王靜，邱衛(wèi)華，劉靜靜

[1.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)科研處，合肥230001;2.中共安徽省委保健委員會(huì)辦公室；3.安徽省直醫(yī)院保健門診]

2016年8月在北京召開的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)總書記對(duì)“健康中國(guó)”建設(shè)作出重要部署，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)[1]。同年10月中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，明確以健康優(yōu)先為核心理念，是對(duì)長(zhǎng)期以來衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的更為準(zhǔn)確的定位，因?yàn)樗雨P(guān)注人的全面發(fā)展和健康[1]。習(xí)總書記提出：“沒有全民健康，就沒有全面小康”。在國(guó)家決策層高度重視的背景下，人民的健康管理已上升為重要的國(guó)家戰(zhàn)略。老年人是全民健康的重要組成部分，老年人的健康也是健康中國(guó)的重要任務(wù)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，老年人壽命延長(zhǎng)的同時(shí)老年患病者存活期也會(huì)延長(zhǎng)。如果能夠在壽命延長(zhǎng)的同時(shí)推遲慢性病及并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間，即需要加強(qiáng)老年人的健康管理，尤其需要關(guān)注的是更加需要日常照料和醫(yī)療服務(wù)的80歲以上高齡老人的健康管理。高齡老年人的健康管理就是針對(duì)高齡老年人群的特點(diǎn)，早期發(fā)現(xiàn)健康問題及其風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和干預(yù)疾病的發(fā)生與發(fā)展，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命[2]。老年綜合評(píng)估(CGA)通過多維度評(píng)估老年人整體健康水平，成為國(guó)內(nèi)外老年保健和健康管理領(lǐng)域的重要手段[3]。隨著老年醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，在目前高齡老人健康管理的基礎(chǔ)上引入老年綜合評(píng)估，可以加強(qiáng)現(xiàn)有高齡老人健康管理的內(nèi)容，提高健康管理工作的全面性、系統(tǒng)性和科學(xué)性。

1 老年人健康管理及高齡老人健康現(xiàn)狀

健康管理的概念提出和實(shí)踐最初出現(xiàn)在二十世紀(jì)七十年代的美國(guó)，當(dāng)時(shí)美國(guó)社會(huì)人口老齡化加劇，慢病的患病率持續(xù)升高，直接導(dǎo)致美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)，大部分的醫(yī)療費(fèi)用都是花費(fèi)在慢性病的防治上[4]。因此傳統(tǒng)以疾病診治為核心的醫(yī)療模式難以應(yīng)對(duì)，而以健康管理為核心的醫(yī)療模式隨之產(chǎn)生。美國(guó)政府在1990年制定了人民健康管理計(jì)劃，使美國(guó)的健康管理取得了顯著的成就，并且隨著90年代中期疾病管理在衛(wèi)生保健市場(chǎng)的出現(xiàn)，整個(gè)美國(guó)社會(huì)已經(jīng)普遍承認(rèn)，健康管理對(duì)降低醫(yī)療成本有著明顯作用[5]。健康管理是指對(duì)個(gè)人或人群的危及健康的因素和疾病進(jìn)行全面管理的過程，通過調(diào)動(dòng)個(gè)人的能動(dòng)性，以實(shí)現(xiàn)最大的健康效果；具體過程即根據(jù)個(gè)人的性別、年齡、生活方式、既往病史以及相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式以及疾病治療等方面的干預(yù)，保持健康狀態(tài)；包括健康調(diào)查、健康評(píng)價(jià)及健康干預(yù) 3個(gè)環(huán)節(jié)[6-8]。

