李國(guó)芹，陳榮珠，張鵬鵬，李珊

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)手術(shù)室，合肥 230001]

肝癌是全球發(fā)病率較高的惡性腫瘤，在男性惡性腫瘤發(fā)病率中居第5位、女性居第9位，是第二大常見惡性腫瘤死亡原因。肝癌對(duì)化療、放療的效果不佳，目前手術(shù)切除是治療肝癌的最有效方法[1]。隨著圍手術(shù)期處理水平的提高，外科技術(shù)的進(jìn)步，解剖性肝切除應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)中出血控制，最大限度保留剩余肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)功能良好及遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)率低。我院在B超引導(dǎo)下行解剖性肝切除術(shù)治療效果顯著，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月至2015年6月我院收治的30例原發(fā)性肝癌患者病歷資料，其中男性22例，女性8例；年齡范圍44～70歲，年齡(55.0±12.7)歲。腫瘤直徑范圍3～9.5cm，腫瘤直徑(5.3±1.6)cm；腫瘤位于肝SⅣ段2例，SⅤ段9 例，SⅥ段11例，SⅦ段5例，SⅧ段3 例。本組病例術(shù)前增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)上提示肝癌，腫瘤單發(fā)，包膜完整且無(wú)血管、脈管、肝內(nèi)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后病理檢查確診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，沒有發(fā)現(xiàn)血管侵犯、脈管癌栓、淋巴侵犯。本組病例術(shù)前均經(jīng)心電圖，胸片，心、肺功能，B超等確認(rèn)心、肺功能正常。對(duì)患者肝臟及全身情況進(jìn)行評(píng)估，無(wú)手術(shù)禁忌。實(shí)驗(yàn)室檢查膽紅素及血清蛋白水平等均處于正常范圍。肝功能受損者已先進(jìn)行保肝治療，使患者達(dá)到術(shù)前肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí)為A/B級(jí)。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒皮膚，取平臥位。選擇右側(cè)肋緣下斜切口式反“L”切口，打開腹腔探查，先后切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、右三角韌帶，充分游離肝臟，暴露肝十二指腸韌帶，術(shù)中使用彩色多普勒超聲探頭，自上而下進(jìn)行掃描以確定腫瘤位置與門靜脈、肝靜脈的主體關(guān)系。并和術(shù)前影像檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，確認(rèn)染色的門靜脈分支的直徑和進(jìn)針角度。選擇20G穿刺針，在B超引導(dǎo)下穿刺染色，首先向選擇門靜脈注入稀釋肝素5 mL達(dá)到抗凝作用，再注入稀釋美藍(lán)4～6 mL可見肝臟清晰染色，沿染色區(qū)域標(biāo)記切除線，在B超引導(dǎo)下用超聲刀切除標(biāo)記肝段，往往殘肝創(chuàng)面可顯露出染色的肝靜脈的側(cè)壁，可驗(yàn)證手術(shù)者的染色結(jié)果。創(chuàng)面血管、膽管結(jié)扎縫扎，縫合肝創(chuàng)面，肝創(chuàng)面處理后無(wú)出血，沖洗腹腔，置引流管，逐層關(guān)腹。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1日由巡回護(hù)士攜《手術(shù)室手術(shù)病人訪視單》去病房訪視患者，仔細(xì)詢問及查看患者的病歷有無(wú)手術(shù)史、有無(wú)過(guò)敏史、有無(wú)傳染性及慢性病史、一般檢查及特殊檢查有無(wú)異常。根據(jù)患者的精神狀況，心理狀態(tài)以及生理指標(biāo)綜合評(píng)估其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，向患者及患者家屬講述術(shù)前注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)室的環(huán)境及流程，使患者了解進(jìn)入手術(shù)室后及麻醉前患者需要做的配合事項(xiàng),耐心細(xì)致地解釋患者提出的各種質(zhì)疑，用溫馨和疏導(dǎo)的方式控制患者的緊張情緒，使得患者能以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)成功的信心，鼓勵(lì)患者積極配合手術(shù)。減輕患者的恐懼心理狀態(tài)以及家屬的不安，檢查腹部手術(shù)區(qū)標(biāo)記痕跡，以取得患者及患者家屬的理解和配合，并在訪視單上簽名。巡回護(hù)士及器械護(hù)士同時(shí)在訪視單上簽名。與術(shù)前手術(shù)醫(yī)生溝通，了解術(shù)中需要準(zhǔn)備的特殊物品及器械。

1.3.2 術(shù)前了解手術(shù)注意事項(xiàng) 術(shù)前了解手術(shù)方式以及手術(shù)步驟，復(fù)習(xí)肝臟相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)及變異情況，熟悉掌握肝臟解剖、血管及膽管變異及其與腫瘤的毗鄰關(guān)系，準(zhǔn)備好本次術(shù)中所需的特殊器械，并檢查手術(shù)中應(yīng)用的機(jī)器、器械性能是否處于完好使用狀態(tài)，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。

