朱國紅

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

糖尿病發(fā)病率逐年上升，20歲以上年齡糖尿病患病率為9.7%[1]。糖尿病自主神經(jīng)病變屬于糖尿病慢性并發(fā)癥之一，其病變可出現(xiàn)在呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)中，還可出現(xiàn)泌汗異常、體溫調(diào)節(jié)異常及神經(jīng)內(nèi)分泌障礙。當(dāng)泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)，臨床常表現(xiàn)為尿路感染、排尿障礙、尿潴留，患者常出現(xiàn)尿不盡、尿頻及尿失禁等癥狀。糖尿病自主神經(jīng)病變中的DNB屬于其中一類，其發(fā)病率較高，多見于老年人，占糖尿病患者的25%～85%[2]。有研究表明，DNB患者中，78.8%出現(xiàn)排尿無力，25%患者膀胱容積增加，38.5%逼尿肌活動過度，65.4%出現(xiàn)膀胱殘余尿，28.8%膀胱出口排尿困難[3]。其病程長，病情進(jìn)展緩慢，早期癥狀隱匿，常不被病人重視，當(dāng)出現(xiàn)尿頻、尿失禁、尿不盡癥狀時(shí)，大部分已并發(fā)泌尿系感染及尿潴留[4]，嚴(yán)重者可有腎功能損害，甚至需進(jìn)行膀胱造瘺，患者終身帶管，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

1 臨床資料

收治患者均為2型糖尿病，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中，男性10例，女性36例，年齡52～83歲，平均（59.26±5.43）歲，均并發(fā)有神經(jīng)源性膀胱，其診斷符合2010年神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)排尿障礙且經(jīng)泌尿系超聲檢查示膀胱殘余尿大于100ml[6]。患者的糖尿病史10～23年，病程在10年以上者占56%。大部分患者有多個(gè)并發(fā)癥，多見于糖尿病周圍神經(jīng)病、大血管病變、微血管病變、視網(wǎng)膜病等，伴發(fā)疾病如尿路感染、肺及皮膚感染等。其中7例長期留置導(dǎo)尿管（15.2%）、3例膀胱造瘺（6.5%），1例自我清潔間歇導(dǎo)尿（2.2%）。由于本組患者經(jīng)過積極治療和全面的多方位護(hù)理，患者未出現(xiàn)腎功能進(jìn)一步損害，少部分患者恢復(fù)下尿路功能。由此發(fā)現(xiàn)，在對DNB患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，不但要針對神經(jīng)源性膀胱所致的癥狀進(jìn)行護(hù)理，也要根據(jù)糖尿病制定各項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃，才能有利于患者早日康復(fù)。

2 護(hù)理措施

2.1 血糖監(jiān)測本組患者入院時(shí)多伴血糖控制不良，患者對血糖監(jiān)測及其各時(shí)段意義理解存在誤差，部分患者認(rèn)為每天只需測空腹血糖即可，沒有必要多次多點(diǎn)監(jiān)測；部分患者對血糖監(jiān)測時(shí)采血疼痛存在恐懼感，不愿配合多點(diǎn)血糖監(jiān)測；以上原因?qū)е卵潜O(jiān)測不及時(shí)，影響血糖控制。對于此類患者，向其宣教血糖監(jiān)測的重要性，講解合理的血糖監(jiān)測是糖尿病控制的基礎(chǔ)，血糖控制不佳或不監(jiān)測血糖，其并發(fā)癥會提前5～10年；同時(shí)對科室護(hù)士進(jìn)行血糖監(jiān)測操作的培訓(xùn)，尤其是血糖監(jiān)測時(shí)采血部位、力度、方式等的培訓(xùn)，減少患者疼痛感，增加患者血糖監(jiān)測依從性，將患者血糖水平控制在平穩(wěn)范圍。

2.2 飲食護(hù)理糖尿病最基本的治療方案是控制飲食，護(hù)理時(shí)要關(guān)注：（1）患者年齡大、病程長，多伴血糖控制不良，故需做好飲食宣教。計(jì)算患者每日所需熱量，依照患者標(biāo)準(zhǔn)體重、BMI指數(shù)及活動強(qiáng)度，計(jì)算出每日總熱卡。根據(jù)患者工作類型、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣合理安排餐次，可按1/7、1/7、2/7、1/7、1/7、1/7方案或1/5、2/5、2/5方案，指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照餐次進(jìn)餐，定時(shí)定量供給患者應(yīng)攝入的食物，每餐前仔細(xì)檢查飲食結(jié)構(gòu)和三大能量供應(yīng)物質(zhì)配比是否合理。（2）進(jìn)餐前及時(shí)口服降糖藥或注射胰島素。（3）鼓勵患者多飲水，每天1500～2000ml，自我清潔間歇導(dǎo)尿者每日飲水不低于1800ml，且要根據(jù)患者出汗情況、補(bǔ)液量及飲食種類制定飲水計(jì)劃，督促患者遵計(jì)劃飲水。（4）幫助患者建立良好的生活習(xí)慣，戒煙酒，避免攝入動物內(nèi)臟、高草酸、高鈣食物，防治結(jié)石形成[7]。