我國(guó)則是從二十一世紀(jì)初開始關(guān)注健康管理，目前尚處于起步階段；但是近年來發(fā)展較為迅速。2009年，我國(guó)首次形成“健康管理概念與學(xué)科體系的中國(guó)專家初步共識(shí)”，即“健康管理是一種對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測(cè)、評(píng)估與有效干預(yù)的活動(dòng)過程”[9]。目前國(guó)內(nèi)健康管理開展較好的人群主要為離退休高齡老人。通常的管理方法包括健康檢查、健康評(píng)估以及干預(yù)隨訪。通過調(diào)查個(gè)人健康信息、既往病史及家族史等情況，完成相關(guān)檢查，建立健康檔案。通過保健專家對(duì)其存在的健康問題和疾病及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，制定出個(gè)性化的干預(yù)措施及醫(yī)療保健方案，確保疾病診斷正確、臨床用藥合理[10-11]。朱連榮等[12]通過對(duì)218例住院高齡老人進(jìn)行了健康評(píng)估、健康資料信息化管理以及隨訪追蹤等，有效提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度，改善患者心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量；為尋找有效的老年健康管理模式進(jìn)行積極探索。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，老年人總體健康水平呈上升趨勢(shì)；但研究發(fā)現(xiàn)一些發(fā)達(dá)國(guó)家的老年人健康卻呈下降趨勢(shì)。如瑞典2002 年的77歲老人實(shí)測(cè)軀體功能、肺活量、認(rèn)知功能相比于1992年的同齡老人出現(xiàn)明顯下降[13]；日本老年健康研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病的患病率在日本正在增長(zhǎng)[14]。同樣我國(guó)70歲及以上的老年人群中，阿爾茨海默病患病率總體呈上升趨勢(shì)[15]。因此在高齡老人中健康及疾病問題更加普遍。高齡老人在衰老的進(jìn)程中常伴多種慢性病、老年綜合征、不同程度的功能下降以及復(fù)雜的社會(huì)、心理問題，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評(píng)估主要針對(duì)老年人某些特定的健康問題，而對(duì)功能狀態(tài)和社會(huì)心理方面的評(píng)估能力有限，因此需要一種綜合評(píng)估方法來發(fā)現(xiàn)老年人全方面潛在的問題[16]。

2 老年綜合評(píng)估的概述

CGA是指通過多學(xué)科的方法對(duì)老年人的軀體功能狀態(tài)、心理健康狀態(tài)、社會(huì)支持和環(huán)境狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，制定維護(hù)老年人健康和功能為目的的防治計(jì)劃，最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量[17-18]。傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)及老年醫(yī)學(xué)僅關(guān)注老年人某單一器官疾病的診治；而老年群體不但患有多種慢性疾病和老年綜合征，尤其是高齡老人往往還有復(fù)雜的精神心理和社會(huì)環(huán)境問題，所以高齡老年人的健康評(píng)估應(yīng)該從老年人群疾病、精神、生活自理能力及社會(huì)環(huán)境等方面進(jìn)行綜合評(píng)估。芬蘭的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入了781 例75歲以上且伴有運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的老年患者，應(yīng)用 CGA干預(yù)后隨訪2年；結(jié)果顯示干預(yù)組和對(duì)照組患者的運(yùn)動(dòng)能力有顯著差別，說明CGA后干預(yù)可以改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，減緩高齡患者的失能進(jìn)程[19]。CGA可以對(duì)高齡老年人群健康進(jìn)行量化評(píng)估，不僅可以評(píng)價(jià)高齡老年人的健康問題，同時(shí)還能夠反映高齡老年人的日常功能、精神和社會(huì)環(huán)境等方面的問題；并對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行管理及干預(yù)；因此CGA包括評(píng)估、診斷及治療干預(yù)方案。

目前，全球缺乏統(tǒng)一的的CGA相關(guān)指南及專家共識(shí)意見。在國(guó)內(nèi)外不同臨床和科研機(jī)構(gòu)中，CGA的內(nèi)容存在不同差異；但主要評(píng)估的內(nèi)容基本一致。通常CGA 的主要內(nèi)容可以概括為一般醫(yī)學(xué)評(píng)估、軀體功能評(píng)估、精神心理評(píng)估、社會(huì)支持評(píng)估和生活環(huán)境評(píng)估等5個(gè)方面[16]；具體包括疾病狀態(tài)、日常生活能力(基本日常生活活動(dòng)功能等)、認(rèn)知功能、情緒、營(yíng)養(yǎng)、感覺功能障礙、尿失禁、多重用藥、疼痛、社會(huì)功能及環(huán)境等[17]。鑒于我國(guó)人口老年化發(fā)展迅速，我國(guó)老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年綜合評(píng)估認(rèn)識(shí)存在不足，同時(shí)缺少可供參考的指南及專家共識(shí)；因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)根據(jù)國(guó)際規(guī)范結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，于2017年編寫完成《中國(guó)老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)》[20]，以期為開展老年綜合評(píng)估工作提供指導(dǎo)意見。專家共識(shí)具體評(píng)估內(nèi)容[20]包括：一般情況，軀體功能狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，精神、心理狀態(tài)，衰弱，肌少癥，疼痛，共病，多重用藥，睡眠障礙，視力障礙，聽力障礙，口腔問題，尿失禁，壓瘡，社會(huì)支持及居家環(huán)境等17個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。老年綜合評(píng)估不僅是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)，也是評(píng)估老年綜合征及相關(guān)問題的有效手段。

