張美琴

楊 帆 YANG Fan

宋清蕓 SONG Qingyun

羅 紅 LUO Hong

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是一種嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的盆底功能障礙性疾病，在中年女性中發(fā)病率達(dá)17%～45%，甚至更高[1]。研究認(rèn)為妊娠分娩可引起SUI[2]，因此產(chǎn)后早期SUI的相關(guān)研究成為熱點(diǎn)。目前國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰三維盆底超聲對(duì)產(chǎn)褥期SUI患者盆底形態(tài)方面的研究相對(duì)較少。本研究采用經(jīng)會(huì)陰三維超聲觀察初產(chǎn)后女性的盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)，研究SUI患者的盆底特征，以初篩產(chǎn)后早期SUI高危者，并為指導(dǎo)其盆底康復(fù)提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年9－12月于四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)后復(fù)查門診行盆底超聲檢查的產(chǎn)婦170例，經(jīng)陰道分娩組104例，其中10例產(chǎn)后出現(xiàn)SUI；經(jīng)腹剖宮產(chǎn)組66例，其中3例出現(xiàn)SUI。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 23～34歲，體重指數(shù) 19～24 kg/m2；②單胎足月（37～40周），活胎初產(chǎn)后6～8周檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前存在引起腹壓增高的嚴(yán)重內(nèi)科疾?。ㄈ玳L期便秘或慢性咳嗽）及尿失禁癥狀等；②妊娠期間出現(xiàn)引起腹壓過高的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，如羊水過多；③產(chǎn)后進(jìn)行盆底康復(fù)治療。國際控尿協(xié)會(huì)最新規(guī)定勞累、打噴嚏或咳嗽時(shí)尿液不自主溢出即為SUI[3]。所有產(chǎn)婦均知情同意并自愿參加本研究。本研究中所有納入產(chǎn)婦分組后基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8超聲診斷儀，選用RIC5-9-D（4～9 MHz）經(jīng)腹三維超聲容積探頭進(jìn)行檢查?；颊呷“螂捉厥?，暴露會(huì)陰部。探頭置于會(huì)陰部，長軸位于人體正中矢狀切面，要求恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸、陰道、肛管、直腸及直腸肛管角同切面清晰顯示；啟動(dòng)三維采集成像模式進(jìn)行容積掃描，設(shè)置容積掃描角度達(dá)85°，微調(diào)后獲取標(biāo)準(zhǔn)盆膈裂孔三維圖象。在靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作及縮肛運(yùn)動(dòng)時(shí)于盆底正中矢狀切面及盆膈裂孔平面實(shí)時(shí)觀察盆底器官形態(tài)及運(yùn)動(dòng)，并獲取膀胱頸移動(dòng)度、膀胱后尿道角、盆膈裂孔橫徑、縱徑、面積及肛提肌夾角等盆底相關(guān)參數(shù)[4-5]。見圖1。

圖1 女，28歲，產(chǎn)后無SUI，盆底正中矢狀切面及盆膈裂孔聲像圖。A.盆底正中矢狀切面示膀胱頸位置；B.盆底正中矢狀切面示膀胱后尿道角（a）；C.盆膈裂孔聲像圖示盆膈裂孔；橫徑（紅線）、縱徑（藍(lán)線）、面積（黃線）、肛提肌夾角（黑線）。SP：恥骨聯(lián)合；BL：膀胱；X：膀胱頸水平位移；Y：膀胱頸垂直位移

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以±s表示。膀胱頸移動(dòng)度X、Y及盆膈裂孔橫徑、縱徑、面積組間比較采用t檢驗(yàn)；肛提肌夾角、膀胱后尿道角不符合方差齊性時(shí)組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；經(jīng)陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組SUI發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

