程芳甸 孫培珊 唐曉薇 張 騰 胡道濤 宋曉東*

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心(central sterile supply department，CSSD)是集中供應(yīng)醫(yī)院滅菌物品的場(chǎng)所，是醫(yī)院感染管理的重要部門(mén)，其工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院醫(yī)療效率。隨著國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 310.1-2009“醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范”的正式頒布與實(shí)施，各地新建和改建消毒供應(yīng)中心的建設(shè)逐步走向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及合理化[1-2]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院根據(jù)心血管專(zhuān)業(yè)診療特點(diǎn)，在建設(shè)新醫(yī)療綜合樓的CSSD過(guò)程中，不僅嚴(yán)格參照國(guó)家相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，而且結(jié)合手術(shù)室、介入中心及外科術(shù)后恢復(fù)室等各科室的實(shí)際需求，對(duì)消毒供應(yīng)中心規(guī)劃選址、建設(shè)規(guī)模、流程設(shè)計(jì)和平面布局等建設(shè)制定相應(yīng)細(xì)化的設(shè)計(jì)方案，以滿(mǎn)足心血管病醫(yī)院診療中防控院內(nèi)感染的需要。

1 CSSD建設(shè)規(guī)模的確定

根據(jù)心血管專(zhuān)業(yè)診療特色，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 310.1-2009“醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范”中關(guān)于CSSD建筑面積的要求，按照3∶1診床比為基礎(chǔ)進(jìn)行計(jì)算，醫(yī)院床位數(shù)為1000張時(shí)，CSSD建筑面積應(yīng)該為1210 m2，以及《現(xiàn)代醫(yī)院消毒學(xué)》[3]中提出更為細(xì)化的計(jì)算方式：CSSD面積應(yīng)根據(jù)醫(yī)院床位及手術(shù)室數(shù)量來(lái)確定，按照每床位0.7～0.9 m2進(jìn)行設(shè)計(jì)[4-5]。

1.1 住院患者及手術(shù)患者比例影響因素

心血管病專(zhuān)科醫(yī)院有41個(gè)病房，28個(gè)手術(shù)室(其中包含5個(gè)復(fù)合技術(shù)手術(shù)室)，13個(gè)導(dǎo)管室，實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)1238張(截至2015年12月)，住院患者中約73.1%接受介入診療，24.8%接受外科開(kāi)胸手術(shù)(根據(jù)2014年和2015年平均醫(yī)療數(shù)據(jù))。常規(guī)綜合醫(yī)院接受手術(shù)患者與總住院人數(shù)比為25%～30%，心血管病專(zhuān)科醫(yī)院住院患者接受手術(shù)的比例顯著高于綜合醫(yī)院(為97.9%)，故心血管專(zhuān)科醫(yī)院CSSD面積確定主要參數(shù)之一為手術(shù)量，而非醫(yī)院床位數(shù)和年住院人數(shù)。

1.2 手術(shù)室效率對(duì)消毒物品需求量的影響

不同手術(shù)方式，對(duì)于消毒物品的需求有顯著差異，心血管專(zhuān)科醫(yī)院對(duì)于消毒用品的需求主要集中在3類(lèi)診療區(qū)域：即外科手術(shù)室、介入導(dǎo)管室和外科術(shù)后恢復(fù)室，其中外科手術(shù)主要包括成人心臟外科、大血管外科和小兒心臟外科。按照醫(yī)院2015年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，年平均完成外科手術(shù)1.3萬(wàn)例，每臺(tái)外科手術(shù)需要5～6個(gè)消毒包，按此估算，每間外科手術(shù)室日均需要10～12個(gè)消毒包。介入導(dǎo)管室主要完成冠脈介入、射頻消融、起搏器植入和先心封堵等手術(shù)，2015年總完成量為4.1萬(wàn)例，但是介入手術(shù)對(duì)于消毒供應(yīng)中心消毒物品的需求相對(duì)較小，目前約占20%，每日每間介入導(dǎo)管室需要5～6個(gè)消毒包。外科術(shù)后恢復(fù)室主要為呼吸管路消毒包，每日每床約需一套。

根據(jù)上述數(shù)據(jù)，結(jié)合2015年消毒供應(yīng)中心實(shí)際工作量，全年共計(jì)消毒外科專(zhuān)業(yè)器械包、敷料包、胸腔鏡包、手術(shù)室單包、等離子滅菌包、等離子滅菌除顫、等離子滅菌鏡頭、環(huán)氧乙烷包、心臟移植取供體器械包等約25萬(wàn)件；介入專(zhuān)業(yè)器械包、輔料包等共計(jì)8.9萬(wàn)包；外科術(shù)后恢復(fù)室呼吸管路清洗約1.5萬(wàn)件。心血管病專(zhuān)科醫(yī)院因接受手術(shù)人次比與術(shù)式因素影響，CSSD建筑面積需要根據(jù)心血管診療特色認(rèn)真核定。