3 老年綜合評(píng)估在高齡老人健康管理中的作用

高齡老人是特殊老年人群，具有患病率高、多病共存、功能狀態(tài)減退、心理健康問題等多種身心疾病共存等特點(diǎn)，但其自身的衰弱及社會(huì)支持的減弱導(dǎo)致對(duì)自身健康管理能力下降；因此高齡老人需要從多維對(duì)其健康進(jìn)行評(píng)估和管理。同時(shí)由于高齡老人的健康問題存在一定的特殊性，因?yàn)槠渲泻艽笠徊糠执嬖谟洃浌δ芗罢J(rèn)知功能減退；因此，在以疾病為重點(diǎn)的常規(guī)醫(yī)療模式中，往往容易被忽視老年人的老年綜合征、精神心理、生活能力、社會(huì)支持及環(huán)境等問題。因此，在高齡老人的健康管理中引入老年綜合健康評(píng)估，可以完善常規(guī)診斷，提高保健診療的全面性、系統(tǒng)性和準(zhǔn)確性，提升高齡老人的健康水平及生活質(zhì)量。

3.1 有助于高齡老人慢性病及共病的管理 慢性非傳染性疾病簡(jiǎn)稱慢性病，包括心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及腫瘤等；近年來已成為嚴(yán)重危害高齡老年人群健康的重要疾病[21]。調(diào)查顯示上海80歲以上高齡老人的慢病患病率為97.7%，是全人群慢病患病率的近10倍，89.5%的高齡老年人患有2種以上疾病[22]。高齡老人常?；加卸喾N慢性疾病，在慢性病的長(zhǎng)期影響下會(huì)產(chǎn)生諸如營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁、認(rèn)知功能下降、失能等老年綜合征，可加重原發(fā)疾病，并相互影響，導(dǎo)致醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用的增加。因此我們不僅需要對(duì)高齡老人的慢性疾病進(jìn)行治療，同時(shí)還要及時(shí)發(fā)現(xiàn)其功能下降情況，進(jìn)行早期干預(yù)[23]。共病是指老年人同時(shí)存在2種或2種以上慢性疾病[20]。老年綜合評(píng)估推薦的量表可充分評(píng)估共病[20]；有利于掌握共病之間相互影響，優(yōu)先或重點(diǎn)控制主要慢病。因此，在高齡老人健康管理中引入老年綜合評(píng)估，能夠系統(tǒng)的實(shí)施各項(xiàng)保健工作，使高齡老人健康管理達(dá)到更好的效果。

3.2 有助于高齡老人的合理用藥 宋興曄等[24]調(diào)查顯示老干部用藥4～16種，平均9.8 種；用藥種類在5種以上比例為69.8%，10種以上為25.5%。這些多種藥物聯(lián)合使用不僅會(huì)產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，而且不同藥物之間相互作用可能會(huì)導(dǎo)致新的不良反應(yīng)及事件產(chǎn)生。臨床用藥評(píng)估也是CGA的重要內(nèi)容之一，但多重用藥的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成統(tǒng)一。目前CGA推薦使用老年人不恰當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)[25]和我國(guó)老年人不恰當(dāng)用藥目錄[26]作為評(píng)估老年人群潛在不恰當(dāng)用藥的常用工具。通過對(duì)高齡老人用藥情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，評(píng)估服藥時(shí)間、頻率及種類是否正確，用藥依從性如何，治療效果及有無不良反應(yīng)；對(duì)高齡老人多重用藥進(jìn)行評(píng)估及管理；盡量減少不必要的用藥和過量用藥以減少多重用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)，避免或盡量減少處方瀑布發(fā)生[27-29]，促進(jìn)高齡老人合理用藥，降低藥品費(fèi)用。