產(chǎn)后6～8周時(shí)剖宮產(chǎn)組SUI發(fā)生率為4.55%（3/66），經(jīng)陰道分娩組SUI發(fā)生率為9.61%（10/104），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。靜息狀態(tài)下SUI組與無癥狀組間盆膈裂孔各參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1；Valsalva動(dòng)作時(shí)SUI組膀胱頸下移動(dòng)度、盆膈裂孔橫徑、縱徑及面積均大于無癥狀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2；同時(shí)，部分SUI患者在Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道內(nèi)口開放、擴(kuò)張，呈“鳥嘴”樣改變；縮肛運(yùn)動(dòng)時(shí)SUI組與無癥狀組間膀胱頸移動(dòng)度及盆膈裂孔各參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3；兩組膀胱后尿道角與肛提肌夾角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 靜息狀態(tài)下SUI組與無癥狀組間超聲參數(shù)比較（±s）

表1 靜息狀態(tài)下SUI組與無癥狀組間超聲參數(shù)比較（±s）

表2 Valsalva動(dòng)作時(shí)SUI組與無癥狀組超聲參數(shù)比較（±s）

表2 Valsalva動(dòng)作時(shí)SUI組與無癥狀組超聲參數(shù)比較（±s）

注：與無癥狀組比較， *P＜0.05

表3 縮肛運(yùn)動(dòng)時(shí)SUI組與無癥狀組超聲參數(shù)比較（±s）

表3 縮肛運(yùn)動(dòng)時(shí)SUI組與無癥狀組超聲參數(shù)比較（±s）

3 討論

女性SUI與年齡及妊娠分娩相關(guān)，而妊娠次數(shù)、分娩方式及過程是產(chǎn)后SUI的重要誘因。產(chǎn)后6～8周產(chǎn)婦盆底肌恢復(fù)不良可引起產(chǎn)后陰道壁膨出及SUI。Shek等[6]的研究表明盆底肌損傷在孕期產(chǎn)前預(yù)測(cè)難度較大；Van Brummen等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，女性初產(chǎn)后發(fā)生盆底功能障礙性疾病的幾率明顯增高，尤其SUI，因此選擇初產(chǎn)婦觀察產(chǎn)后早期盆底形態(tài)及早期篩查SUI具有重要臨床意義。Falkert 等[8]對(duì)產(chǎn)后2 d的白種人女性進(jìn)行研究，應(yīng)用三維超聲觀察初產(chǎn)婦SUI盆底形態(tài)改變，但上述研究結(jié)論是否適用于中國人尚不明確，且對(duì)于產(chǎn)后6～8周SUI患者盆底形態(tài)缺乏研究。本研究對(duì)170例產(chǎn)后6～8周初產(chǎn)婦進(jìn)行盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)觀察，著重分析SUI患者盆底特征，有助于產(chǎn)后SUI高危人群的早期篩查。

經(jīng)會(huì)陰超聲已用于預(yù)測(cè)SUI，超聲評(píng)估膀胱頸的移動(dòng)度在診斷SUI中意義重大[9]。三維超聲可同時(shí)觀察盆膈裂孔形態(tài)，已有文獻(xiàn)報(bào)道了SUI患者盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)改變數(shù)據(jù)[10]。既往研究表明超聲應(yīng)用于盆底檢查具有良好的可靠性及重復(fù)性[5]。綜合產(chǎn)后早期SUI組盆底參數(shù)與無癥狀組比較發(fā)現(xiàn)，在靜息狀態(tài)下兩組參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而Valsalva動(dòng)作時(shí)SUI組膀胱頸下移動(dòng)度、盆膈裂孔橫徑、縱徑及面積等與無癥狀組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明三維超聲配合Valsalva動(dòng)作可有效檢出產(chǎn)后早期SUI，Valsalva動(dòng)作時(shí)可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察盆底器官位置變化，特別是膀胱頸、尿道及陰道等的移動(dòng)程度及盆膈裂孔形態(tài)變化，可以篩查許多臥位靜息狀態(tài)下表現(xiàn)不明顯的盆底器官脫垂及SUI。本組中SUI患者Valsalva時(shí)膀胱頸下移動(dòng)度為（1.83±0.54）cm，較無癥狀組的（0.93±0.67）cm明顯增大，較符合SUI的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。既往研究發(fā)現(xiàn)盆腔器官移動(dòng)度可能具有一定的遺傳性[12]。然而，Dietz等[13]指出當(dāng)膀胱頸下移動(dòng)度超高2.0 cm時(shí)與SUI的發(fā)生有一定的相關(guān)性，本研究結(jié)果與之較為一致。此外，部分SUI患者尿道內(nèi)口形態(tài)學(xué)變化（呈“鳥嘴”樣改變）可反映尿道壓相對(duì)降低，當(dāng)盆底組織不能維持一定的尿道壓，其低于膀胱內(nèi)壓時(shí)尿道內(nèi)口開放，提示SUI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，與卜嵐等[14]的研究結(jié)果一致。盆底功能障礙性疾病往往表現(xiàn)為多系統(tǒng)癥狀，多伴隨盆膈裂孔明顯擴(kuò)張，表現(xiàn)為盆膈裂孔變形，面積明顯增大。因此，產(chǎn)后6～8周當(dāng)Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱頸下移動(dòng)度超過0.98 cm、盆膈裂孔縱徑超過5.89 cm、盆膈裂孔面積超過15.31 cm2，或尿道內(nèi)口呈“鳥嘴”樣改變時(shí)可提示產(chǎn)婦有可能發(fā)生SUI，該結(jié)果對(duì)產(chǎn)后初步篩查SUI高危人群有一定的指導(dǎo)意義?？s肛時(shí)SUI組與無癥狀組盆底參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明縮肛運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)盆底肌收縮力，可使盆底器官形態(tài)基本恢復(fù)至正常水平。對(duì)于SUI高危人群，產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，可提高盆底肌強(qiáng)度，協(xié)助關(guān)閉尿道的同時(shí)，松弛膀胱逼尿肌，從而有利于改善產(chǎn)后尿失禁癥狀[15]。

