然很難談得上精準(zhǔn)。

作者也提到液態(tài)活檢的局限性：漏到血液里的腫瘤DNA多半是從被殺死的腫瘤細(xì)胞中來，而沒有被殺死的腫瘤細(xì)胞株才是真正需要攻擊的靶點。

作者最后給出的結(jié)論是：“我們不是建議完全放棄個體化醫(yī)療，而是建議進(jìn)行一些小規(guī)模的、經(jīng)過精心設(shè)計的合作研究，來試圖對付上面提到的局限。同時，也應(yīng)該給病人一個明確的信息：腫瘤的個體化治療還沒有顯示出實質(zhì)性的療效，還處于臨床驗證階段?！?/p>

據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)現(xiàn)在至少有兩百多家涉及“精準(zhǔn)醫(yī)療”的公司，許多已經(jīng)拿到了上億元的融資。有些已經(jīng)把形形色色的精準(zhǔn)醫(yī)療檢測推向市場，泡沫已經(jīng)形成。

我在奧巴馬剛剛提出“精準(zhǔn)醫(yī)療”的口號的時候就寫了一篇潑冷水的文章。這篇文章的目的也是希望能使大家更冷靜地思考精準(zhǔn)醫(yī)療的一些問題。

投資者，不管是政府的錢還是私人投資，都應(yīng)該權(quán)衡風(fēng)險和回報。和互聯(lián)網(wǎng)方面的投資不同，醫(yī)療方面的投資風(fēng)險主要是科學(xué)性，不是可運營性。多買幾臺測序儀，多雇幾個人，并不能加速解決精準(zhǔn)醫(yī)療概念本身的瓶頸。至少在現(xiàn)階段，在科學(xué)上的關(guān)口（腫瘤的異質(zhì)性）還沒有被攻克以前，大規(guī)模的商業(yè)運作只能加速泡沫的破滅。希望有更多理性的投資者，能認(rèn)真研究項目，投真正創(chuàng)新的東西，而不是跟蹤被炒熱了的概念。

那些已經(jīng)拿到了風(fēng)投錢的公司也需謹(jǐn)慎行事，把好鋼使在刀刃上，不要迫于利潤壓力去推不很成熟的產(chǎn)品和服務(wù)，那樣燒錢是小事，壞了市場聲譽可是大事。PCR，細(xì)胞療法等的快速市場化導(dǎo)致的后遺癥都是前車之鑒。我相信，真正好的公司，總能找到新的發(fā)展機遇。

至于病人，就更應(yīng)該懂得保護(hù)自己。如果在美國只有1.5%的病人受益于“精準(zhǔn)醫(yī)療”，那么在中國的病人中能有多少人受益？如果我是病人，與其花成千上萬塊錢去做精準(zhǔn)醫(yī)療檢測，還不如找一個高檔餐廳和家人精準(zhǔn)地吃上一頓更實惠。

（轉(zhuǎn)自“干細(xì)胞者說”）

5·民營醫(yī)療：品牌塑造成為關(guān)鍵

2017年，是民營醫(yī)療發(fā)展的重要時間節(jié)點，鼓勵社會辦醫(yī)細(xì)則推開、診所開辦資格放寬、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)放開、資本涌動，民營醫(yī)療迎來突破和發(fā)展的一年。

政策：釋放鼓勵民營醫(yī)療發(fā)展積極信號

解析2017年的政策之前，先簡要回顧民營醫(yī)療在我國的發(fā)展情況。目前看，我國民營醫(yī)療在數(shù)量上已經(jīng)占到半壁江山，但是在診療量、社會地位、品牌建設(shè)等方面與公立醫(yī)療機構(gòu)存在一定差距。

據(jù)衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)，截至今年初，全國社會辦醫(yī)機構(gòu)有44.4萬家，占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)45%；社會辦醫(yī)院1.69萬家，占醫(yī)院總數(shù)57.2%。

2011年至今，社會辦醫(yī)院數(shù)量翻一番，但從診療人次看，二者還存在較大的差距，比例大約為9：1，即大約九成的病人選擇到公立醫(yī)院而不是民營醫(yī)院就醫(yī)。

近幾年的民營醫(yī)療相關(guān)政策有幾個著力點：一是放寬市場準(zhǔn)入，鼓勵社會資本投資健康服務(wù)業(yè)；二是從布局規(guī)劃、財稅政策、醫(yī)療設(shè)備、人才資源等方面給予了優(yōu)惠政策；三是民營醫(yī)療和公立醫(yī)療、醫(yī)保等的關(guān)聯(lián)加強，改革與創(chuàng)新之間形成聯(lián)動。

2017年，民營醫(yī)療相關(guān)的政策基本延續(xù)了以上提到的幾個著力點。

（表1 2017年民營醫(yī)療產(chǎn)業(yè)政策）

2017年1月，國家衛(wèi)計委發(fā)布《“十三五”全國衛(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》。提出支持社會辦醫(yī)，進(jìn)一步優(yōu)化政策環(huán)境，在重點?？平ㄔO(shè)、職稱評定、學(xué)術(shù)地位等方面對所有醫(yī)療機構(gòu)同等對待。促進(jìn)了醫(yī)療人才向民營醫(yī)療流動。

2017年2月，國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于修改〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則〉的決定》，新增了醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、血液透析中心、安寧療護(hù)中心等類別醫(yī)療機構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，拓寬了社會力量辦醫(yī)渠道。endprint

同月，國家衛(wèi)計委發(fā)布《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，通過建立醫(yī)師區(qū)域注冊制度、電子注冊制度、注冊信息公開和查詢制度，改進(jìn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動和科學(xué)配置，改善了民營醫(yī)療發(fā)展的人才困境。

2017年4月，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)診所備案暫行辦法》和《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長技術(shù)人員醫(yī)師考核注冊管理暫行辦法》兩份文件（征求意見稿），正式就中醫(yī)診所由審批制改為備案制做出具體說明，明確中醫(yī)診所備案即可開辦。

2017年5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》，提出力爭到2020年，社會力量辦醫(yī)能力明顯增強，醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)品質(zhì)、品牌美譽度顯著提高，打造一大批有較強服務(wù)競爭力的社會辦醫(yī)療機構(gòu)，服務(wù)供給基本滿足國內(nèi)需求。

2017年8月，國家衛(wèi)計委印發(fā)《關(guān)于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域投資活力的通知》，提出十項具體重點改革。包括：取消養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)診所的審批；對二級及以下醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”；對外國醫(yī)療機構(gòu)、公司、企業(yè)和其他經(jīng)濟(jì)組織以合資或者合作形式設(shè)立的診所，放寬外方投資股權(quán)比例不超過70%的限制等。

以上提到的政策，從準(zhǔn)入門檻、人才、辦醫(yī)范圍、審批、財稅政策、監(jiān)管等方面簡政放權(quán)加強引導(dǎo)，營造了社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的良好政策環(huán)境，激活了社會辦醫(yī)活力，投資主體和投資方式更加多元。

資本熱情高，收購、投資、新建為主要進(jìn)入方式

在良好的政策導(dǎo)向之下，社會資本對醫(yī)療的參與熱情也空前高漲。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至今年10月底，有27家上市公司參與了近50個醫(yī)院項目的建設(shè)，涉及綜合、?？漆t(yī)院、康復(fù)中心、公立醫(yī)院改造等領(lǐng)域，主要參與方式包括收購、投資、新建等。

以下我們選取幾個重點案例來解讀社會資本介入醫(yī)療的領(lǐng)域和方式。

常寶股份于今年1月26日發(fā)布發(fā)行股份購買資產(chǎn)并募集配套資金暨關(guān)聯(lián)交易公告，擬收購什邡二院100%股權(quán)、洋河人民醫(yī)院90%股權(quán)、瑞高投資100%股權(quán)（持有單縣東大醫(yī)院71.23%股權(quán)）。該三筆交易分別作價2.28億元、3.51億元、4.13億元，合計作價近10億元。

一次性投入近10億元，拿下三家醫(yī)院，常寶股份對醫(yī)療投資的熱情可見一斑。

常寶股份主要從事天然氣用管、鍋爐管和機械管等專用鋼管的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售，是一家不擇不扣的制造業(yè)公司。其2016年營收為22.05億元，歸屬上市公司股東凈利潤為1.10億元。受行業(yè)下行、國際油價下跌、原材料價格一場波動等影響，常寶股份近年業(yè)績出現(xiàn)大幅下滑。其2016年營收較2013年39.88億元幾近腰斬，正是在這種情況下，常寶股份謀求多元化探索，發(fā)力大健康產(chǎn)業(yè)。

從交易標(biāo)的看，什邡二院是一家二甲綜合醫(yī)院，2016年1-8月收入6018.67萬元；洋河人民醫(yī)院是洋河地區(qū)目前唯一一所大型綜合醫(yī)院，2016年1-8月營收5523.24萬元；單縣東大醫(yī)院位于蘇、魯、豫、皖四省交界處的單縣經(jīng)開區(qū)，2016年1-8月收入為1.48億元。三者合計營收約2.6億元。

花10億元拿下年合計流水近3億元的三家公司，怎么看都是一筆不錯的買賣。常寶股份證券代表在接受采訪時稱，“大健康產(chǎn)業(yè)是一個朝陽行業(yè)，如果未來大環(huán)境發(fā)生變化，以后也不排除繼續(xù)進(jìn)軍大健康行業(yè)?！?/p>

