質(zhì)量尊崇和技術敬畏背后是價值導向和創(chuàng)新驅(qū)動，醫(yī)保購買不僅是當下的值與不值，而是買未來中國醫(yī)療的強與不強。

中國即將實現(xiàn)全面小康社會并正在建設健康中國，國民對美好生活的向往必然由吃飯穿衣聚焦到看病吃藥，包括醫(yī)療服務。在收入增長飽和、醫(yī)療消費高位增長、人口老齡化與新技術運用等潛在需要持續(xù)激活條件下，醫(yī)療保險必須為實現(xiàn)“更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)”的目標持續(xù)推進改革和發(fā)展。

近十年來，中國醫(yī)療服務與醫(yī)藥市場呈現(xiàn)了快速發(fā)展和質(zhì)量總體向好的態(tài)勢，但也存在著總體供給不足和質(zhì)量堪憂的現(xiàn)實，既有普遍的過度醫(yī)療和資源短缺，又有“神藥”當?shù)琅c好藥難賣等怪象。無效的醫(yī)療，無異會給醫(yī)療供給和醫(yī)療負擔雪上加霜。

對患者而言，大多無效治療對健康是有害的。這就不僅僅是資源浪費與費用負擔問題。一如污染對環(huán)境的影響，居世界首位的中國抗生素濫用，對國民健康的影響恐怕要波及幾代人。

普遍出現(xiàn)的問題一定存在某種系統(tǒng)性缺陷和機制性作用。質(zhì)量背后是價值導向，價值導向背后是利益機制和社會治理。

醫(yī)保的社會屬性是維護國民的基本醫(yī)療權益，通過互助共濟化解疾病費用負擔風險，形成有效的社會危機干預機制，實現(xiàn)社會和諧穩(wěn)定和發(fā)展進步。醫(yī)保支付本質(zhì)上是消費者購買，并不法定承擔醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展和質(zhì)量安全的責任。但在市場機制有效作用條件下，消費，尤其是集團購買，無疑具有供給導向作用。

如果說我們用20多年的醫(yī)保改革和發(fā)展，促進了中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)十多年的快速發(fā)展，今后能否用醫(yī)保戰(zhàn)略性購買引導中國醫(yī)療實現(xiàn)更高質(zhì)量、更具價值的發(fā)展，則是時代命題。

數(shù)據(jù)背后的醫(yī)保格局

醫(yī)療保險的功能與作用、成本與成效，離不開兩個主體——消費者與服務者及其背后的利益；繞不開一個主題：供需關系和供求平衡，及其最終的質(zhì)量與效率。醫(yī)保相關數(shù)據(jù)及邏輯揭示了醫(yī)保與醫(yī)療服務發(fā)展的新的歷史格局。

13億、2%與80%

全民醫(yī)保用GDP2%左右的籌資提供了13億多國民近80%的保障標準。這在世界范圍內(nèi)應該是個奇跡，這也充分佐證在世界經(jīng)濟衰退中中國大媽為什么廣場舞照跳、國慶長假景點爆棚。

但同時，這一全民普惠、機制公平的保障制度并不能掩蓋醫(yī)療資源失衡導致的保障資源占有的不公平性。中國出現(xiàn)大量階段性異地就醫(yī)充分反映了人們用腳彌補資源失衡的現(xiàn)實，由此帶來的是患者負擔和基金支出。

醫(yī)療資源均等化絕非攤大餅式的平均化，而是醫(yī)療消費成本臺階式上升。公平是有成本的，實現(xiàn)保障公平需要巨量的基金支撐。

6%與10%

在經(jīng)濟新常態(tài)下，中國經(jīng)濟長期看能維持6%以上的增長是需要努力才能實現(xiàn)的目標，醫(yī)保籌資是綁定經(jīng)濟增長的，因而長期看醫(yī)?；鹗杖氩粦^高偏離GDP增長，否則社保負擔過重會侵蝕經(jīng)濟發(fā)展的動力。

醫(yī)療消費在醫(yī)保第三方支付機制作用下具有極強的需求擴張沖動，加之中國醫(yī)療資源總體不足和結構失衡必然有一個高位增長期，估計醫(yī)療消費增長能控制在10%左右應是非常好的結果。