2 CSSD選址位置及流程設(shè)計(jì)

2.1 選址位置

國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 310.1-2009“消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范”中指出，消毒供應(yīng)中心的地點(diǎn)應(yīng)盡量接近手術(shù)室，最好與手術(shù)室之間有可直接傳遞物品的專(zhuān)用通道[6-7]。為此，總體布局設(shè)計(jì)消毒供應(yīng)室中心時(shí)，在外科手術(shù)室和介入導(dǎo)管室的垂直對(duì)應(yīng)位置設(shè)置專(zhuān)用污梯和專(zhuān)用潔梯聯(lián)通供需雙方。此外，由于高壓滅菌器需要蒸汽源，根據(jù)蒸汽管道距離和蒸汽質(zhì)量，消毒供應(yīng)中心與鍋爐房的距離為實(shí)際可設(shè)計(jì)實(shí)施的最短距離。

2.2 整體布局及流程設(shè)計(jì)

消毒供應(yīng)中心工作區(qū)整體布局應(yīng)呈單向通過(guò)式，按由“污”→“潔”→“凈”的作業(yè)流程進(jìn)行分布，供應(yīng)中心的工作流程有6個(gè)環(huán)節(jié)：即回收→分類(lèi)→清洗→包裝→滅菌→發(fā)放，根據(jù)潔凈要求不同分為去污區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)及一般生活工作區(qū)，到各區(qū)必須經(jīng)過(guò)緩沖間，采用強(qiáng)制性通道，將人流和物流分開(kāi)，不交叉、不逆行[8-9]。其中，去污區(qū)負(fù)責(zé)物品的接收和洗滌，去污區(qū)與清潔區(qū)之間利用雙扉全自動(dòng)清洗消毒機(jī)隔成兩個(gè)明確區(qū)域，污染物品經(jīng)傳遞窗傳入，經(jīng)清洗機(jī)洗滌、消毒及干燥后再到清潔區(qū)。對(duì)于空間需求，建議洗滌區(qū)寬宜＞1 m，分揀臺(tái)、裝載區(qū)域?qū)捯耍? m。清潔區(qū)內(nèi)部劃分為布類(lèi)打包間和器械打包間，清潔區(qū)與無(wú)菌區(qū)采用雙扉脈動(dòng)真空滅菌器作為隔離屏障嚴(yán)密分隔，經(jīng)過(guò)滅菌的物品通過(guò)傳遞窗進(jìn)入無(wú)菌區(qū)。無(wú)菌區(qū)承擔(dān)著無(wú)菌物品的儲(chǔ)存任務(wù)，區(qū)內(nèi)不得有水源和氣源，長(zhǎng)期保持干燥與清潔。一般生活區(qū)包括辦公室、一般庫(kù)房、值班室、更衣室及衛(wèi)生間等。一般性區(qū)域與工作區(qū)相對(duì)隔離，工作人員由一般性區(qū)域進(jìn)入工作區(qū)需經(jīng)過(guò)緩沖間洗手、更衣及換鞋方可進(jìn)入。

對(duì)于上述各區(qū)的比例要求，根據(jù)每家醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理模式不同和敷料清洗方式不同，其內(nèi)部區(qū)域的面積無(wú)固定配比，以敷料打包區(qū)為例，如敷料在CSSD區(qū)域外清洗后打包回到供應(yīng)中心消毒，則打包區(qū)域的面積可以適當(dāng)減?。蝗绶罅洗虬柙诠?yīng)中心內(nèi)部進(jìn)行時(shí)，打包區(qū)應(yīng)適當(dāng)增大[10]；此外，有些器具、器械進(jìn)入清洗機(jī)后經(jīng)高水平清洗消毒后會(huì)被直接打包離開(kāi)CSSD區(qū)域，不需要滅菌[11]。對(duì)于無(wú)菌區(qū)，要考慮庫(kù)房是否在此區(qū)域內(nèi)，如庫(kù)房在此區(qū)域內(nèi)，同樣需要增加其無(wú)菌區(qū)的面積。

3 CSSD建筑工藝設(shè)計(jì)

3.1 凈化通風(fēng)

CSSD主要包括：①去污區(qū)(污染區(qū))、檢查包裝及滅菌區(qū)(清潔區(qū))以及無(wú)菌物品存放區(qū)(無(wú)菌區(qū))，各個(gè)區(qū)域獨(dú)立封閉；②物品由污到潔，空氣由潔到污，其中去污區(qū)保持微負(fù)壓，清潔區(qū)保持正壓，且潔凈度要求相對(duì)較高，設(shè)計(jì)為萬(wàn)級(jí)凈化空間；③無(wú)菌區(qū)保持微正壓，同樣采用萬(wàn)級(jí)層流凈化；④輔助區(qū)域保持標(biāo)準(zhǔn)壓，機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)為18次/h。