與常寶股份類似，宜華健康亦是積極轉(zhuǎn)型大健康產(chǎn)業(yè)的公司之一。其前身為宜華地產(chǎn)，是粵東地區(qū)首家地產(chǎn)上市公示，2015年完成更名，向醫(yī)療健康業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型，先后收購眾安康和參股友德醫(yī)，經(jīng)過近幾年一系列成功的資本運作和產(chǎn)業(yè)布局，宜華健康已形成醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)兩大核心業(yè)務(wù)，重點布局民營綜合性醫(yī)院和中高端養(yǎng)老社區(qū)。

宜華健康今年共完成6起對醫(yī)療機構(gòu)的收購或控股，標(biāo)的包括江陰百意中醫(yī)醫(yī)院、昆山長海醫(yī)院、余干仁和醫(yī)院、杭州養(yǎng)和醫(yī)院、杭州慈愛養(yǎng)老醫(yī)院、杭州下城慈惠老年護(hù)理院。

宜華健康在半年報中稱，將繼續(xù)加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的收購工作，不斷完善醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)平臺建設(shè)；穩(wěn)步推進(jìn)養(yǎng)老社區(qū)投資及運營業(yè)務(wù)，打造連鎖式會員制養(yǎng)老；加速推進(jìn)信息化建設(shè)，探索建立信息化平臺。

投資方面的例子更多，包括與公立醫(yī)療機構(gòu)合作組建新的醫(yī)院、投資醫(yī)院管理公司等。如廣州陽普醫(yī)療與宜章縣人民政府簽訂PPP模式共建宜章縣中醫(yī)醫(yī)院、中南建設(shè)參與濟(jì)寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年護(hù)養(yǎng)院PPP項目。

還有一個模式是托管公立醫(yī)院，新三板掛牌公司羅曼新材于今年1月份與烏海同和醫(yī)院、阿克蘇市同和醫(yī)院、阿克蘇市瑪利亞婦科醫(yī)院、烏蘭浩特九州泌尿?qū)？漆t(yī)院、紅十字同和綜合門診部、巴彥淖爾紅十字同和醫(yī)院、延安協(xié)和醫(yī)院七家醫(yī)院簽署托管協(xié)議。

新建醫(yī)院的上市公司包括通策醫(yī)療、創(chuàng)新醫(yī)療、廣生堂等。廣生堂9月1日公告，設(shè)立全資子公司福州和睦家廣生婦兒醫(yī)院有限公司。值得注意的是，這是和睦家這一知名外資醫(yī)療服務(wù)品牌與國內(nèi)上市公司的第一次合作，和睦家輸出品牌和管理，實際業(yè)務(wù)由國內(nèi)公司操盤。

除了醫(yī)院標(biāo)的外，診所亦是資本追捧的熱點，專門從事連鎖診所業(yè)務(wù)的卓正醫(yī)療、強森醫(yī)療也在今年獲得了巨額融資；網(wǎng)紅醫(yī)生于鶯、歐茜等開辦的診所背后不乏風(fēng)險投資的身影。`

我們預(yù)計，在政策持續(xù)利好的情況下，資本對民營醫(yī)療的熱情將持續(xù)高漲，投資主體、參與方式也將更加多元化。

運營：品牌建設(shè)是民營醫(yī)療發(fā)展關(guān)鍵詞

前三甲醫(yī)院副院長、武漢德勵五合醫(yī)療科技有限公司執(zhí)行董事兼CEO郭俊及東莞市峰田醫(yī)療投資有限公司負(fù)責(zé)人李智勇，兩位從實操層面解讀了民營醫(yī)療發(fā)展的關(guān)鍵。

郭俊認(rèn)為，從民營醫(yī)療發(fā)展軌跡上看，無論是政策還是市場，對于民營醫(yī)療的期許在不斷提高。隨著醫(yī)療需求和用戶健康觀念的更新，現(xiàn)在民營醫(yī)療必須突破原有運營策略的限制，要對業(yè)績下行采取更果斷措施，清楚其在醫(yī)療行業(yè)中定位?！捌放扑茉臁睉?yīng)該是2017年民營醫(yī)療發(fā)展的關(guān)鍵詞。endprint

李智勇則稱，“開放”是2017年民營醫(yī)療發(fā)展的關(guān)鍵詞。他表示，2017年國務(wù)院連續(xù)出臺了多項醫(yī)療改革實施綱領(lǐng)，社會辦醫(yī)作為國家醫(yī)改重要的組成部分，國家今年也給予了較大的政策支持，比如取消規(guī)劃限制、科目分類獨立審批等。

盡管未能真正做到與公立同等待遇，但已是近幾年來最大的開放了。同時為促進(jìn)醫(yī)療人才的流動，國家也大力鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)生集團(tuán)率先誕生，標(biāo)志著醫(yī)療人才正在由以往公立壟斷的局面逐漸被打破，醫(yī)療人才將會被解放出來，釋放到社會當(dāng)中，正面促進(jìn)民營醫(yī)療的發(fā)展。

從民營醫(yī)療發(fā)展的優(yōu)劣勢上，人才、管理、定位、品牌、公信力等是發(fā)展的關(guān)鍵著力點。

郭俊認(rèn)為，人才是民營醫(yī)療的唯一資本，唯有優(yōu)質(zhì)人才才能讓醫(yī)院具備強的吸引力與競爭力。民營醫(yī)院應(yīng)該注重人才的引入，特別是創(chuàng)新型人才?！安辉谌瞬派舷聦Ψ?，誰也別想實現(xiàn)創(chuàng)新和重生?！?/p>

在定位上，民營醫(yī)療應(yīng)該向特色專科、高端醫(yī)療上下工夫?！罢w上說，在不少一線城市已經(jīng)聚集了一些高端醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和國際健康城，但與具有影響力的醫(yī)院相比，高端醫(yī)療服務(wù)的表現(xiàn)力比例還是比較低，這表明民營醫(yī)療在該層級上還有繼續(xù)提升的可能性。”郭俊表示。

李智勇則認(rèn)為，民營醫(yī)療發(fā)展的優(yōu)勢在于其靈活性?！澳荛_就開，不能開就關(guān)，這一點比公立醫(yī)療市場化程度高很多?！?/p>

在品牌建設(shè)上，民營醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該把商業(yè)、公益性、社會責(zé)任等綁定在一起，為患者帶去真正的價值，全面滿足患者的需求，才能迎來自身的發(fā)展，也會逐步建立自己的公信力與品牌。

民營醫(yī)療的發(fā)展趨勢有三個走向：

第一個是?？瓢l(fā)展，細(xì)分切入是最佳機會，把一個專科做成尖刀是民營醫(yī)療發(fā)展或資本進(jìn)入的最好方式；

其二是抓住多點執(zhí)業(yè)的機會，把醫(yī)療機構(gòu)打造成醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的平臺，設(shè)計好管理和薪酬體系，利用好人才資源；

其三是結(jié)合公立醫(yī)療機構(gòu)改革做文章，如目前推行分級診療，要把患者降到基層去，民營醫(yī)療相較于基層公立醫(yī)療機構(gòu)有競爭力，要注意吸收分級診療帶來的患者資源，把握政策機會，政策+市場雙保障。

對于民營醫(yī)療發(fā)展下一階段的要點，郭俊表示應(yīng)該抓住兩個核心，其一是提供優(yōu)質(zhì)的診斷和治療服務(wù)，其二是優(yōu)化流程服務(wù)和就診體驗?！扒宄约旱氖姑?，讓患者在醫(yī)療服務(wù)中更有安全感和獲得感，保護(hù)患者醫(yī)療安全，才能讓患者產(chǎn)生情感認(rèn)同?！?/p>

“民營醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該定位清晰、建立人才吸納、培養(yǎng)體系，完善內(nèi)部管理；打破傳統(tǒng)醫(yī)療治病思維，建立專業(yè)防病體系，主動吸引患者；提高?？平ㄔO(shè)水平，在技術(shù)上有競爭力?！崩钪怯卤硎尽爱?dāng)然，最重要的還是良心經(jīng)營，踐行醫(yī)德，謹(jǐn)記醫(yī)者仁心?！?/p>

6·健康管理：2017，紛繁的“馬太效應(yīng)”年

如果說2016年的健康管理是呈現(xiàn)星星燎原之勢，那么2017年的健康管理可以說是進(jìn)入了發(fā)展的分化階段，第一梯隊企業(yè)開始領(lǐng)先發(fā)展。

而縱觀整個2017年，健康管理企業(yè)的擴張并沒有加快步伐，資本投入也沒有2016年火熱，對健康管理的定位不清，成了大多數(shù)企業(yè)逐漸沉寂的原因。

政策方面，隨著健康中國戰(zhàn)略的持續(xù)推進(jìn)，關(guān)于健康管理，尤其是慢病管理部分的政策在2017年，數(shù)次出現(xiàn)在各大媒體的報道中，健康產(chǎn)業(yè)正在逐漸占據(jù)頂層設(shè)計的重要位置。