3.3 有助于高齡老人老年綜合征的診斷與干預(yù) 老年綜合征(GS)的評(píng)估是CGA的特色之一。老年綜合征是指老年人由多種疾病或多種原因造成的同一種臨床表現(xiàn)或問題的癥候群[30]。GS與關(guān)注某種具體疾病的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)概念存在一定差異，其關(guān)注的是臨床癥狀及癥候群[31]。關(guān)于GS的定義，目前全球尚無標(biāo)準(zhǔn)的指南或表述。2013年亞太地區(qū)老年醫(yī)學(xué)會(huì)指出常見的 GS 包括癡呆、尿失禁、譫妄、跌倒、聽力受損、視力受損、肌減少癥、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱、臥床、步態(tài)不平衡和壓力性潰瘍等12個(gè)種類[32]。老年綜合征嚴(yán)重影響高齡老人的身心健康，可加重高齡老人原有基礎(chǔ)疾病，增加死亡率，由此也產(chǎn)生巨大的醫(yī)療費(fèi)用。CGA 通過對(duì)高齡老人的一系列評(píng)估，有助于早期發(fā)現(xiàn)和高齡老人相關(guān)老年綜合征及其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，提高高齡老人的生活質(zhì)量和壽命。

3.4 有助于高齡老人日常生活能力以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及干預(yù) 高齡患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)極高，跌倒是老年人群致殘和致死的主要危險(xiǎn)因素之一[33-34]。目前針對(duì)高齡老人的健康管理主要涉及慢病的管理，而極少關(guān)注高齡老人的日常生活能力。日常生活能力評(píng)估與步態(tài)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也是CGA的重要評(píng)估內(nèi)容，通過相關(guān)試驗(yàn)、量表及功能的評(píng)估，反映高齡老人存在的功能性障礙和生活依賴程度，進(jìn)而評(píng)價(jià)高齡老人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)；制定避免跌倒防預(yù)措施減少其跌倒風(fēng)險(xiǎn)，盡可能保持高齡老人的日常生活能力，提高其生活質(zhì)量。

3.5 有助于高齡老人社會(huì)支持及環(huán)境狀況的改善

社會(huì)支持評(píng)估主要包括社會(huì)適應(yīng)能力、社會(huì)支持、社會(huì)交際網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)服務(wù)、經(jīng)濟(jì)狀況及社會(huì)需求等方面[16]。由于高齡老人的獨(dú)居和不愿給子女添麻煩等心理而不愿意表達(dá)該方面需求；使得老年人尤其是高齡老人的社會(huì)支持往往被忽視。通過CGA詢問及分析高齡老人的社會(huì)家庭支持情況，幫助高齡老人家屬和看護(hù)人員更好地提供居家照顧和看護(hù)服務(wù)。環(huán)境狀況評(píng)估主要針對(duì)高齡老年人生活環(huán)境、空氣飲水質(zhì)量、居家安全性等方面進(jìn)行評(píng)估[20]。通過評(píng)估居家環(huán)境情況，排除易導(dǎo)致意外的安全隱患，預(yù)防高齡老人跌倒和其他意外事件的發(fā)生。對(duì)于一些衰弱及失能的高齡老人，社會(huì)及環(huán)境評(píng)估可以提高高齡老人健康管理工作的效果。

4 小結(jié)

高齡老人健康管理復(fù)雜且存在特殊性，因此需從多維對(duì)高齡老人健康管理進(jìn)行評(píng)估和維護(hù)。老年綜合評(píng)估是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)；在高齡老人健康管理中引入老年綜合評(píng)估，有助于高齡老人慢性病及共病的管理，有助于高齡老人合理用藥，有助于高齡老人老年綜合征的診斷與干預(yù)，有助于高齡老人日常生活能力以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及干預(yù)，有助于高齡老人社會(huì)支持及環(huán)境狀況的改善。老年綜合評(píng)估可以提高高齡老人健康管理工作的全面性、系統(tǒng)性、科學(xué)性和準(zhǔn)確性，為高齡老人健康管理模式轉(zhuǎn)變努力；全面提升高齡老人的健康水平及生活質(zhì)量。