本研究中經(jīng)陰道分娩組SUI發(fā)生率為9.61%（10/104），剖宮產(chǎn)組SUI發(fā)生率為4.55%（3/66），盡管不同分娩方式產(chǎn)后SUI發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是結(jié)果提示經(jīng)陰道分娩增加了SUI風(fēng)險(xiǎn)，而剖宮產(chǎn)并不能避免SUI發(fā)生，只是與經(jīng)陰道分娩相比，SUI在剖宮產(chǎn)分娩人群中的發(fā)生率稍低于任何形式的經(jīng)陰道分娩。經(jīng)陰道分娩過程可導(dǎo)致盆底組織損傷，如陰道及其周圍韌帶損傷即可引起膀胱及尿道位置下移及尿道內(nèi)口開放，引起SUI。Mckinnie等[16]的研究也支持剖宮產(chǎn)并不能明顯降低盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率，可能原因在于妊娠期間由于妊娠子宮及激素影響盆底結(jié)締組織發(fā)生重建，改變了盆底支撐結(jié)構(gòu)形態(tài)及膀胱、尿道及陰道等的位置，盆底功能改變，是產(chǎn)后發(fā)生SUI的潛在因素，而隨著產(chǎn)后盆底組織結(jié)構(gòu)形態(tài)的恢復(fù)，SUI發(fā)生率逐漸下降，甚至自然恢復(fù)[17]。本研究針對(duì)產(chǎn)后早期產(chǎn)婦盆底情況進(jìn)行研究，產(chǎn)后時(shí)間較短，未進(jìn)行長期隨訪，對(duì)于初產(chǎn)后SUI患者的盆底長期恢復(fù)情況及預(yù)后未進(jìn)行遠(yuǎn)期觀察，將在后續(xù)研究中進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示，膀胱后尿通角與肛提肌夾角兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)意義，與江麗等[4]的研究結(jié)果存在分歧，可能原因在于研究對(duì)象及病程不同，本組以產(chǎn)后早期初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，病程短，SUI發(fā)現(xiàn)較早，生理特征亦存在特殊性。

總之，三維盆底超聲可以較客觀地評(píng)估產(chǎn)后女性盆底形態(tài)，對(duì)于SUI的高危產(chǎn)婦具有一定的初篩作用，進(jìn)而指導(dǎo)其早期進(jìn)行盆底肌鍛煉，具有重要臨床意義。因此，經(jīng)會(huì)陰三維盆底超聲可以作為產(chǎn)后女性盆底評(píng)估的常規(guī)檢查項(xiàng)目。

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