2017年，普通人群的健康需求已浮出水面。隨著人工智能、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)的介入，以及更多新玩家入局，健康管理行業(yè)開始出現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，同時，資本的理性投入使得企業(yè)與企業(yè)間的“馬太效應(yīng)”也愈加明顯。

以覆蓋最小單元為目的服務(wù)落地到社區(qū)，既是響應(yīng)國家分級診療的號召，同時，民眾享受健康管理的成本也降下來了。健康管理由最初的高端服務(wù)逐漸發(fā)展為普適化服務(wù)。

數(shù)據(jù)顯示，我國健康產(chǎn)業(yè)每年增速始終保持在10%以上，截止2016年末已超過3.2萬億市場規(guī)模。市場規(guī)模已超過到1100億，預(yù)計2020年還將擴展到2039億。

加上智能醫(yī)療等高新技術(shù)不斷研發(fā)成型，健康管理行業(yè)已由單一自主管理延伸至專業(yè)化實時管理，服務(wù)體驗與大眾認(rèn)知得到了進(jìn)一步提升。

多項宏觀規(guī)劃提出健康管理，健康管理在國家戰(zhàn)略中站穩(wěn)腳跟

2017年1月，國務(wù)院印發(fā)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》，《規(guī)劃》中提到，要促進(jìn)人口健康信息互通共享。依托區(qū)域人口健康信息平臺，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄以及不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享。全面實施“互聯(lián)網(wǎng)+”健康醫(yī)療益民服務(wù)，發(fā)展面向中西部和基層的遠(yuǎn)程醫(yī)療和線上線下相結(jié)合的智慧醫(yī)療，促進(jìn)云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)、虛擬現(xiàn)實等信息技術(shù)與健康服務(wù)的深度融合，提升健康信息服務(wù)能力。

2017年1月，國務(wù)院印發(fā)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》，《規(guī)劃》指出要建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭、個人等各方在健康管理方面的責(zé)任，完善健康管理服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術(shù)按規(guī)定納入診療常規(guī)。探索通過政府購買服務(wù)等方式，鼓勵企業(yè)、公益慈善組織、商業(yè)保險機構(gòu)等參與慢性病高危人群風(fēng)險評估、健康咨詢和健康管理，培育以個性化服務(wù)、會員制經(jīng)營、整體式推進(jìn)為特色的健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

2017年7月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃的通知》，《通知》提出，要加強群體智能健康管理，突破健康大數(shù)據(jù)分析、物聯(lián)網(wǎng)等關(guān)鍵技術(shù)，研發(fā)健康管理可穿戴設(shè)備和家庭智能健康檢測監(jiān)測設(shè)備，推動健康管理實現(xiàn)從點狀監(jiān)測向連續(xù)監(jiān)測、從短流程管理向長流程管理轉(zhuǎn)變。

2017年8月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步擴大和升級信息消費持續(xù)釋放內(nèi)需潛力的指導(dǎo)意見》，其中提出壯大在線教育和健康醫(yī)療。要求加強家庭診療、健康監(jiān)護(hù)、分析診斷等智能設(shè)備研發(fā)，進(jìn)一步推廣網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)支付、結(jié)果查詢等在線就醫(yī)服務(wù)，推動在線健康咨詢、居家健康服務(wù)、個性化健康管理等應(yīng)用。endprint

2017年9月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)出通知，要求進(jìn)一步核實核準(zhǔn)農(nóng)村貧困人口中的慢病患者，納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，優(yōu)先覆蓋高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢病患者，并逐步擴大到全部慢病人群，力爭2017年年底實現(xiàn)建檔立卡農(nóng)村貧困人口簽約服務(wù)全覆蓋。有條件的地區(qū)可逐步覆蓋農(nóng)村低保對象、特困人員、貧困殘疾人等人群。

2017年10月，在十九大報告中提出實施健康中國戰(zhàn)略，完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。

縱觀2017年的涉及健康行為、健康管理的大事件，我們基本可以看到兩個大的發(fā)展趨勢。一是健康管理更多的進(jìn)去宏觀規(guī)劃，涉及的范圍更廣，包括消費、人工智能領(lǐng)域的階段規(guī)劃中都指明了健康管理的內(nèi)容；二是人工智能、健康大數(shù)據(jù)輔助健康監(jiān)測和行為管理開始正式進(jìn)入國家發(fā)展規(guī)劃中。

資本趨理性，企業(yè)“頭部效應(yīng)”開始顯現(xiàn)

據(jù)統(tǒng)計，截止2017年11月1日，健康管理領(lǐng)域企業(yè)明確披露的融資總額額約為1.6億美元，共發(fā)生36起融資事件，35家企業(yè)獲得融資。

而2016年的同期數(shù)據(jù)，截止至2016年11月1日，共有53起融資事件，在數(shù)量上較2017年有明顯優(yōu)勢，但據(jù)融資總額統(tǒng)計，2016年同期數(shù)據(jù)僅為1.01億美元。

2016年，A輪以前的事件達(dá)41起，占比77%，僅12家企業(yè)完成A輪以后的融資。2017年，健康管理領(lǐng)域資本趨冷，融資事件大幅減少。

數(shù)據(jù)表明，資本與初創(chuàng)公司在這一領(lǐng)域尚在探索，資本投入不多，處于“廣撒網(wǎng)”階段；而縱觀2017年的健康管理融資事件，輪次仍然集中在A輪與天使輪，達(dá)到A輪以后的企業(yè)僅為9家，大致延續(xù)了2016年的發(fā)展節(jié)奏。

但一個明顯的趨勢是，健康管理領(lǐng)域開始出現(xiàn)顯現(xiàn)頭部效應(yīng)，資本更加關(guān)注的領(lǐng)域內(nèi)的頭部企業(yè)，大額融資開始出現(xiàn)。諸如輕加、悅動圈、育學(xué)園等企業(yè)已進(jìn)入C輪融資的隊伍，企業(yè)商業(yè)模式相對成熟，處于這個輪次的企業(yè)往往已經(jīng)實現(xiàn)有規(guī)模的盈利。

值得關(guān)注的是，移動健康管理平臺妙健康今年共完成B輪及B+輪兩輪融資，且數(shù)據(jù)相當(dāng)亮眼，他們分別在Q2、Q3獲得2.5億、1億元人民幣的大額融資（共計約合5305萬美元），在資本縮緊的2017年，這個數(shù)字在健康管理領(lǐng)域，并不多見。

新的技術(shù)趨勢涌現(xiàn)

1、與大數(shù)據(jù)深度結(jié)合，蘋果、阿里等巨頭紛紛布局

健康管理是綜合醫(yī)療技術(shù)的體現(xiàn)，其發(fā)展不只是單一產(chǎn)業(yè)推動，而是多產(chǎn)業(yè)協(xié)同助力的結(jié)果。

目前，借助物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等形態(tài)，健康已經(jīng)不止是醫(yī)療領(lǐng)域企業(yè)的“專利”，以不同角度進(jìn)行健康管理發(fā)展探索，市場多產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展的步調(diào)已逐步形成。

隨著一系列健康管理應(yīng)用及服務(wù)機構(gòu)的脫穎而出，產(chǎn)業(yè)協(xié)同的實際應(yīng)用正不斷深入。蘋果、阿里、谷歌等多家大型集團(tuán)也在不同程度涉獵健康管理領(lǐng)域，并伴以自身在多類產(chǎn)業(yè)的發(fā)展優(yōu)勢，逐步開展針對健康管理服務(wù)的綜合技術(shù)運用，凸顯各自產(chǎn)品優(yōu)勢。

大公司布局健康管理，數(shù)據(jù)成為首要關(guān)鍵

2017年9月，蘋果發(fā)布最新款A(yù)pple Watch，該產(chǎn)品首先在硬件方面增加脈搏感應(yīng)裝置，實時追蹤使用者心跳頻率，監(jiān)測其心臟健康狀況。

同時，Apple Watch還以此收集海量心率信息，以大數(shù)據(jù)應(yīng)用為基礎(chǔ)，反向推動該領(lǐng)域相關(guān)醫(yī)療研究。此外，該產(chǎn)品還同期加入了運動檢測、睡眠監(jiān)測等一系列物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，進(jìn)一步完善企業(yè)在健康管理產(chǎn)業(yè)方面多領(lǐng)域布局。

根據(jù)阿里健康發(fā)布的2017財年業(yè)績公告數(shù)據(jù)顯示：2017財年，產(chǎn)品開發(fā)支出為人民幣1.09億元（人民幣，下同），較去年的7615萬元增加3243萬元，其中42.6%的增幅，主要是由于研發(fā)人員的增加。

本年度內(nèi)，阿里健康聘請了更多信息技術(shù)工程師，以拓展醫(yī)療健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打造健康管理平臺和醫(yī)療智能分析引擎。

實際上，2016年10月，阿里健康發(fā)布“智能關(guān)愛計劃“，就已經(jīng)向智能化個人健康管理平臺邁出了第一步。阿里健康聯(lián)合阿里智能以及三諾、海爾醫(yī)療、掌上糖醫(yī)、魚躍、羅氏、拜安進(jìn)、歐姆龍等近20家知名智能健康設(shè)備和服務(wù)廠商，面向消費者推出全領(lǐng)域健康管理服務(wù)平臺。

