張慧宇,劉斌鈺,白振軍,郭敏芳,陸小左

（1.山西大同大學(xué)中醫(yī)健康服務(wù)學(xué)院,山西大同037009;2.山西大同大學(xué)校醫(yī)院,山西大同037009;3.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院,山西大同037009;4.天津中醫(yī)藥大學(xué)工程學(xué)院,天津南開區(qū)300193）

拔牙術(shù)導(dǎo)致牙齦撕裂出血是拔牙術(shù)后出血中比較常見的一種類型[1]。一般情況下，拔牙術(shù)30 min后患者取出壓迫拔牙窩的紗布或者棉球后，出血應(yīng)已經(jīng)停止，如果數(shù)小時或數(shù)日后仍有出血，則應(yīng)查明出血原因，并實施相應(yīng)處理。針對牙齦撕裂導(dǎo)致的出血，其常規(guī)治療方法一般有明膠海綿局部壓迫止血和縫扎止血2種。我們對48例拔牙術(shù)后因牙齦撕裂而導(dǎo)致出血的病例，在患者知情的情況下，征求患者意見，使用祖國傳統(tǒng)針刺療法進行止血治療，取得了較為滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取201203-2016010月在山西大同大學(xué)校醫(yī)院口腔科門診就醫(yī)的48例因拔牙術(shù)牙齦撕裂導(dǎo)致出血的患者進行傳統(tǒng)針刺止血治療，所有患者都排除相關(guān)并發(fā)癥及相關(guān)全身性因素。其中男性患者31例、女性患者17例，年齡19～65歲，平均41歲，60歲以上老年患者3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

經(jīng)治48例患者中，36例為拔除下頜埋伏阻生智牙，6例為拔除死髓磨牙，5例為拔除多生牙，1例為拔除上頜埋藏尖牙。其共同特點為：①行拔牙術(shù)后咬棉卷或棉球加壓止血24 min后仍有明顯出血；②出血原因主要為牙齦撕裂；③創(chuàng)口出血量比較多；④患處經(jīng)過多次加壓止血處理后止血效果仍不理想。

2 方法

2.1 針刺取穴

合谷（LI4）、孔最（LU6）、曲池、解溪、行間（LR2）、內(nèi)庭（ST44）、足三里（ST36）、上星（GV23）、頰車（ST6）、下關(guān)（ST7）。

2.2 針刺方法

所涉病例的針刺治療均由同一醫(yī)師進行操作，使用不銹鋼毫針（蘇州醫(yī)療用品有限公司的華佗牌無菌針灸針，規(guī)格0.25 mm×40 mm），其中合谷直刺0.5寸、孔最直刺1寸、行間略向上斜刺1寸、足三里直刺2寸、內(nèi)庭直刺0.5寸、上星平刺0.5寸，頰車直刺0.5寸，下關(guān)平刺0.5寸。以上諸穴均行平補平瀉手法，為求穩(wěn)妥，留針60 min。

2.3 配穴方義

因陽明為多氣多血之經(jīng)，陽明經(jīng)經(jīng)氣不穩(wěn)最是影響齒齦部位的出血，故選取手陽明經(jīng)的原穴合谷、合穴曲池，再加上足陽明胃經(jīng)的火穴解溪以及頰車、下關(guān)，使上下陽明相合，經(jīng)氣得瀉，郁熱得清，火熱得平，出血得緩。郄穴乃是臟腑經(jīng)脈氣血深聚之所，陽經(jīng)郗穴多善治急性疼痛、陰經(jīng)郗穴多善治血癥[2]，手太陰肺經(jīng)郗穴孔最功能行瘀調(diào)氣、活血止血，是治療出血性疾病的有效穴。宋代《針灸資生經(jīng)》曾記載其有“療唾血”之功，研究亦證明孔最有療血癥之用[3]。針刺孔最可興奮交感神經(jīng)，使之釋放去甲腎上腺素，引起血管收縮，增加組織內(nèi)血栓素的含量，增強凝血作用、促進止血[4]?！秲?nèi)經(jīng)》有云“病在上取之下，病在左取之右，病在右取之左，盛則瀉之”，故取足厥陰肝經(jīng)之滎穴行間，目的在于降瀉肝氣，使相火下行，肺胃之火失援，肝得清肅，血隨之而下，從而取得不錯的止血效果。此外，又取足陽明胃經(jīng)滎穴內(nèi)庭、合穴足三里，意在清降胃經(jīng)逆亂之火氣，達到理氣止衄的效果。另外，針刺督脈的上星穴可以清瀉督脈之熱，古籍中也有刺上星治齒衄的記載。