6%與10%意味著醫(yī)?；疬\行的長期趨勢性風險，而化解這一風險既不能靠提高費率，更不能靠降低待遇，只能以質(zhì)量管理遏制浪費、以資源配置降低成本、以利益博弈實現(xiàn)基金平衡。

80%和30%

有數(shù)據(jù)顯示和分析，國內(nèi)醫(yī)療服務的提供80%來自于公立醫(yī)院機構，更多的服務和資源集中于大城市和三級醫(yī)院；三級醫(yī)院有30%以上收入來自于門診服務，有近40%收入來自于藥品；醫(yī)?；鸾?0%支付給了三級醫(yī)院；職工醫(yī)保人群住院率達到17%左右（退休老人達到40%左右）；平均住院日居世界前列達到10左右；不應該做而提供的醫(yī)療服務總體比例可能在30%左右。

如果說汽車比公路跑得快是發(fā)展，那么病人比醫(yī)生增加得多則需反思。問題倒逼改革，也預演了潛在的改革紅利：醫(yī)療價值回歸和基金效率。

6%、1.5萬億元與80%

近十年中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得長足發(fā)展，衛(wèi)生總費用在2015年占GDP比重首次超過6%。這一發(fā)展主要不是依賴政府投入，而是全民醫(yī)?？焖侔l(fā)展形成的穩(wěn)定全面的籌資機制。在2萬多億醫(yī)療機構業(yè)務收入中，醫(yī)?；鹬С?.5萬億元，權重超過60%左右，如加上參保人個人負擔，醫(yī)保貢獻率80%以上。

這意味著我國醫(yī)療發(fā)展的支持機制，已經(jīng)由新中國建立初期的以財辦醫(yī)、改革開放以后的以藥養(yǎng)醫(yī)，轉向以保促醫(yī)（我所以不用“以保養(yǎng)醫(yī)”的概念，是基于醫(yī)保購買服務既非政府投入，也非政策性扶持，且“養(yǎng)”對所有價值服務提供者并非褒義）。

以上展示的數(shù)據(jù)變化，意味著醫(yī)療服務利益格局與發(fā)展支點的深刻變化：醫(yī)保因其擁有巨量的客戶資源、基金資源和數(shù)據(jù)資源，成為醫(yī)療服務和藥品供應及其關聯(lián)領域的巨大利益交匯點，也成為其發(fā)展的基礎性支撐點；醫(yī)保與醫(yī)院的博弈，將打破醫(yī)院對藥商和患者的兩個壟斷，醫(yī)保支付成為利益博弈、資源配置與成本選擇的核心機制。

醫(yī)保支付的價值導向與利益機制

生命無價。關乎生命的醫(yī)療服務、技術和藥品，怎么強調(diào)質(zhì)量都不過分。質(zhì)量尊崇和技術敬畏背后是價值導向和創(chuàng)新驅(qū)動。當醫(yī)療服務和藥品生產(chǎn)由于扭曲的利益機制作用普遍出現(xiàn)劣幣驅(qū)除良幣時，誰還會提供好東西，最終損害的是人和資本的根源性創(chuàng)新驅(qū)動。

曾經(jīng)有分析，在中國賣得最好的藥不是最好的藥，用得最多的不是中國技術而是國外技術。中國醫(yī)藥發(fā)展中是否具有價值導向、能否實現(xiàn)創(chuàng)新驅(qū)動，絕不僅是當下的改變，而是未來的選擇。醫(yī)保購買不僅是當下的值與不值，而是買未來中國醫(yī)療的強與不強。

影響中國醫(yī)療發(fā)展的因素有深層次的醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制問題，其未來發(fā)展并不主要決定于醫(yī)保的購買。好比13億人喝一口水，決定不了一條河的水質(zhì)。消費購買對產(chǎn)品、服務技術研發(fā)和資本投資影響，具有天然的質(zhì)量導向和創(chuàng)新激勵作用。endprint