而在2017財年的業(yè)績公告中，阿里健康更是明確提出：“本集團(tuán)將與更多志同道合者探索通過大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，為公眾建立個性化電子健康檔案，推動覆蓋全生命周期的預(yù)防、治療、康復(fù)和健康管理的一體化健康服務(wù)?！?/p>

以健康大數(shù)據(jù)為依托，移動健康管理受到追捧

在健康大數(shù)據(jù)越來越值錢的時代，移動健康管理平臺正成為服務(wù)的重要流量入口，作為健康管理領(lǐng)域中估值最高的公司，妙健康頻頻受到資本關(guān)注，僅18個月就完成了4.5億元融資。依托健康大數(shù)據(jù)和可穿戴設(shè)備的接入，妙健康在移動健康管理方面逐漸摸索出他們的道路。

“妙+”是妙健康的健康數(shù)據(jù)及服務(wù)開放平臺，接入了智能手環(huán)、血壓儀、血糖儀、體脂稱、體溫計、胎心儀等17個品類300余款智能穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)，同時也納入了體檢數(shù)據(jù)、基因數(shù)據(jù)、保險數(shù)據(jù)等各類健康相關(guān)數(shù)據(jù)。以開放流量入口收集海量健康大數(shù)據(jù)，從而達(dá)到精準(zhǔn)健康行為管理的目標(biāo)。

在妙健康CEO孔飛的概念中，“一個人能管理好自己的健康，這也是成功的標(biāo)簽”。妙健康獨創(chuàng)健康行為指數(shù)（M值）作為基準(zhǔn)評估用戶健康行為，正利用“大數(shù)據(jù)算法+人工智能”，對用戶日常健康信息進(jìn)行測算。

M值越高行為越健康，讓用戶健康行為變得更可視化，并依據(jù)數(shù)值建立個性化健康任務(wù)庫，包括運動、飲食、睡眠等，以幫助用戶改善健康行為。

2017年8月，妙健康健康行為指數(shù)（M值）通過中國健康促進(jìn)與教育協(xié)會、國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心、清華大學(xué)健康傳播研究所等多個國家專業(yè)協(xié)會和機構(gòu)組成的專家組驗收，成為國內(nèi)首個以數(shù)值的方式來評定個人健康行為的綜合型指數(shù)。endprint

通過國家權(quán)威驗證，標(biāo)志著健康行為大數(shù)據(jù)的應(yīng)用前景無可限量，可穿戴醫(yī)療健康設(shè)備通過大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)應(yīng)用，實時采集大量用戶健康數(shù)據(jù)信息和行為習(xí)慣，已然成為未來智慧醫(yī)療獲取信息的重要入口。

當(dāng)這些健康數(shù)據(jù)和生命體征指標(biāo)集合起來，再通過大數(shù)據(jù)+人工智能的分析應(yīng)用，必將推進(jìn)覆蓋全生命周期的預(yù)防、治療、康復(fù)和健康管理的一體化。

2、人工智能持續(xù)火熱，國家層面開啟AI應(yīng)用于健康研究的大門

2017年被稱為人工智能發(fā)展的轉(zhuǎn)折點，標(biāo)志之一就是人工智能醫(yī)療技術(shù)的加速產(chǎn)品化。行業(yè)內(nèi)，資本投入極其火熱，人工智能相關(guān)企業(yè)相繼獲得大額融資。僅在2017年Q3，人工智能行業(yè)公布的融資總額就超過5025萬美元，約3.3億人民幣。

根據(jù)今年9月動脈網(wǎng)發(fā)布的《2017年醫(yī)療大數(shù)據(jù)和人工智能產(chǎn)業(yè)報告》，健康管理配合智能硬件理論上能實現(xiàn)人體的全面健康管理。但限于目前的傳感器、硬件發(fā)展水平，以及相關(guān)疾病數(shù)據(jù)積累不足等因素， 目前主要的應(yīng)用范圍是糖尿病、慢病管理、血壓管理、乳腺健康管理、胎心監(jiān)測等。

人工智能涉及的健康環(huán)節(jié)主要有風(fēng)險識別、健康評估、精神監(jiān)測、健康干預(yù)等。據(jù)統(tǒng)計，目前我國涉及健康管理的人工智能企業(yè)有8家，包括碳云智能、悅糖、醫(yī)隨訪、經(jīng)綸世紀(jì)等，其業(yè)務(wù)領(lǐng)域基本集中于慢病和專病管理。

2017年1月，碳云智能聯(lián)合數(shù)字生命生態(tài)伙伴共同打造的數(shù)字化健康管理平臺——覓我?（ Meum?） 正式對外發(fā)布，并斥資4億構(gòu)建數(shù)字生命聯(lián)盟。

2017年10月，中國平安與清華大學(xué)建立產(chǎn)學(xué)研合作關(guān)系，雙方合作的其中一項成果便是在國家衛(wèi)計委的指導(dǎo)下，成立全球醫(yī)療與健康研究中心。

該項目旨在聚焦人工智能醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究、個人健康風(fēng)險研究、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理研究、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究以及健康大數(shù)據(jù)研究等課題，提升國內(nèi)醫(yī)療理論研究的學(xué)術(shù)水平并強化研究成果轉(zhuǎn)化能力，積極推動國家和企業(yè)更大程度地參與到全球健康發(fā)展事業(yè)之中，助力“健康中國”目標(biāo)的實現(xiàn)。

國家衛(wèi)計委規(guī)劃與信息司副司長劉文先在該合作儀式上表示：“衛(wèi)計委正在組建‘國家隊進(jìn)入健康醫(yī)療行業(yè)”。

同期，國際歐亞科學(xué)院院士、國際歐亞科學(xué)院中國科學(xué)中心副主席張景安在首屆“智慧健康管理”國際高峰論壇上指出，隨著人工智能和大數(shù)據(jù)與大健康領(lǐng)域結(jié)合得越來越緊密，大健康領(lǐng)域進(jìn)入了全新的“數(shù)字化健康管理”的時代，讓大健康領(lǐng)域“獲得健康數(shù)據(jù)難”和“有了健康數(shù)據(jù)但缺乏干預(yù)手段”的兩大痛點有了破解路徑，讓“治未病”成為了可能。

就2017年的一系列國家、企業(yè)動作來看，人工智能應(yīng)用于健康管理領(lǐng)域的探索正在朝向政府主導(dǎo)、多方參與的方向發(fā)展。

3、社區(qū)健康管理落地，家庭醫(yī)生簽約促進(jìn)居民健康管理

社區(qū)健康管理指運用預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、社會科學(xué)和管理學(xué)等各種技術(shù)和知識，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為工作平臺，對社區(qū)內(nèi)的居民提供健康監(jiān)測、健康風(fēng)險評估、健康教育、健康干預(yù)、疾病管理等技術(shù)服務(wù)。

2017年9月26日，國家衛(wèi)生計生委發(fā)出通知，要求進(jìn)一步核實核準(zhǔn)農(nóng)村貧困人口中的慢病患者，納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，優(yōu)先覆蓋高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢病患者，并逐步擴大到全部慢病人群，力爭2017年年底實現(xiàn)建檔立卡農(nóng)村貧困人口簽約服務(wù)全覆蓋。有條件的地區(qū)可逐步覆蓋農(nóng)村低保對象、特困人員、貧困殘疾人等人群。

分級診療的提出與慢病防控進(jìn)入頂層設(shè)計后，基層醫(yī)療機構(gòu)的健康管理服務(wù)大行其道，基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生服務(wù)的健康管理成為一大熱門。

2017年5月，兩江新區(qū)社區(qū)聯(lián)合博奧頤和類經(jīng)堂健康管理有限公司，攜手重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山分院、重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院、重慶兩江新區(qū)第二人民醫(yī)院共同推進(jìn)糖尿病健康管理公益項目。

項目將在今后兩年內(nèi)，為兩江新區(qū)八個街道15萬常住人口提供糖尿病及并發(fā)癥的預(yù)測、篩查及治療，將有效降低兩江新區(qū)社區(qū)居民的糖尿病發(fā)病率。

對慢病的防控方面，要實現(xiàn)社區(qū)這一“最小單元”的慢病管理，就不得不提到現(xiàn)在的“家庭醫(yī)生簽約”這一舉措。

國家衛(wèi)生計生委主任李斌在2017年全國基層衛(wèi)生工作會議上表示，2016年我國試點城市家庭醫(yī)生簽約率已達(dá)到22.2%，重點人群簽約率達(dá)到38.8%，超額完成年度目標(biāo)。

而根據(jù)國家衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)顯示，目前我國已有26個省區(qū)市印發(fā)了推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)性文件或?qū)嵤┓桨?，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)今年要擴大到85%以上地市。

在家庭醫(yī)生簽約方面全國領(lǐng)先的杭州，全科醫(yī)生隊伍的建設(shè)成為家庭醫(yī)生簽約的關(guān)鍵。目前，杭州市全科醫(yī)生輪訓(xùn)參訓(xùn)率達(dá)到97%，具體開展的健康管理和居家醫(yī)療服務(wù)包括：預(yù)防，公共衛(wèi)生管理和醫(yī)療、健康管理、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測和健康評估。

此外，嵌入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康管理部分也得到重視，包括補貼、責(zé)任制等政策，都為家庭醫(yī)生簽約履行健康管理義務(wù)以及社區(qū)健康管理的落地“添磚加瓦”。

