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子宮動脈栓塞聯(lián)合甲氨喋呤治療胎盤植入16例的護理干預

2018-01-29 15:59劉佩兒郭麗誼
實用臨床護理學雜志(電子版) 2018年20期
關(guān)鍵詞:清宮B超胎盤

曾 華,劉佩兒,徐 芳,郭麗誼

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣東 廣州 510623)

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層,甚至穿透漿膜層,產(chǎn)時胎盤不能完整剝離,從而導致大量出血,是圍產(chǎn)期急診子宮切除的首要原因和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。近年來,由于人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的增加等,其發(fā)生率呈逐年上升趨勢[2]。既往對經(jīng)藥物保守治療無效者,多立即切除子宮,雖然挽救了生命,但大多患者不愿意接受。我院對16例胎盤植入患者采用雙側(cè)子宮動脈栓塞治療,輔以甲氨蝶呤(MTX)肌肉注射,聯(lián)合口服米非司酮保守治療,取得良好效果,現(xiàn)就治療環(huán)節(jié)中的護理關(guān)鍵點干預措施進行介紹分析,探討如何正確護理此類患者,以降低圍產(chǎn)期死亡率,提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月~2016年9月我院收治的足月妊娠胎盤植入患者16例作為研究對象,年齡22~36歲,平均(28±3)歲,平均孕周(38.9±3.1)周,其中5例剖宮產(chǎn),11例生理產(chǎn),既往均有流產(chǎn)史1~6次,平均(3.1±0.7)次,合并前置胎盤4例,產(chǎn)時及產(chǎn)后出血量230~2450 mL,平均(1020.7±53.5)mL。2例因產(chǎn)前出血由外院急診轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn),3例因生理產(chǎn)后胎盤未能娩出由外院轉(zhuǎn)入。

1.2 診斷依據(jù)

16例患者均在分娩過程中發(fā)現(xiàn)胎兒娩出后胎盤不能自然娩出,行人工剝離或鉗刮仍無法完整取出胎盤組織。其中8例于分娩前經(jīng)彩色多普勒超聲或MRI檢查明確診斷,8例懷疑為胎盤植入,治療后自然排出或清宮清出組織物送病理檢查,提示為壞死的胎盤組織。

1.3 治療及結(jié)果

16例患者產(chǎn)后均給予縮宮素及抗菌素對癥治療,3-5天后復查B超或MRI考慮有胎盤植入。給予MTX肌肉注射,25Mg QD×5天,同時口服米非司酮50Mg,Q12h/次×7天。治療5天后復查β-HCG,其中11例于次日行雙側(cè)子宮動脈栓塞,并于栓塞治療后12小時內(nèi)在B超介導下行清宮術(shù);4例患者出血量較少、殘留胎盤組織在2×2×2 cm3以下,于治療后2~5天自然排出胎盤組織;15例患者分別于治療后7~15天痊愈出院。有1例患者胎盤植入深達肌層,形成一9.3×10.2×8.4 cm3腫物,腫物距離漿膜層最薄處約1 mm,其化療后β-HCG下降緩慢,至21天降至正常范圍且胎盤組織縮小,予清宮術(shù)。16例患者產(chǎn)后3個月內(nèi)電話隨訪及復診無感染和月經(jīng)異常發(fā)生。

2 護 理

2.1 產(chǎn)前檢查及宣教

對所有孕婦均建立產(chǎn)前檢查管理檔案,指導孕婦應定期產(chǎn)前檢查。產(chǎn)婦初診時詳細詢問病史,對于有流產(chǎn)史、經(jīng)產(chǎn)婦、疤痕子宮、前置胎盤等高危因素的孕產(chǎn)婦篩選出來,建立高危妊娠卡,并明確標識于產(chǎn)檢病歷首頁,提醒產(chǎn)檢醫(yī)生、B超醫(yī)生對該類風險的關(guān)注。由于胎盤植入患者產(chǎn)前檢出率較低,對臨床發(fā)現(xiàn)高危人群及B超有可疑征象者可結(jié)合MRI檢查盡早作出診斷[2],同時排查有無前置胎盤、胎盤植入穿透等征象。

2.2 特殊藥物使用的護理

胎盤植入的患者往往用藥品種多、時間長,主管護士應及時進行護理評估和更新護理計劃。在用藥前充分作好宣教解釋。MTX要求深部肌肉注射,每次更換注射部位,其配制應在有化療藥物使用資質(zhì)的部室,或配備安全配藥柜,以保護護士的職業(yè)安全。米非司酮的服藥則要求間隔12小時用藥,用藥前后均需要空腹1 h。用藥后的副作用也需要提前告知患者,使病患有一定的心理準備,協(xié)助其適應和緩解不適。