1.4 器械與物品、儀器、藥品準(zhǔn)備

1.4.1 儀器及設(shè)備 使用CONMED SYSTEM7550 康美氬氣刀、 電刀雙極電凝、 日產(chǎn)HI VISION AVIUS 數(shù)字化彩色超聲波診斷裝置、強(qiáng)生Endo-surgery超聲刀。

1.4.2 藥品 5%氯化鈉溶液500 mL、肝素1支(12500 u)和亞甲藍(lán)注射液(江蘇省濟(jì)川制藥有限公司生產(chǎn))2 mL/支，2支。

1.5 術(shù)中配合

1.5.1 麻醉操作 氣管內(nèi)麻醉,全身麻醉后使用輸液貼保護(hù)雙眼膜。一般在左上肢用18G留置針建立靜脈通道，全身麻醉后協(xié)助麻醉師進(jìn)行頸外靜脈穿刺置管，固定留置管，行中心靜脈測(cè)壓，協(xié)助輸血、輸液和用藥，并保證術(shù)中快速輸液輸血，再行橈動(dòng)脈穿刺置管，固定留置管，實(shí)行有創(chuàng)動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)，密切觀察血壓變化。

1.5.2 臥位操作 平臥位，術(shù)中根據(jù)需要一般軀體左傾、右側(cè)抬高15～30°。

1.5.3 巡回護(hù)士配合 (1)嚴(yán)格三查七對(duì)，手術(shù)安全核查表三方核查手術(shù)患者，并在三方核查單上簽字，仔細(xì)詢問患者有無(wú)手術(shù)史、慢性病史、藥物過(guò)敏史并在巡回記錄單上記錄，檢查患者身體有無(wú)金屬飾品以及義齒。術(shù)前半小時(shí)使用預(yù)防性抗生素并簽名，建立靜脈通道，術(shù)前留置尿管，與術(shù)中器械護(hù)士清點(diǎn)物品并做好記錄，調(diào)節(jié)好燈光、接通電刀、吸引器，監(jiān)督手術(shù)人員無(wú)菌操作技術(shù)，協(xié)助醫(yī)生固定肝臟拉鉤，充分暴露手術(shù)視野，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征以及手術(shù)進(jìn)程，提供手術(shù)所需物品,檢查各種儀器處于備用狀態(tài)。(2)患者準(zhǔn)備患者睡保溫毯，調(diào)節(jié)保溫毯溫度38 ℃、并給以鼻溫監(jiān)測(cè)保持身體溫度36 ℃以上,調(diào)節(jié)室溫25～26 ℃，輸液用輸液加溫儀加溫、骶尾部貼康惠爾泡沫貼，睡硅膠床墊，術(shù)后注意觀察皮膚的變化并與復(fù)蘇室護(hù)士嚴(yán)格交接班，防止術(shù)中壓瘡，雙下肢使用預(yù)防深靜脈血栓治療儀、或雙下肢穿彈力襪，防止深靜脈血栓形成。(3)巡回護(hù)士與洗手護(hù)士配合：巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同核對(duì)器械、紗布、縫針，配置肝素水5%氯化鈉溶液500mL+1/3支肝素，即1 mL 5%氯化鈉溶液含肝素8.33 u，抽取50 mL配好肝素水給洗手護(hù)士備用，洗手護(hù)士用10 mL注射器抽4 mL亞甲藍(lán)+5%氯化鈉溶液至10 mL,即1 mL 5%氯化鈉溶液含亞甲藍(lán)4 mg備用，手術(shù)臺(tái)上準(zhǔn)備18號(hào)長(zhǎng)穿刺針頭注射亞甲藍(lán)用。(4)術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，特別是使用亞甲藍(lán)后患者可能出現(xiàn)血壓下降、心率加快、血氧飽和度下降，要提醒手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生注意生命體征的變化。在術(shù)中給藥時(shí)要注意緩慢注射、濃度適宜、不可過(guò)濃。出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即暫停手術(shù)、停止注射并給以對(duì)癥處理。注意觀察輸液、輸血、保持輸液通暢，出血量的觀察及正確評(píng)估，注意電刀及氬氣刀的安全使用，避免灼傷患者，注意術(shù)中保暖，給患者予加溫毯、溫鹽水沖洗及輸液加溫儀的使用。(5)熟練掌握術(shù)中彩色超聲儀器的使用，安裝探頭及熟悉探頭的切換功能。正確安裝超聲刀及氬氣刀，完成自檢，以便手術(shù)正確使用，縮短手術(shù)時(shí)間。正確掌握彩色多普勒超聲機(jī)、氬氣刀、超聲刀各儀器使用后清洗、消毒、整理工作，避免損壞儀器、延長(zhǎng)其使用壽命，使用后登記。