作為具有社會治理功能和集合資源能量的醫(yī)保集團購買，必須基于社會主義市場經(jīng)濟發(fā)揮決定性作用的基礎理論支撐，聚焦于中國醫(yī)療發(fā)展癥結和醫(yī)保時代命題，用好支付杠桿，發(fā)揮消費導向，把更有質(zhì)量、更具價值的醫(yī)保購買寫在醫(yī)保改革的旗幟上。

建立價值導向的醫(yī)保購買，既不能一廂情愿，也不能急功近利。重要的是承認價值是一種追求，并建立正確導向。價值并不必然是供需雙方共同的理性選擇。

所謂價值導向，在更普遍的意義上是指消費者購買對服務提供者產(chǎn)生的價值引領的作用，并將這種作用傳導到關聯(lián)領域和上游，從而形成全鏈條的價值追求和創(chuàng)新驅(qū)動。要形成這種價值傳導，不是靠說教，而要靠利益機制。

市場經(jīng)濟的基本規(guī)律是價值規(guī)律，而價值規(guī)律的作用內(nèi)核是利益機制。在推動社會發(fā)展的歷史長河中，沒有善與惡的利益動機，只有好與壞的利益機制。在涉及億萬人民健康和生命安全的醫(yī)療服務領域，無規(guī)則地逐利是有害的，比無規(guī)則逐利更有害的是沒有利益激勵下發(fā)展活力和創(chuàng)新驅(qū)動。

醫(yī)保之能夠發(fā)揮利益調(diào)節(jié)并由此起到價值導向作用，是基于其所擁有的資源支點和利益?zhèn)鲗А?/p>

建立醫(yī)療服務領域的利益機制，最關鍵是確認服務和消費雙方獨立的利益主體性，其次是兩個獨立利益主體間直接的而非不相干的利益關聯(lián)，并由此形成外部的制約與激勵。這就需要在醫(yī)療服務領域真正建立起符合市場經(jīng)濟客觀規(guī)律，由價值規(guī)律發(fā)揮決定性作用的利益機制。

醫(yī)保的購買屬性與戰(zhàn)略性購買

就醫(yī)，本質(zhì)上是患者購買醫(yī)療服務?；诟怕屎陀纱艘l(fā)的風險，醫(yī)療保險作為社會治理的重要制度安排應運而生。只是在消費者購買的原始生態(tài)下，引入了社會籌資、風險分擔、待遇共享的社會共濟機制，并由醫(yī)保管理機構代表參保人集團購買醫(yī)療服務。

但，正是因著公共性質(zhì)的醫(yī)保管理，人們有意無意地忽略了醫(yī)保的消費價值取向和消費者購買的原理，一方面，將醫(yī)保制度功能全面地歸之于政府責任，只強調(diào)待遇保障不講繳費義務和保障成本；另一方面，將醫(yī)保視作公共財政性資金，要求在政策上給予特定人群待遇照顧，給予某些事業(yè)發(fā)展、政府扶持項目等以支持。

甚至，忽視其權益管理的公共屬性，而視同一般性公共事業(yè)管理，要求其與顯著帶有利益制約關系的衛(wèi)生管理一體化。

回歸醫(yī)保醫(yī)療服務購買的社會屬性，一般性購買，是國民將基金交給醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不只是做出納和會計，而是替國民實施對醫(yī)院的博弈，進行價值的選擇和成本的平衡，買到更好的服務。

戰(zhàn)略性購買，則是以近搏遠的系統(tǒng)性改善和趨勢性優(yōu)化：以量搏價，提升醫(yī)保集團購買的基金績效；以質(zhì)取勝，引領醫(yī)療服務體系的價值導向；兼容共生，構建未來協(xié)調(diào)健康、創(chuàng)新驅(qū)動的發(fā)展格局。

第一，要旗幟鮮明地強調(diào)更高質(zhì)量和具有價值的醫(yī)保購買目標。

醫(yī)保不能簡單地跟在患者屁股后面去埋單，或醫(yī)生開什么單子我付多少錢，而是要將服務質(zhì)量和藥品質(zhì)量作為醫(yī)保支付的首要依據(jù)。要將這種依據(jù)公之于眾，形成強大導向。