2.3 患者轉(zhuǎn)運交接和病情觀察

胎盤植入患者需行多次、多項目的檢查和操作,可能在產(chǎn)房、病房、B超室、介入室、手術(shù)室等多個部門間轉(zhuǎn)運運送。為了保證其治療的連續(xù)性及病情交接的完整性,可啟用交班卡。交班卡上簡要陳述患者的重點關(guān)注事項,如診斷、孕產(chǎn)史、過敏史、特殊病情、用藥情況、家庭社會因素等。交班卡夾在病歷的首頁,方便其它部室工作人員能快速了解患者的綜合情況。介入和清宮術(shù)前后由主管護士親自護送和交接,有利于病情觀察并減少患者的緊張焦慮情緒。運送路程較遠時須配備搶救物品箱,聯(lián)系和銜接好診療操作時間,本組有7例患者行介入栓塞后4 h內(nèi)即行B超介導下清宮術(shù),清宮時產(chǎn)婦的出血量均在50 mL以內(nèi),避免等待時間過長對介入栓塞止血效果的影響[3]。

2.4 術(shù)后的護理

本組16例患者介入治療前均進行病例討論,與患者家屬進行溝通,取得配合。預見患者有大出血傾向,術(shù)前給予留置大號留置針以方便必要時輸血使用,并抽血交叉?zhèn)溲?。術(shù)后監(jiān)測生命體征、宮縮及陰道流血的情況,準確記錄出血量;關(guān)注患者主訴癥狀,追蹤監(jiān)測實驗室檢查數(shù)據(jù)。按醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。

2.4.1 穿刺側(cè)肢體的護理

介入治療術(shù)后患者由車床轉(zhuǎn)送回病室,取平臥位24 h,穿刺側(cè)下肢取伸直位制動6~8 h,穿刺點給予繃帶加壓包扎,并予沙袋壓迫6 h,重點關(guān)注產(chǎn)婦的下肢循環(huán)情況,如下肢皮膚顔色、溫度、感覺、運動,穿刺側(cè)肢體的足背動脈搏動情況等[4]。

2.4.2 預防感染

盡量將患者收治在單間病房,保持病房安靜清潔、空氣流通,減少探視。保持外陰清潔,及時幫患者更換床單、衣服,及時擦干汗液,預防院內(nèi)感染。化療會影響患者的食欲,可指導其少量多餐、進食清談、易消化飲食。

2.5 心理護理

良好的心理狀態(tài)有助于調(diào)動患者的主觀能動性,有助于穩(wěn)定病情,促進康復[5]。向患者提供與分娩及胎盤植入相關(guān)的知識,講解介入治療的基本方法和配合技巧。鼓勵親人陪伴,介紹成功案例以增強其信心。對于康復后有妊娠需求的產(chǎn)婦,指導婦科追蹤檢查和計劃妊娠。

2.6 母乳喂養(yǎng)的管理和出院指導

產(chǎn)婦因用藥及疲勞暫時不能母乳喂養(yǎng)時,做好解釋指導,定時擠奶吸出乳汁,防止乳腺炎的發(fā)生。至化療藥用藥48 h后[6],病情允許并征得患者同意,應鼓勵早期母乳喂養(yǎng)。11例產(chǎn)婦于治療結(jié)束后堅持了母乳喂養(yǎng),其嬰兒于出生后1個月、3個月保健檢查各生長發(fā)育指標均在正常范圍。出院前指導產(chǎn)婦術(shù)后3個月禁止性生活及避孕、回院復診事項。

3 討 論

隨著高齡二胎孕產(chǎn)婦的增加、人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率的上升,發(fā)生胎盤植入的危險性也增加。周莉等[7]報道為0.099%(1:1011),有回顧性研究顯示,導致子宮切除事件中68%的病因是由于產(chǎn)婦存在胎盤植入[8]。為提高產(chǎn)婦的生存質(zhì)量,臨床盡量采用保留子宮的保守治療方案,治療過程中連續(xù)性的全程綜合護理顯得尤為重要。

本文16例胎盤植入患者均給予MTX聯(lián)合米非司酮化療,治療5~7天后患者血β-HCG降至接近正常、胎盤殘留組織縮小,再行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù),術(shù)后以最短的時間進行B超介導下清宮術(shù),保證了栓塞后較好的止血效果。對胎盤植入較深者,清宮時不要求絕對清空,殘余少量胎盤組織因供血不足亦壞死消退。栓塞劑常采用明膠海綿,其顆粒為中期栓塞劑,一般2周后血管可再通,不影響栓塞器官血流供應,使患者生育功能不受影響。治療過程中,醫(yī)、護、患的良好溝通尤為重要,患者治療各環(huán)節(jié)的銜接及時性,需要主管護士作好護理計劃,全程進行協(xié)調(diào)跟進,保證臨床科室與各醫(yī)學影像設備部門的有效溝通。

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