縮?。繑U大？更多“新型玩家”入局

從服務(wù)性質(zhì)上來看，健康管理的概念是縮小了，但從產(chǎn)業(yè)的角度來看，恰恰相反，健康管理的范圍反而更廣了，2017年，仍有不同領(lǐng)域的企業(yè)源源不絕地跨界進(jìn)入健康管理，以期在這片巨大的市場中分得一杯羹。

1、嵌入社區(qū)健康管理，地產(chǎn)具有天然優(yōu)勢

談到社區(qū)管理，地產(chǎn)向來擁有天然優(yōu)勢。以恒大為例，根據(jù)不完全統(tǒng)計，恒大在全國200多個城市擁有400多個社區(qū)，370萬業(yè)主，每年新增70-80萬人，為同行業(yè)翹楚。加上社區(qū)的周邊資源，恒大具有運營互聯(lián)網(wǎng)社區(qū)醫(yī)院的得天獨厚的優(yōu)勢，這也是恒大健康的核心業(yè)務(wù)之一。

而其余企業(yè)房地產(chǎn)，大致也符合這一規(guī)律，通過自身強大的客戶源，就保證了健康服務(wù)覆蓋的人群基數(shù)，因此，有越來越多的房地產(chǎn)企業(yè)加入健康管理的陣營。而在發(fā)展初期，仍以在社區(qū)內(nèi)小型健康管理機構(gòu)為主。endprint

2017年9月，微醫(yī)與魯能集團(tuán)在京簽署項目合作協(xié)議，加速推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)學(xué)+地產(chǎn)”的深度融合，微醫(yī)旗下新型醫(yī)療機構(gòu)——微醫(yī)全科中心入駐濟(jì)南的泰山9號。為泰山9號業(yè)主和周邊領(lǐng)秀城8萬居民提供“全科+專科+家庭智能終端”的全程深度健康醫(yī)療服務(wù)。

2017年5月，萬科翡翠聯(lián)盟正式與國際高端醫(yī)療機構(gòu)“上海紅楓國際婦兒醫(yī)院”達(dá)成戰(zhàn)略合作，旨在為萬科翡翠系社區(qū)引進(jìn)國際一流的醫(yī)療及健康管理服務(wù)，同時在萬科翡翠雅賓利瑨會所正式落成首個“翡翠社區(qū)醫(yī)務(wù)健康中心”。

地產(chǎn)項目的健康管理服務(wù)，可以看作是房屋的配套完善，但更多的是將涉及居住、生活、健康的行為看作是提供了一站式的閉環(huán)服務(wù)。

2、保險搶灘健康管理，盈利模式尚待探索

保險+健康管理的模式正在受到越來越多機構(gòu)的認(rèn)可。

2017年8月，太保人壽投資太平洋醫(yī)療健康管理有限公司股權(quán)獲保監(jiān)會批復(fù)，而近日，太保集團(tuán)又披露，公司召開董事會會議，同意該公司及太保安聯(lián)健康險其他股東按持股比例向太保安聯(lián)健康險增資7億元。

至此，4家A股上市險企已全線對健康管理公司展開布局。

2017年9月眾安在線與健康管理服務(wù)機構(gòu)——國康私人醫(yī)生集團(tuán)達(dá)成戰(zhàn)略合作，由后者為其客戶提供私人醫(yī)生健康管理服務(wù)。而今年9月，眾安保險成功在香港聯(lián)交所主板掛牌，互聯(lián)網(wǎng)保險第一股誕生。

在市場普遍看來，保險+健康管理的模式能夠?qū)ν侗Ｈ艘约氨ｋU公司構(gòu)成雙贏，投保人可以通過完成相關(guān)指標(biāo)改善身體狀況并減免部分保費，保險公司亦可以通過改善用戶的生活習(xí)慣降低保險賠付率。

但目前，保險與健康管理機構(gòu)合作其實仍處于實踐摸索階段，從健康管理的起源地美國的模式來看，保險公司對客戶提供健康管理服務(wù)是一種必然趨勢。

但從我國保險市場來看，保險公司設(shè)立健康管理公司，或者與健康管理公司合作投入大量資金，增加了消費者投保成本的同時也增加了保險機構(gòu)自身的運營成本，成效尚未有數(shù)據(jù)證明，目前仍整體處于實踐摸索階段，投資者仍需耐心。

綜上，2017年，健康管理已經(jīng)由此前以健康咨詢、高端私人醫(yī)生為主的“1.0”時代，迭代進(jìn)入由大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿技術(shù)領(lǐng)銜的“2.0”時代。

由上文的分析可得，整個2017年的健康管理行業(yè)，可概括為——資本趨理性、政府主導(dǎo)、技術(shù)驅(qū)動、多方參與。

隨著國家戰(zhàn)略升級與人民日益重視的健康需求，診前市場已呈現(xiàn)藍(lán)海趨勢，在各界跨界進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的同時，健康管理行業(yè)以其廣泛的受眾市場成為各家企業(yè)的“兵家必爭之地”。

健康管理是一個學(xué)術(shù)概念，也是一種健康理念，如今還是進(jìn)入頂層設(shè)計的國家戰(zhàn)略。

但說到底，就商業(yè)的本質(zhì)而言，它還是一個產(chǎn)業(yè)概念。隨著人工智能、大數(shù)據(jù)技術(shù)在健康管理行業(yè)的普及與應(yīng)用，我們可以預(yù)見的是，個人精準(zhǔn)健康管理的時代已越來越近。

2017年初，國務(wù)院發(fā)布的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》中提到，支持基因檢測等新技術(shù)、新產(chǎn)品在慢性病防治領(lǐng)域推廣應(yīng)用。被看作推動消費級基因檢測產(chǎn)業(yè)發(fā)展的一個積極信號。

但由于政策監(jiān)管落后于市場，基因技術(shù)普遍應(yīng)用于健康管理領(lǐng)域還需要時間來檢驗，消費級基因檢測能否成為個人健康管理的驅(qū)動，我們不得而知，但隨著2017年華大基因的上市領(lǐng)銜，市場或許在暗示著這個產(chǎn)業(yè)，有更多的“玩家”要分食這個市場。

7·朱恒鵬：為何中國沒有形成分級診療格局

2009-2014年，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計超過四萬億元，其中一部分投入基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，意在強基層以建立分級診療體系，一部分投入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以降低居民自費負(fù)擔(dān)。大規(guī)模增加財政投入的根本目標(biāo)是解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問題。令人遺憾的是，這一目標(biāo)未能實現(xiàn)。一個直接原因就是在這五年多的時間中，三級醫(yī)院高速膨脹，形成了對醫(yī)生、患者和醫(yī)療費用的三大虹吸效應(yīng)，加劇了城鄉(xiāng)居民的“看病難、看病貴”困境。

習(xí)總書記2014年12月視察鎮(zhèn)江世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時指出，大城市的一些大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”的狀況需要改觀，一語點中要點。

以北京為例，2013年醫(yī)院診療人次占比為67%，其中三級醫(yī)院占比高達(dá)45%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比不足22%。2013年北京市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出中65%用于門診補償支出，其中只有12%流向了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，88%流向了醫(yī)院。在流向三級醫(yī)院的醫(yī)保資金中，高達(dá)58%用于門診。

與之類似的還有上海。2013年，上海的醫(yī)院診療人次占比為56.8%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次占比為33.6%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)量占比同樣表現(xiàn)不佳。值得指出的是，上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體量巨大，其醫(yī)生和病床規(guī)?；鞠喈?dāng)于中西部地區(qū)的縣級醫(yī)院，實際上并非基層醫(yī)療機構(gòu)。

我們再看看國際上幾個主要國家和地區(qū)的數(shù)據(jù)。在英國，90%的門急診由家庭醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒有進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師完成治療，98%的門診處方藥由全科醫(yī)生開出。美國每年12億人次的就診量，其中81%發(fā)生在醫(yī)院外的醫(yī)生診所（Physician offices），澳大利亞、加拿大，日本、我們的香港和臺灣地區(qū)，這個比重也均超過80%。

毋庸諱言，我們的分級診療做得非常失敗。

一、既有政策無助分級診療

目前控制三級醫(yī)院規(guī)模、試圖建立分級診療體系的措施均不成功，還浪費了大量行政資源，下面我們來具體分析：

（1）目前的供給格局下，醫(yī)保無法有效管控三級醫(yī)院醫(yī)保是引導(dǎo)分級診療體制形成的重要一環(huán)，發(fā)揮著引導(dǎo)醫(yī)療資源配置和醫(yī)患診療行為的關(guān)鍵作用。但是面對如此強勢的三級醫(yī)院，目前醫(yī)保所能起到的作用大打折扣。