工作區(qū)域的溫度和濕度：①溫度，去污區(qū)為20～21 ℃，檢查、包裝區(qū)及滅菌區(qū)為22～23 ℃，無(wú)菌物品存放區(qū)為23～24 ℃；②相對(duì)濕度，去污區(qū)為40%～45%，檢查、包裝區(qū)及滅菌區(qū)為39%～43%，無(wú)菌物品存放區(qū)為39%～46%。污水集中流至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。

3.2 裝飾裝修

檢查、包裝及滅菌區(qū)之間由清洗設(shè)備與滅菌設(shè)備設(shè)置嚴(yán)密屏障，并分別設(shè)潔、污物品傳遞通道和人員出入緩沖間；緩沖間設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)、感應(yīng)式洗手液裝置及烘干機(jī)等[12]。工作區(qū)域天花板及墻壁無(wú)裂隙、不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面踢腳線(xiàn)及所有陰角均為弧形設(shè)計(jì)；電源線(xiàn)插座采用防水安全型；地面采用防滑、易清洗及耐腐蝕材料；地漏采用防返溢式。

3.3 蒸汽供應(yīng)與給排水

(1)蒸汽供應(yīng)。消毒供應(yīng)中心中有大量滅菌器，其加熱方式大多是電和蒸汽兩種能源，需要使用潔凈蒸汽，工業(yè)蒸汽已不能滿(mǎn)足目前所用蒸汽質(zhì)量，滅菌器蒸汽用水標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 310.1-2009“消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范”。蒸汽壓力要求在減壓后達(dá)到2.5～3.0 bar，不同品牌滅菌器對(duì)蒸汽管徑和耗量需求不同；設(shè)備所使用的壓縮空氣通過(guò)單獨(dú)設(shè)置的空壓機(jī)提供，壓力為6.0～8.0 bar，其耗量參照不同滅菌器的介質(zhì)參數(shù)。

(2)給水與排水。應(yīng)從手術(shù)器械具體要求、進(jìn)口消毒設(shè)備對(duì)水質(zhì)的要求，以及設(shè)備對(duì)水使用量的要求等方面認(rèn)真論證，在設(shè)計(jì)階段和設(shè)備安裝前期進(jìn)行明確[13]。在排水方面，實(shí)際建設(shè)中大多數(shù)下水管使用鑄鐵管，這一設(shè)計(jì)可以基本滿(mǎn)足滅菌器的排水需求，但需要加裝防返蒸汽彎管，且部分滅菌器品牌對(duì)于排水管連接有個(gè)性化需求，均需在設(shè)計(jì)階段做好論證。在CSSD所有區(qū)域內(nèi)的設(shè)備排水地漏都必須裝有反水彎，以防止地漏返味?？紤]到滅菌器設(shè)備的高散熱量，應(yīng)對(duì)每一臺(tái)滅菌器設(shè)置單獨(dú)通風(fēng)裝置，以最快、最有效的方式將熱量排出，為設(shè)備降溫，保障設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

在CSSD設(shè)計(jì)及建設(shè)中，要統(tǒng)籌考慮心血管專(zhuān)業(yè)特色，根據(jù)專(zhuān)業(yè)要求和設(shè)備需要，及時(shí)與臨床使用部門(mén)、設(shè)備廠(chǎng)商和其他管理部門(mén)密切配合，深化設(shè)計(jì)，建造一個(gè)布局合理、功能齊全、舒適節(jié)能且符合管理規(guī)范的現(xiàn)代化消毒供應(yīng)中心。在建設(shè)的過(guò)程中，除需要注重建筑細(xì)節(jié)外，還應(yīng)注意機(jī)電專(zhuān)業(yè)與工藝流程之間的配合，避免在建設(shè)過(guò)程中由于工藝流程缺失導(dǎo)致拆改及返工，建設(shè)人員除了解各項(xiàng)建筑規(guī)范外，還應(yīng)了解使用部門(mén)的使用規(guī)范以及與之相關(guān)的管理規(guī)范，只有這樣才可以做到事半功倍?；谛难茉\療特色的消毒供應(yīng)中心流程設(shè)計(jì)和工藝設(shè)計(jì)，將是醫(yī)院消毒供應(yīng)中心標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化、科學(xué)化和專(zhuān)業(yè)化管理的基本條件，也是減少院內(nèi)感染的重要措施，更是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。

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