2.3 心理護(hù)理對于糖尿病并神經(jīng)源性膀胱，伴有冠心病、周圍神經(jīng)病、視網(wǎng)膜病、腎病等其他并發(fā)癥患者，其護(hù)理有一定難度。在護(hù)理過程中，需根據(jù)患者的年齡、接受能力進(jìn)行糖尿病知識宣教，告知患者糖尿病病程與神經(jīng)源性膀胱發(fā)生呈正相關(guān)等，使患者配合糖尿病的治療方案；做好降糖藥治療的護(hù)理，對于胰島素治療的心理誤區(qū)如：（1）胰島素副作用大，能口服不注射。（2）注射胰島素等于使用“毒品”，會上癮，用上再也停不掉。（3）胰島素比口服降糖藥費(fèi)用高。（4）胰島素注射麻煩又疼痛。（5）用了胰島素就是“病入膏肓”等。針對此類情況，制作胰島素宣教視頻，向患者介紹胰島素治療的目的、方法及注意事項(xiàng)。糖尿病合并神經(jīng)源膀胱患者康復(fù)較慢，部分留有后遺癥如終身帶管，使患者形象受損，少數(shù)患者會有悲觀失望情緒，對此鼓勵患者家屬參與，或在病友間建立同伴支持系統(tǒng)，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4 合并神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理收治患者中15.2%長期留置導(dǎo)尿管、6.5%膀胱造瘺，2.2%進(jìn)行自我清潔間歇導(dǎo)尿。患者多合并神經(jīng)功能損害，對于該類患者應(yīng)注重基礎(chǔ)護(hù)理、加強(qiáng)病情觀察，還應(yīng)做好留置尿管及造瘺護(hù)理，同時(shí)還要加強(qiáng)膀胱康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者病情，制定詳細(xì)膀胱康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，進(jìn)行“行為訓(xùn)練”，對于認(rèn)知功能良好、但高度依賴他人協(xié)助的患者，予以定時(shí)提示性排尿。對于認(rèn)知或運(yùn)動障礙、感覺減退導(dǎo)致尿失禁的患者，指導(dǎo)定時(shí)排尿。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)記錄排尿日記、液體攝入量等指標(biāo)，以判定患者可否長期進(jìn)行行為訓(xùn)練，并協(xié)助患者嚴(yán)格地執(zhí)行。根據(jù)人群特點(diǎn)及其依從性，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌鍛煉，指導(dǎo)患者在不收縮腹部、下肢及臀部肌肉的情況下自主收縮會陰及肛門括約肌包括恥骨、尾骨周圍的肌肉。讓患者選擇平臥位或坐位，盡量收緊提起會陰及肛周肌肉維持5秒，然后放松休息5秒，每日40～50次。

2.5 并發(fā)癥及合并癥的護(hù)理本組患者中有78.3%的患者有尿路感染，56.5%的患者有腎功能損害，由于患者知識缺乏、留置尿管致肢體活動受限，易并發(fā)皮膚、下尿路等感染，由于護(hù)理措施跟進(jìn)及時(shí)，患者合并的感染短時(shí)間內(nèi)得到有效控制。在護(hù)理中需注意：加強(qiáng)糖尿病及留置尿管知識宣教，留置尿管做好尿管護(hù)理，會陰護(hù)理1次/日，保持會陰部清潔；膀胱造瘺者做好造瘺護(hù)理，每日造口處換藥1次，保持造口處皮膚清潔，保持引流通暢。

2.6 出院指導(dǎo)對糖尿病合并神經(jīng)源性膀胱患者，出院指導(dǎo)非常必要，不但能控制糖尿病，還可減少尿路感染的發(fā)生。出院前制定出院指導(dǎo)書面材料，指導(dǎo)合理飲食，同時(shí)制訂飲水計(jì)劃，每日飲水1500～2000ml。在使用降糖藥期間，指導(dǎo)患者及其家屬，正確識別高或低血糖反應(yīng)，對患者進(jìn)行低血糖標(biāo)準(zhǔn)化處理流程的宣教，為患者提供糖尿病急救卡并指導(dǎo)其隨身攜帶，保證患者安全。進(jìn)行持續(xù)膀胱康復(fù)訓(xùn)練期間，養(yǎng)成定時(shí)排尿或定時(shí)提示性排尿習(xí)慣，訓(xùn)練需家屬監(jiān)督并陪同。自我清潔間歇導(dǎo)尿者保持會陰部清潔，導(dǎo)尿時(shí)注意無菌操作，以確?？祻?fù)措施安全、順利執(zhí)行，避免發(fā)生尿路感染。建立排尿日記，以便隨訪和跟蹤。同時(shí)積極治療原發(fā)病，控制血糖，定期復(fù)查。

3 討論

糖尿病合并神經(jīng)源性膀胱患者，一般年齡大，病程長，糖尿病治療依從性差，血糖控制差，且合并多種糖尿病合并癥。病情反復(fù)遷延，反復(fù)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿淋漓不盡感，女性患者可因尿糖刺激出現(xiàn)外陰瘙癢等癥狀，患者心理壓力大，少數(shù)患者焦慮，有悲觀情緒。對于護(hù)理人員來說，護(hù)理此類病人僅按護(hù)理常規(guī)遠(yuǎn)不能滿足患者的護(hù)理需求，應(yīng)針對患者存在的并發(fā)癥，兼顧原發(fā)病糖尿病的護(hù)理，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

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