中國三級醫(yī)院的規(guī)模之大，全球罕見。美國著名的大醫(yī)院，例如麻省總醫(yī)院病床不到1000張，梅奧診所不到1500張，而中國三級醫(yī)院的病床數(shù)平均達(dá)到905張，其中三甲綜合醫(yī)院病床數(shù)更高，國內(nèi)一二線城市很多三甲醫(yī)院病床數(shù)超過3000張，目前全國最大的公立醫(yī)院鄭大一附院的床位數(shù)更是預(yù)計將達(dá)到驚人的一萬張。這些大醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)占據(jù)壟斷地位，老百姓就醫(yī)幾乎別無他選，醫(yī)保部門既無法以取消醫(yī)保定點為威懾要求其規(guī)范診療及收費行為，也難以找到合適的參照樣本對其進(jìn)行監(jiān)督考核。而且這些大醫(yī)院內(nèi)部運行狀況復(fù)雜，不同的醫(yī)療服務(wù)適合于不同的付費方式，醫(yī)院內(nèi)部能通過交叉補貼、轉(zhuǎn)移成本等方式應(yīng)對醫(yī)保部門，所以復(fù)雜的醫(yī)保付費方式也難以發(fā)揮作用。因此，面對巨無霸式的三級醫(yī)院，僅僅就技術(shù)層面而言，醫(yī)保就嚴(yán)重缺乏管控手段，而從這些三級醫(yī)院在當(dāng)?shù)氐氖袌龅匚缓驼蔚匚豢?，醫(yī)保更是缺乏有效的談判能力，所以醫(yī)保并沒有能力管控三級醫(yī)院，說實話，目前三甲醫(yī)院已經(jīng)養(yǎng)成挾患者以令醫(yī)保和政府的局面。endprint

也就是說，對于這些消耗了大部分醫(yī)保資金的三級醫(yī)院，醫(yī)保毫無管控能力，我們在調(diào)研和研究中發(fā)現(xiàn)，對于現(xiàn)在的公立醫(yī)院特別是三級醫(yī)院來說，哪一種新型付費方式都起不到計劃中的效果，在現(xiàn)有供方格局不改變的情況下，只有總額控制方式有效，且由于醫(yī)保在區(qū)域內(nèi)缺乏合理的參照系對醫(yī)院的績效進(jìn)行比較管控，所謂的精細(xì)化管理基本沒有可能。

換句話說，現(xiàn)在能夠制約三級醫(yī)院的唯一硬約束是醫(yī)保資金總額和患者自費能力。通俗地講，當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸬幕I資水平和患者的自費能力決定了當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院的收費上限，目前三級醫(yī)院的普遍做法就是用盡醫(yī)保分配給自己的基金總盤子且年年超支，同時盡可能增加患者的自費支出。所以一個看似反常實則很正常的現(xiàn)象是，越是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保患者住院費用的實際補償率越低，比如上海市城鎮(zhèn)職工三甲醫(yī)院住院的實際補償率僅為60%左右，而貧困地區(qū)畢節(jié)市參合農(nóng)民的這一數(shù)據(jù)卻能超過75%?？此品闯Ｊ且驗榘l(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)?；I資水平高，因此住院實際補償率應(yīng)該更高才對；實則很正常是因為發(fā)達(dá)地區(qū)患者收入高自費能力強所以醫(yī)院可以更多地誘導(dǎo)其使用自費項目，從而最終導(dǎo)致其實際補償率反而低于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

由此帶來的連鎖效應(yīng)是，患者對三級醫(yī)院如此低的醫(yī)保補償率強烈不滿，而三甲醫(yī)院給患者的解釋是醫(yī)保給其的額度太低，從而形成挾患者以令醫(yī)保提高額度的局面。

實際上，醫(yī)保不僅無法通過停止醫(yī)保資格來懲處三級醫(yī)院的違規(guī)行為，即便罰款這種力度有限的手段也很難使用，因為一旦罰款數(shù)額較大，這些在區(qū)域內(nèi)擁有壟斷地位的三級醫(yī)院往往以退出醫(yī)保定點、不接受醫(yī)保病人等方式要挾迫使政府和醫(yī)保放棄懲罰，這就是典型的利用壟斷地位挾患者以令政府（醫(yī)保）的現(xiàn)象。例如，2014年浙江醫(yī)保開展反欺詐行動，查處了一批套取醫(yī)保資金的定點醫(yī)院和定點藥店，但從公布的查處名單來看，大部分定點機構(gòu)只是被責(zé)令整改，只有少數(shù)藥店和極少數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)被剝奪了定點資格，且這大部分是不知名的小藥店和門診部。目前國內(nèi)住院率平均超過14%，存在明顯的過度住院現(xiàn)象，業(yè)內(nèi)均知道這是醫(yī)院通過掛床或虛報住院人數(shù)等方法套取醫(yī)保資金，醫(yī)保一方也明明知道實情，卻對醫(yī)院無能為力。

另外，醫(yī)保本身管理能力較差，支付方式落后也是事實，也制約了其對醫(yī)院的管控能力。

（2）醫(yī)保引導(dǎo)患者基層首診的效果有限

有人提出，可以通過限制醫(yī)保補償資格和補償比例的辦法把患者留在基層，通過拉開基層與醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例，引導(dǎo)患者留在基層首診，或者不在社區(qū)首診、自行到醫(yī)院門診的費用不予報銷，但這種方法的效果很有限。

首先，通過醫(yī)保引導(dǎo)患者到社區(qū)首診，不能改變社區(qū)就是沒有好醫(yī)生的事實。認(rèn)為只要把患者留在基層，基層醫(yī)生看的病人多了，經(jīng)驗豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實際的。好大夫是通過的競爭帶來的自我提升壓力和優(yōu)勝劣汰逐漸訓(xùn)練形成的，沒有優(yōu)勝劣汰機制，一個天資不足者就是看一輩子病人也成不了好大夫，沒有競爭壓力，即便是一個高材生也未必有足夠動力成為好大夫。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情況下，患者很可能直接放棄醫(yī)保報銷，全額自費去質(zhì)量有保障的大醫(yī)院看病，基層即使再怎么提高醫(yī)保報銷比例也很難留住大部分患者。另外一部分人可能到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拿轉(zhuǎn)診單到醫(yī)院看病，轉(zhuǎn)診成了走過場，這樣的操作只是給打定主意要去醫(yī)院看病的患者徒增麻煩。

從實際實施情況來看，實施了醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度的地區(qū)，都或多或少地拉開了不同層級醫(yī)療機構(gòu)的門診報銷比例，基層報銷比例高、醫(yī)院報銷比例低，或輔以提高經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的醫(yī)院報銷比例等措施。例如，北京職工醫(yī)保的社區(qū)報銷比例為90%，醫(yī)院報銷在職職工70%、退休職工85%；佛山職工醫(yī)保在一級醫(yī)療機構(gòu)報銷75%，二級報銷60%，三級不報銷。盡管基層的醫(yī)保報銷比例已經(jīng)拉得非常高，部分地區(qū)甚至近乎免費，與上級醫(yī)療機構(gòu)形成了一定的報銷比例級差，但并未因此扭轉(zhuǎn)患者蜂擁三級醫(yī)院的局面。

部分地區(qū)的做法則更為激進(jìn)一些，以社區(qū)首診為獲得醫(yī)院門診報銷的條件，可以說是醫(yī)保方面的“強制社區(qū)首診”。以東莞為例，職工醫(yī)保在社區(qū)報銷70%，經(jīng)過社區(qū)轉(zhuǎn)診的醫(yī)院門診報銷70%，不經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診、直接到醫(yī)院看病的不予報銷。但從東莞的數(shù)據(jù)看來，2013年醫(yī)院門診量占比為55.1%，高于全國和廣東平均水平；醫(yī)院門診和與住院比高達(dá)43.2：1，遠(yuǎn)超全國平均水平，也超過廣東平均水平。按道理說，經(jīng)過社區(qū)首診的篩選后，到醫(yī)院就診的患者平均病情更嚴(yán)重，其中需要住院治療的比例也更高，因此社區(qū)首診較成功的地區(qū)醫(yī)院的“門急診人次/住院人次”比例應(yīng)該更低。東莞外來人口多、人均門急診次數(shù)高，分級診療做得差與其他諸多原因有關(guān)，但上述兩個數(shù)據(jù)至少說明了強制社區(qū)首診的做法完全沒有扭轉(zhuǎn)這一局面。

有人提出，包括醫(yī)保強制轉(zhuǎn)診在內(nèi)，更強硬的轉(zhuǎn)診要求能促使患者形成“有序就診”，他們給出的佐證是計劃經(jīng)濟(jì)時代已經(jīng)通過“強制基層首診”制度形成了分級診療體系，當(dāng)時即便是城市居民也沒有蜂擁到高等級醫(yī)院看門診，農(nóng)民更是少有進(jìn)城看病的現(xiàn)象。因此，繼續(xù)通過計劃手段配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，恢復(fù)“強制基層首診”制度才能有效恢復(fù)分級診療制度，才能解決“看病難、看病貴”問題。這種觀點無疑忽視了社會經(jīng)濟(jì)體制的時代變遷。第一，計劃經(jīng)濟(jì)時代，城鄉(xiāng)居民收入水平很低，負(fù)擔(dān)不起自費去醫(yī)院看病的負(fù)擔(dān)，當(dāng)時所謂的“有效的分級診療體系”絕非政策安排的結(jié)果，而是城鄉(xiāng)居民收入低下的自然結(jié)果。建國前沒有什么轉(zhuǎn)診制度，也沒有出現(xiàn)全國人民蜂擁北京看協(xié)和的局面。時至今日，城鄉(xiāng)居民收入水平大幅提高，自費能力越來越強，對醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的要求越來越高。事實上，目前大部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民到三級醫(yī)院看門診多是全額自費，異地三甲醫(yī)院住院醫(yī)保實際補償率也很低，自費率一般在70%以上，即便如此，城鄉(xiāng)居民還是蜂擁到三級醫(yī)院看門診，蜂擁到三級醫(yī)院住院。這意味著，企圖憑借計劃手段將患者強留在所謂的“基層醫(yī)療機構(gòu)”就醫(yī)，企圖通過降低高等級醫(yī)院醫(yī)保補償率的方式來建立“強制社區(qū)首診”制度，是不可能的。第二，另一個關(guān)鍵因素是疾病譜的變化，當(dāng)時的門診主要治療感染性疾病，如感冒、痢疾等，這類疾病來得快治得也快，技術(shù)要求不高，基層衛(wèi)生室的醫(yī)生就足以診治，的確也不需要去醫(yī)院，而今天的大部分門診疾病是心腦血管疾病、糖尿病等慢性病，這些慢性病的診斷更為復(fù)雜，初診確診往往需要到高水平醫(yī)生，診斷和治療所需技術(shù)水平已經(jīng)大大高于計劃經(jīng)濟(jì)時代診斷感染性疾病的要求。endprint