1.5.4 洗手護(hù)士配合 與巡回護(hù)士配合安裝好彩色多普勒超聲探頭，在第二肝門自上而下進(jìn)行掃描，尋找肝腫瘤周圍肝動(dòng)脈、靜脈、門靜脈及分支與走向，遞給主刀配置好的肝素水，選擇20G長(zhǎng)頭皮穿刺在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺門靜脈血管，首先向選擇好的門靜脈注射稀釋肝素5 mL，后注入稀釋亞甲藍(lán)4～6 mL，在可見肝臟清晰染色，在B超引導(dǎo)下用超聲刀以該肝段標(biāo)志性靜脈為邊界進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)切除，4-0PROLENEW8761縫合血管，Coated VICRYLW9391縫合肝臟，氬氣刀創(chuàng)面止血，創(chuàng)面鋪蓋止血紗布，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，放置雙套管引流，逐層關(guān)腹。肝癌患者大多數(shù)可能存在肝表面抗原陽(yáng)性，術(shù)中敷料手術(shù)衣應(yīng)盡量使用一次性，手術(shù)結(jié)束器械用雙層黃色塑料袋包好，并注明手術(shù)患者肝表面抗原陽(yáng)性，送消毒供應(yīng)中心處理，房間墻壁、手術(shù)床、物表、地面按規(guī)定用含氯消毒劑消毒處理。手術(shù)結(jié)束做好物品清點(diǎn)，失血量、輸液輸血量、尿量的統(tǒng)計(jì)并完善記錄。

2 結(jié)果

30例患者術(shù)中沒有發(fā)生大出血；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，其中胸腔積液2例，胸腔積液合并中等量以上腹水2例；術(shù)后無(wú)大出血、肝腎衰竭等發(fā)生，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例；術(shù)后1年復(fù)發(fā)率16.7%(5/30)。

3 體會(huì)和討論

有研究表明解剖性肝切除與非解剖性肝切除相比，解剖性肝段切除對(duì)治療肝癌效果更加理想，明顯降低了患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，提高患者長(zhǎng)期生存率、無(wú)瘤生存率，預(yù)后效果更好[2]。超聲導(dǎo)航下解剖性肝切除發(fā)現(xiàn)可將肝內(nèi)可能存在的微小瘤灶，進(jìn)行一并切除。與非解剖性肝切除相比，患者獲得更好的預(yù)后效果[3-4]。

由于解剖性肝切除手術(shù)要求手術(shù)精度高,因此醫(yī)護(hù)人員的配合要默契,技術(shù)操作要熟練。充分完善的術(shù)前準(zhǔn)備，是手術(shù)順利進(jìn)行的保證。器械護(hù)士、巡回護(hù)士掌握B超探頭使用及其器械的使用，全面了解超聲導(dǎo)航技術(shù)及手術(shù)步驟，需要熟練的手術(shù)配合及術(shù)中配合技巧。器械護(hù)士必須熟悉肝臟解剖、肝動(dòng)脈、靜脈、門靜脈的走行，注意變異的肝動(dòng)脈、靜脈、門靜脈。血管及膽管變異及其與腫瘤的毗鄰關(guān)系，掌握每件器械的名稱、功能及正確的安裝與使用方法。本次研究所采用亞甲藍(lán)注射的方法[5]依據(jù)每一待切除肝段肝腫瘤是由單獨(dú)1支門靜脈供血，術(shù)中超聲定位引導(dǎo)下穿刺腫瘤所在肝段門靜脈分支，注入4～6 mL的亞甲籃，肝臟表面呈著色區(qū)，顯示出肝斷面的界線，沿著色界進(jìn)行切除，從而達(dá)到解剖性切除的目的[6]。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化，熟練掌握手術(shù)的步驟，以保證正確的選擇手術(shù)器械、及時(shí)傳遞給手術(shù)醫(yī)師所需要的器械。與醫(yī)生配合默契，掌握各位醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣，使手術(shù)順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。掌握各器械及儀器設(shè)備的功能、正確安裝及使用保養(yǎng)，用后進(jìn)行初步清洗，熟知消毒方法，防止器械的交叉感染及儀器設(shè)備的損壞。

術(shù)中要注意動(dòng)態(tài)觀察患者的左右下肢血運(yùn)變化。本組30例患者均采取平臥位,根據(jù)本組患者為肝癌病變，適當(dāng)墊高右側(cè)腰部區(qū)域,同時(shí)調(diào)整手術(shù)床的角度;為減少可能發(fā)生深靜脈血栓的形成及脫落,可以使用防止下肢深靜脈血栓形成治療儀或在患者雙下肢纏彈力繃帶、穿彈力襪均可取得良好效果。