3 結(jié)果

經(jīng)治牙齦撕裂出血患者48例中，47例患者在行針刺治療5～10 min后出血量大幅度減少，20 min內(nèi)出血基本停止，60 min起針后觀察0.5 h無出血復(fù)發(fā)，囑患者勿要舔舐患處，隨訪3 d無復(fù)發(fā)。1例患者在針刺20 min時仍有少量出血，經(jīng)患者要求行縫扎止血術(shù)，隨后出血亦即停止，隨訪3 d亦無復(fù)發(fā)。

4 討論

拔牙術(shù)后出血是臨床上最常見的拔牙術(shù)后并發(fā)癥。此癥若處理不及時或者處理失當(dāng)，除了會增加患者身體的痛苦和精神的緊張外，還會帶來不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)甚至引起醫(yī)療糾紛。故而，對此癥應(yīng)予以足夠的重視，并采取積極的措施予以避免和糾正。拔牙術(shù)后出血一癥，中醫(yī)古籍中甚少記載。研究其病狀可將之歸屬于中醫(yī)之齒衄范疇亦即牙宣病的范疇。據(jù)明代張景岳“血動之由，惟火惟氣”的理論，對于本病的辯治，則可從火盛、氣逆立論。本病論其病狀，雖有外傷之緣故，但經(jīng)過加壓止血處理之后多數(shù)人的出血癥狀可以消除。另有少數(shù)患者雖經(jīng)加壓止血，但出血癥狀并不緩解。從中醫(yī)角度來說，齦為肉之余，為陽明所主，上齦歸足陽明胃經(jīng)所屬，下齦歸手陽明大腸經(jīng)所屬，又腎主骨生髓，髓為腎之精氣所充，而“齒為骨之余”，亦即齒與骨出于同一源頭，所以說牙齒也是由腎中精氣所充。古人也有“齒者，腎之標(biāo)，骨之本也”的說法。葉氏《溫?zé)嵴摗芬舱f“齒為腎之余，齦為胃之絡(luò)”。因此多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為牙齦部位的出血多由胃熱或陰虛所引起，詳細來說就是胃火上炎灼傷血絡(luò)或腎陰虧虛、虛火內(nèi)動導(dǎo)致迫血妄行[5]。本病在分型上雖有虛證腎陰虧虛、實證胃火上炎的分型，但論其本質(zhì)，乃是脾胃運化失司導(dǎo)致的食積腸胃、滯而化火的“虛中夾實證”以及腎陰虧虛、虛火上炎的“虛證”。然證雖有虛實，但無論虛實，其出血都與火熱上迫相關(guān)。據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的急癥處理原則，本癥首要處理方法是及時地降火止血，待出血停止后，再針對患者的根本病因進行調(diào)適、治療。

實施拔牙術(shù)時如果牙齦分離太淺則可能會造成環(huán)狀韌帶頸部分離不全；而牙齦分離過深則可能會造成內(nèi)側(cè)牙齦撕裂。并且在拔牙術(shù)中牙鉗和牙挺的使用不當(dāng)也極有可能造成牙齦撕裂，這些因素都會造成拔牙窩側(cè)面的出血。且拔牙術(shù)后出血癥的出血牙位從前往后呈現(xiàn)逐漸增多的態(tài)勢，這是由于越往后的牙位無論是操作難度還是操作視野都要比靠前牙位的操作要難，何況后牙多為多根牙，拔牙創(chuàng)面大于單根牙，因此在術(shù)中相比前牙更易出現(xiàn)牙齦撕裂。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為“正氣充內(nèi)邪不可干，邪之所湊其氣必虛”，也就是說人之所以會出現(xiàn)病狀，其根本原因是人體內(nèi)的正氣出了問題。拔牙術(shù)后出血本是牙科拔牙術(shù)非常常見的并發(fā)癥，多數(shù)患者在行加壓止血后出血基本能得到抑制，但少數(shù)患者因體內(nèi)正氣功能紊亂，氣對人體的修復(fù)功能以及氣的攝血功能受到影響，因此這部分患者在行加壓止血治療后，其創(chuàng)面出血不能得到有效抑制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本癥的通常治法一般是使用明膠海綿填塞出血點或?qū)嵤﹦?chuàng)面縫合術(shù)進行止血，究其本質(zhì)，也無非是更進一步的加壓止血。我們使用祖國傳統(tǒng)針刺穴位的方法對這部分患者進行治療，治療的出發(fā)點在于通過針灸針對穴位的刺激使患者體內(nèi)的正氣功能得到調(diào)整和恢復(fù)，從而激發(fā)氣的修復(fù)功能和攝血功能以達到止血的目的。經(jīng)過具體實踐操作，取得了不錯的治療效果，減輕了患者的痛苦，節(jié)省了治療費用。限于作者水平，尚有不足之處，希望能與各位同行共同探討。