要將質(zhì)量管理嵌入評價考核指標，形成強烈的利益激勵。如果說我們過去講醫(yī)保支付方式的功能主要強調(diào)基金的平衡，而從當下的醫(yī)療服務質(zhì)量現(xiàn)狀看，更有質(zhì)量的治療，意味著更具效率的基金支出。

第二，要用未來投資的戰(zhàn)略思維強化醫(yī)保購買的方向引領。要堅持問題導向，突破現(xiàn)有禁忌，著眼未來的改善，將當下的購買視同未來的戰(zhàn)略投資。

具有基礎性改善的家庭醫(yī)生服務，其當下的水平很難滿足基本醫(yī)療服務的需要，但現(xiàn)在的購買正是對未來成長的投資。對民營醫(yī)療機構服務的購買，則是著眼于更充分的競爭。

對具有極高臨床創(chuàng)新價值的產(chǎn)品和技術，現(xiàn)在或許買不起，但考慮到藥物的替代性和集團購買的詢價機制，現(xiàn)在付出一定的成本，無疑對當下的質(zhì)量提升和基金績效具有顯著改善，更重要的是對未來價值創(chuàng)新的支持激勵具有強烈的社會意義。

在這里，創(chuàng)新激勵與產(chǎn)業(yè)扶持，是完全不同的治理理念和作用機制。支持創(chuàng)新或促進發(fā)展，不能靠上帝情懷或道德審判。任何靠呵護扶持的創(chuàng)新和發(fā)展都不具有生命力，也不會帶來系統(tǒng)性影響和改善。

第三，要在醫(yī)保集團購買中增強集聚資源效能，增強基金風險平衡能力。

醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買，靠的是醫(yī)保資源效能和總體風險平衡能力。制度分割、管理分設、基金分散，導致醫(yī)保資源效能不足，總體風險平衡過弱，進而減損醫(yī)保集團購買的效能和戰(zhàn)略性購買功能。這就需要更深度地進行醫(yī)保制度整合、管理統(tǒng)一、基金統(tǒng)籌、數(shù)據(jù)集中；需要更廣泛地推進集團購買和醫(yī)保談判。因此，醫(yī)保的外部功能作用必須與系統(tǒng)自身改革同步進行。

構建社會協(xié)商的醫(yī)保治理規(guī)則

基于價值導向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買，核心機制是以醫(yī)保資源為支點、以醫(yī)保支付方式為杠桿、以利益激勵為傳導動力。這就需要破除傳統(tǒng)的行政管理思維，構建以社會協(xié)商為基礎、利益博弈機制為遵循的共同規(guī)則，并相應建立新的評價體系和專業(yè)支持體系。

引入社會協(xié)商，就是要讓相關利益方參與，把利益訴求和分歧化解在決策之前而非執(zhí)行階段，將共識轉化成規(guī)則。共同參與制定規(guī)則，有利于平衡利益訴求、消除規(guī)則不透明帶來的焦慮及尋租風險，也利于共同遵循并形成一致性行動。

社會協(xié)商規(guī)則的制定，是不同利益訴求的博弈與共識，因而并不主要依賴專業(yè)支持和決策者智商。以往對涉及重大集團利益的社會治理規(guī)則中，往往由于缺失利益主體的參與，除非行政強力推動，難以形成參與者一致性行動。更由于規(guī)則的不透明導致利益公關防不勝防，伴隨權力尋租而產(chǎn)生的結果往往形成了極惡劣的劣幣驅(qū)逐良幣的價值導向。

一個好的規(guī)則，不僅要體現(xiàn)各方訴求，更要確保嚴格遵循，從而消除參與方對不透明、不確定性的顧慮和焦慮，及由此產(chǎn)生的非正當行為；同時，規(guī)則也要使組織者、操作者沒有任何作為空間。在透明的決策、透明的規(guī)則、嚴謹?shù)牟僮鬟^程中，讓合理利益訴求和價值導向在陽光下呼吸。endprint

專業(yè)支持和技術方法，不能主導利益博弈的規(guī)則制定，但恰恰是支撐規(guī)則實施的最重要手段。不受人的意志、智力影響和權力、利益操縱的方法，是解決差異和誤導的最好工具，是解決問題的最客觀的判官。用對一種方法勝于漫長的吵架和無聊的智力、耐力游戲。正如用對一個機制勝于10個政策、100個空泛的理念。