（3）通過行政手段強令遏制三級醫(yī)院擴張無法奏效

2014年6月，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》，要求各地嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型設(shè)備，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。事實上通過直接發(fā)文這種行政手段遏制公立醫(yī)院擴張基本沒有什么效果：第一，三級醫(yī)院普遍財力充足，不需要財政投入也足夠自行擴張。第二，衛(wèi)生行政部門和三級醫(yī)院管辦不分，本就是一家人，三級醫(yī)院規(guī)模擴張對衛(wèi)生行政部門尤其是主管領(lǐng)導(dǎo)是好事而非壞事，怎有積極性自斷臂膀？而對于地方政府來說，只要不用財政多投入，公立醫(yī)院規(guī)模擴張是地方政府的政績，自然也沒有嚴(yán)格控制的積極性。

從中國改革歷史實踐來看，政府通過行政手段遏制公立機構(gòu)規(guī)模擴張的做法基本是屢戰(zhàn)屢敗。同樣的手段在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不會有什么不同的結(jié)果。

（4）通過行政手段組建醫(yī)聯(lián)體

通過建立公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體的方式促進(jìn)形成分級診療制度，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，這是組建醫(yī)聯(lián)體的政策初衷。但實際上，通過行政力量組建醫(yī)聯(lián)體的做法有兩點錯誤之處：

第一，公有制占主體的前提下，行政分級管理和財政分灶吃飯的格局難以突破，不可能建成真正意義上的醫(yī)療聯(lián)合體?！胺旨壒芾?、分灶吃飯”是公立主導(dǎo)體制下維持基本的激勵和效率的必然選擇。從建國至今，中國體制改革的大趨勢是分權(quán)，縣區(qū)公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)由縣區(qū)政府管理和財政補貼，不可能將其人財物交給三甲醫(yī)院來管理和調(diào)配。

第二，即便個別地區(qū)三甲醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)中心能夠通過經(jīng)濟(jì)紐帶建立緊密型聯(lián)合體，這個醫(yī)聯(lián)體也弊大于利。醫(yī)聯(lián)體的寡頭壟斷地位，使其可以高技術(shù)、高質(zhì)量為誘餌，挾患者以令醫(yī)保，使其能夠和醫(yī)保索取更高的額度。簡言之，醫(yī)聯(lián)體的寡頭壟斷地位，事實上減弱了競爭、削弱了醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的控費和引導(dǎo)職能。其次，醫(yī)聯(lián)體主導(dǎo)方是三甲醫(yī)院，主要由?？漆t(yī)生組成，?？漆t(yī)生的職業(yè)特征是技術(shù)至上和質(zhì)量至上，其職業(yè)偏好是用最好的技術(shù)實現(xiàn)最好的質(zhì)量。所以，三甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)康復(fù)醫(yī)院和社區(qū)，傾向于高技術(shù)、高質(zhì)量，自然高成本，而且缺乏宏觀效率。這種從上而下的垂直一體化模式，很容易把社區(qū)機構(gòu)變成病患抽水機。國際上的經(jīng)驗亦表明，?？漆t(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療費用高，而質(zhì)量卻并不一定高；以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，由家庭醫(yī)生引導(dǎo)患者和醫(yī)保資金流向的醫(yī)療服務(wù)體系，總體醫(yī)療費用低，醫(yī)療質(zhì)量高。這表明，即便我們建成了由三級醫(yī)院統(tǒng)領(lǐng)的醫(yī)聯(lián)體體系，也無助于降低醫(yī)療費用。

二、沒有形成分級診療體系原因：醫(yī)療體制行政等級制

形成分級診療體系的關(guān)鍵在于，社區(qū)有患者信任的好醫(yī)生坐診，常見病、多發(fā)病不需要去三級醫(yī)院門診排隊解決。但在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，基本沒有這樣的可能。阻礙好醫(yī)生流向并留在社區(qū)，根源在于醫(yī)療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級制。

眾所周知，我們的醫(yī)療服務(wù)體系由公立機構(gòu)主導(dǎo)，時至今日90%的醫(yī)療服務(wù)還是由公立機構(gòu)提供。行政部門通過一整套行政手段維持公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)供給的格局迄今未變。公立主導(dǎo)體制下醫(yī)療資源配置的核心手段是行政等級制度。同一區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)，分為一級、二級和三級，其中每級又分甲乙丙等，對應(yīng)著不同的行政級別。級別越高，政府分配給的資源越多，財政投入越多，占地越大，設(shè)備越高端，政府確定的醫(yī)生工資水平越高。同等水平的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，進(jìn)入不同級別醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)展空間差距巨大，退休后退休金差距巨大。這種情況下，越高水平的醫(yī)生，就會向越高級別的醫(yī)院集聚，患者就醫(yī)當(dāng)然隨之集聚，分級診療如何可能？

行政等級制的醫(yī)療服務(wù)體系，形成于計劃經(jīng)濟(jì)時代。當(dāng)時，一切資源都掌握在公立機構(gòu)，財政撥款維持機構(gòu)運營。為有序分配包括財政經(jīng)費在內(nèi)相當(dāng)有限的公共資源，政府必然也只能通過行政措施將公立機構(gòu)劃分級別，嚴(yán)格按行政層級分配，即采取“分級管理、分灶吃飯”體制，以此保證預(yù)算的適用性和有效性，同時也減少大鍋飯的無效率，以及公有制天然存在的預(yù)算軟約束。由此維持公有制的基本效率，防止該體制崩潰。

就可支配的資源和發(fā)展空間而言，城市醫(yī)院、縣域醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)之間存在明顯差異并不奇怪，各國皆然，因為資源向城市積聚，城市具有更大的發(fā)展空間和更高的收入水平是客觀規(guī)律。但在同一個城市內(nèi)部，醫(yī)療機構(gòu)所能得到的資源完全由其行政級別決定，高水平醫(yī)生積聚高級別醫(yī)院，高級別醫(yī)院醫(yī)生發(fā)展空間大、福利待遇和社會地位高，基層醫(yī)療機構(gòu)只能分到低水平和低年資醫(yī)生，其醫(yī)生發(fā)展空間小，收入水平、福利待遇和社會地位低，卻是公立主導(dǎo)體制形成的行政等級制的必然結(jié)果，為中國大陸所獨有，其他國家和地區(qū)并非如此。

高水平醫(yī)生積聚高級別醫(yī)院這種資源配置方式，自然也就形成了基層醫(yī)生水平低的社會信念，且日益根深蒂固并形成惡性循環(huán)，患者也越來越不信任社區(qū)醫(yī)生。

這是我們無法形成分級診療體系的根本原因。

國際比較可以讓我們清楚地認(rèn)識到這一點。其他國家和地區(qū)，優(yōu)秀醫(yī)生并不集中在大型醫(yī)院，而是分散在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。在這些國家和地區(qū)，普通的現(xiàn)象是，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)院做住院醫(yī)培訓(xùn)，通過考試獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，一般繼續(xù)留在醫(yī)院工作若干年，待醫(yī)術(shù)和聲譽俱佳時，離開醫(yī)院到社區(qū)自辦診所，開始獨立或合伙執(zhí)業(yè)，他們通常和醫(yī)院保持著合作關(guān)系，或者在自家診所和醫(yī)院間多點執(zhí)業(yè)。這樣的醫(yī)生在社區(qū)開診所，自然會得到患者認(rèn)可。因此這些國家和地區(qū)很自然地形成分級診療格局，社區(qū)居民看病，很自然地首選診所而非醫(yī)院。

相應(yīng)地，這些國家和地區(qū)的醫(yī)院基本沒有多少普通門診業(yè)務(wù)。數(shù)據(jù)清楚地顯示了這一點，美國，加拿大、德國、法國、澳大利亞、日本、我們的香港和臺灣地區(qū)，超過80%的門急診由診所完成，英國90%的門急診在全科醫(yī)師診所首診，其中90%以上的病例沒有進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

有一個關(guān)鍵點需要指出，在這些國家和地區(qū)，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)主要是由單個醫(yī)生私人開辦或多位醫(yī)生合伙開辦的私營診所，比如美國、德國、加拿大、日本、澳大利亞、社區(qū)門診機構(gòu)90%以上是私立診所，日本這一比例是99.4%，臺灣地區(qū)是97.8%，香港私營診所比重也超過90%。英國承擔(dān)社區(qū)首診業(yè)務(wù)的全科醫(yī)師診所80%以上都是私立的。環(huán)顧世界各國，市場經(jīng)濟(jì)國家鮮見社區(qū)門診機構(gòu)以公立為主能夠形成分級診療格局的案例。毫無疑問，其他國家和地區(qū)醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)者，自由執(zhí)業(yè)是最符合醫(yī)療行業(yè)特征的執(zhí)業(yè)方式，在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的條件下，分級診療是醫(yī)療服務(wù)體系的自然結(jié)果，無須刻意追求。因為自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生很自然地根據(jù)社區(qū)居民的方便開辦診所，很自然地根據(jù)疾病譜的特征形成分工合作體系。中國之所以未能形成分級診療格局，是公立主導(dǎo)體制必需的行政等級制扭曲了醫(yī)療行業(yè)自然特征的結(jié)果。endprint

和現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)國家中醫(yī)生均為自由執(zhí)業(yè)者截然不同，中國的醫(yī)生迄今都不是自由執(zhí)業(yè)者，絕大多數(shù)還是擁有所謂國有事業(yè)編制身份的國有事業(yè)單位職工，通俗說法是“單位人”而非“社會人” 。獲得事業(yè)編制身份就意味著獲得了“鐵飯碗” ，這一“鐵飯碗”的好處是，除非本人自愿離職或因違規(guī)而被開除公職，終身無失業(yè)和離職之憂。但與之捆綁的約束是，執(zhí)業(yè)完全聽取單位安排，無法也不可能在醫(yī)療機構(gòu)間自由流動，甚至不能在公立醫(yī)療機構(gòu)間自由流動。而放棄事業(yè)編制又存在巨大的職業(yè)風(fēng)險，這一編制身份代表的是事業(yè)單位與企業(yè)間無法銜接的社會保障待遇和巨大的待遇差距。事實上，我們也正是通過事業(yè)單位體制和事業(yè)編制身份制度實現(xiàn)和維持行政等級制的。自上而下的行政等級體制，形成了與之配套的人事薪酬制度 。我們這里無需一一詳列高等級醫(yī)院的各種優(yōu)勢，僅僅列舉其工資和養(yǎng)老金的優(yōu)勢已經(jīng)足矣，而這個優(yōu)勢，正是醫(yī)生最為看重、盡管不是唯一看重的一點，這個優(yōu)勢正是優(yōu)秀醫(yī)生積聚在高等級醫(yī)院最為重要的原因之一。

現(xiàn)行事業(yè)單位的工資和養(yǎng)老制度具有明顯的行政等級制特征： 其一，事業(yè)編制身份的職工工資和養(yǎng)老金比企業(yè)身份員工高。因此，同樣是醫(yī)生，工齡、學(xué)歷、職稱、崗位相同，在政府辦醫(yī)院擁有事業(yè)編制身份退休，在崗薪酬和退休金明顯高于企業(yè)醫(yī)院和民營醫(yī)院醫(yī)生。其二，事業(yè)編制身份和單位行政級別決定了個人的工資和養(yǎng)老金待遇。行政級別越高的事業(yè)單位，工資和養(yǎng)老金越高。這是典型的行政等級身份制度，通俗講就是“單位人”制度而不是“社會人”制度，完全不符合市場經(jīng)濟(jì)體制的按勞取酬原則，也完全違背醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)特征。醫(yī)者，應(yīng)該是靠醫(yī)術(shù)和醫(yī)德而非編制及單位行政級別吃飯。

如果非公立醫(yī)療機構(gòu)得以充分發(fā)展，可以很大程度撼動這一行政等級化的醫(yī)療服務(wù)體系。問題是，現(xiàn)行政策又通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點限制、醫(yī)保定點資格授予等種種政策，打造了抑制非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的一扇扇“玻璃門”，大大減少了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)選擇。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求醫(yī)生執(zhí)業(yè)必須與固定的機構(gòu)相綁定，缺乏成熟發(fā)展的非公立醫(yī)院，同時無法自己開設(shè)診所執(zhí)業(yè)的情況下，醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)與所在公立醫(yī)院完全捆綁，離開公立醫(yī)院也就失去了執(zhí)業(yè)資格。

醫(yī)保定點資格方面，盡管醫(yī)保政策明確，符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)均可以成為定點醫(yī)療機構(gòu)，但實際操作中，許多地區(qū)基于對非公立醫(yī)療機構(gòu)的歧視，大量滿足條件的非公立醫(yī)療機構(gòu)不能納入醫(yī)保定點范圍。這就擋住了醫(yī)?；颊咴诜枪⑨t(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)之路，從而也就大大限制了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)選擇。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度是計劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療資源行政配置方式，放棄計劃經(jīng)濟(jì)體制，進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)體制后，這一資源配置方式已經(jīng)完全沒有存在價值而且暴露出非常大的弊端。實際上，從保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的角度考慮，在對醫(yī)生執(zhí)業(yè)實施了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度后，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資質(zhì)已經(jīng)得到了保障，且擁有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生數(shù)量業(yè)已由這一準(zhǔn)入制度進(jìn)行了規(guī)范和限制，從而醫(yī)療資源的數(shù)量和質(zhì)量也經(jīng)由這一制度得到了保障和控制。此種情況下，沒有必要也沒有理由再通過對醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量設(shè)置規(guī)劃來限制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)機構(gòu)和執(zhí)業(yè)方式。換言之，具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生無論是在公立醫(yī)院、還是到民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)，或者自辦診所，總的醫(yī)療資源數(shù)量已經(jīng)經(jīng)由上述準(zhǔn)入制度得以控制。選擇何種執(zhí)業(yè)方式和地點更方便患者就診，顯然還是醫(yī)生們更了解，也只能是通過他們的逐漸摸索才可能實現(xiàn)最優(yōu)配置。坐在辦公室中的官員沒有必要也不可能通過規(guī)劃進(jìn)行最優(yōu)配置。

上述種種制約，剝奪了醫(yī)生根據(jù)市場需求選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)地點的自由，使得醫(yī)生不能根據(jù)患者的就醫(yī)需求自由選擇執(zhí)業(yè)地點和執(zhí)業(yè)方式，從而使得以醫(yī)生為主體的醫(yī)療資源無法和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求實現(xiàn)最佳匹配，分級診療體系當(dāng)然無從形成。

前述三級醫(yī)院日益膨脹，虹吸基層正是上述體制的必然結(jié)果。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在高等級醫(yī)院，在整個社會已經(jīng)是市場經(jīng)濟(jì)體制，收入水平顯著提高的城鄉(xiāng)居民具備了不可剝奪的自由擇醫(yī)權(quán)的情況下，患者必然攜帶其越來越強的自費能力和醫(yī)保待遇向高等級醫(yī)院集中，從而使得高等級醫(yī)院獲得更多的經(jīng)濟(jì)收入和可以自己配置的資源，這又使得優(yōu)秀醫(yī)生進(jìn)一步向高等級醫(yī)院流動，從而“強者更強、弱者更弱”。本應(yīng)該在社區(qū)（診所）提供常見病、多發(fā)病診療服務(wù)和健康管理（家庭醫(yī)生服務(wù)）的優(yōu)秀醫(yī)生、在二級醫(yī)院提供常見病住院服務(wù)的優(yōu)秀醫(yī)生，以及在社區(qū)或康復(fù)護(hù)理機構(gòu)提供康復(fù)護(hù)理的優(yōu)秀醫(yī)生，都被吸引到大醫(yī)院工作。而壟斷了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的三級醫(yī)院，把本應(yīng)該在基層解決的小病、常見病、多發(fā)病、包括慢病業(yè)務(wù)也都一把攬過來，形成了三級醫(yī)院上下游通吃的格局。隨著患者向上集中，本應(yīng)用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，也被吸入三級醫(yī)院，整體醫(yī)療費用大幅上漲，各地醫(yī)保資金捉襟見肘。

而近年來的基層醫(yī)療機構(gòu)改革又對此起了推波助瀾的作用。2009年以來，各地政府都加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在數(shù)量和硬件上都得到很大發(fā)展。但因為恢復(fù)事業(yè)單位編制制度，實施收支兩條線、藥品零差率等計劃經(jīng)濟(jì)體制安排，在“定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)”和“收支兩條線”的人事薪酬制度下，基層醫(yī)生嚴(yán)重缺乏工作積極性。

與此同時，一刀切的行政指令下，脫離實際的公衛(wèi)任務(wù)盡管花費了大量財政投入，亦耗費了社區(qū)醫(yī)衛(wèi)人員大量精力，卻很大程度上流于形式，基本陷于了“財政真掏錢、社區(qū)假干活”的局面。這種業(yè)務(wù)模式的另一個惡果是，社區(qū)吸引不到、留不住擁有較豐富臨床經(jīng)驗的好醫(yī)生，因為這些醫(yī)生不愿意陷身于形式主義的公衛(wèi)業(yè)務(wù)，荒廢了自己的臨床能力。endprint