在醫(yī)保的戰(zhàn)略購買中，由行政管理走向社會協(xié)商，更多領域需要專業(yè)支持和方法運用。尤其在互聯(lián)網(wǎng)時代，用好大數(shù)據(jù)，在極大提升治理能力的同時，可以破除許多空洞理念和復雜方法的迷霧。

國家醫(yī)保藥品談判實踐

2016年，人社部會同有關部門啟動國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整。2017年，人社部社會保險事業(yè)管理中心對由專家評審確定的45個獨家專利藥品組織談判。最終結果：一家品種主動放棄，44個談判藥品變成36個，經(jīng)談判協(xié)商確定的醫(yī)保支付標準較原零售價格降幅最高達70%以上，最低一個10%不到，平均降幅44%。所涉及藥品多為治療腫瘤、心血管等重大疾病的臨床價值高、價格昂貴、專利創(chuàng)新（包括8個國家重大新藥創(chuàng)制專項品種）品種。

這次國家醫(yī)保談判，是全面體現(xiàn)價值導向的醫(yī)保戰(zhàn)略購買及社會治理的系統(tǒng)嘗試和成功實踐。談判本身和結果得到相關方和社會各界的高度認可。

第一，確立價值導向的醫(yī)保用藥需求。以病人為中心，以臨床為基準，明確“補缺、選優(yōu)、支持創(chuàng)新、鼓勵競爭”的醫(yī)保用藥需求導向，重點考慮重大疾病治療用藥、短缺藥、兒童用藥，優(yōu)先考慮創(chuàng)新藥品，擴大競爭性品種。對只有安全性無顯著有效性的“神藥”，則在準入條件和使用管理方面堅定予以限制。

第二，引入社會協(xié)商，堅持規(guī)則至上。在七年醫(yī)保目錄不調(diào)的壓力下，廣泛征求和聽取各方面意見，在制定評審方案和談判規(guī)則中引入相關利益團體參與，將共識形成于決策之前，落實于方案和規(guī)則之中。

在國家醫(yī)保藥品準入和支付標準談判中，以社會協(xié)商、集團購買、平等談判的治理理念，設置了全流程的法律規(guī)范和操作規(guī)程，讓規(guī)則成為每一個參與談判人員可遵循、可檢測、可追溯的行為準則。

第三，以專業(yè)彰顯科學價值，以數(shù)據(jù)消弭認識偏差。為了支持談判，由臨床藥學專家和社保管理專家分別成立藥物經(jīng)濟學評估組和醫(yī)保大數(shù)據(jù)評估組，獨立組織研究提供評估報告。

同時，談判廠家完全可以根據(jù)評估方法、測算依據(jù)和談判規(guī)則等進行分析評估確定談判底線。當企業(yè)進入談判室的時候，除了醫(yī)保預期支付標準底線之外，其余相關信息是透明的。作為重大國家談判，最后的談判應該體現(xiàn)的是彼此的誠意與對未來發(fā)展的評估。

國家醫(yī)保談判走出了第一步，而這一步除了制度探索的意義外，對提高中國臨床用藥水平、減輕患者負擔、促進企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展具有劃時代意義。

以國內(nèi)創(chuàng)新藥——西達本胺為例，該藥用于治療既往至少接受過一次全身化療的復發(fā)或難治的外周T細胞淋巴瘤（PTCL）患者，月費用超過2.6萬元。按談判確定的醫(yī)保支付標準及納入醫(yī)保支付，所需負擔減少2.3萬元，不到原來的15%。

就企業(yè)而言，納入醫(yī)保意味著廣闊的市場前景，成長的收益遠可抵消降價的損失。

當然，對醫(yī)保而言，這一轉換是有代價的。36個藥品的準入預測醫(yī)保年增支出至少50億元以上，但如果未經(jīng)談判而直接納入，支出將翻倍，這應算是醫(yī)保戰(zhàn)略性購買與新治理機制的具體解讀。endprint