王越霞

（常州市第四人民(腫瘤)醫(yī)院，江蘇 常州 213032）

1 一般資料

我院自2013年啟動移動護理系統(tǒng)建設(shè)，從內(nèi)科、外科先行試點至2016年全院各病區(qū)全面實施，經(jīng)過不斷的拓展功能及推進使用范圍，依托無線局域網(wǎng)技術(shù)、條碼識別技術(shù)等應(yīng)用，始終圍繞提高護理質(zhì)量與安全這一要求，展開具體工作，為臨床業(yè)務(wù)提供服務(wù)，進一步加強對護理過程的監(jiān)控,保障患者安全，現(xiàn)結(jié)合本院實踐介紹如下。

2 臨床應(yīng)用功能

2.1 識別患者身份及查詢信息

通過移動終端PDA掃描腕帶條碼查看患者的基本資料，包括姓名、床號、住院號、性別、年齡、入科時間、科室、診斷、主治醫(yī)生、過敏史等,可隨時提取患者體溫單、護理記錄單、各類風(fēng)險評估單等護理文書，查閱檢驗、放射等檢查報告，及時掌握患者的病情信息,保障治療、護理的安全。

2.2 生命體征數(shù)據(jù)實時采集

護士床旁實時、方便、快捷錄入生命體征數(shù)據(jù)，為減輕護士的工作負荷也可使用批處理功能，保存數(shù)據(jù)后同步至電腦端直接生成體溫單、護理記錄單等，移動終端可根據(jù)規(guī)則自動生成測量體溫等護理工作任務(wù)及人性化的未執(zhí)行工作提醒，提示采集體征數(shù)據(jù)的時間，避免遺漏。

2.3 出入量的錄入、統(tǒng)計和查詢

移動終端出入量錄入的項目設(shè)置有尿量、引流液量等各種出入量并可根據(jù)需要自行編緝，靜脈給藥等入量可通過掃描腕帶及給藥條碼后將藥物名稱及用量、用法等自動上傳至護理記錄單,減少手工錄入及計算的誤差，各種出入量24小時總量自動累加同步記錄在護理記錄單及體溫單出入量欄內(nèi)，簡化護理工作流程，實現(xiàn)護理記錄的即時性與真實性[1]。

2.4 醫(yī)囑執(zhí)行、查詢與交班本功能

將醫(yī)囑按使用途徑、方法及時間進行拆分顯示在任務(wù)欄，提醒護士按時執(zhí)行并實時記錄執(zhí)行時間和執(zhí)行者，護士在床旁執(zhí)行給藥醫(yī)囑時，先用移動終端PDA掃描腕帶條碼進行患者身份識別并確認(rèn),再掃描給藥單條碼，確認(rèn)信息關(guān)聯(lián)無誤方可執(zhí)行當(dāng)前醫(yī)囑，未執(zhí)行的醫(yī)囑列入交班內(nèi)容，實時顯示交班任務(wù)，并可與護理文書共享數(shù)據(jù)，實現(xiàn)床旁交接班。

2.5 快速記錄護理文書,減少書寫工作量

護士隨身攜帶移動終端PDA，可在床旁實時書寫護理病歷，包括各類評估單(BI、Braden、跌倒墜床、導(dǎo)管、疼痛、深靜脈血栓、約束、營養(yǎng)等)、護理記錄單、血糖監(jiān)測單、護理計劃單等，移動終端內(nèi)設(shè)置護理記錄單及護理計劃單模板及各類評估工具，縮短錄入時間，護士只需勾選或使用模板功能略作修改即可生成護理記錄、制定護理計劃等，各類評估項目的分值無需手工計算可自動生成同步于護理記錄單評估項目欄內(nèi)并及時落實護理措施，工作效率明顯增加。

2.6 檢驗標(biāo)本條碼掃描采集及送檢交接功能

護士采集標(biāo)本時用移動終端PDA掃描患者腕帶識別確認(rèn)患者身份，提取檢驗醫(yī)囑，掃描試管條碼后信息一致即可進行采集并顯示采集者及采集時間，完成掃描確認(rèn)送檢交接后支持收費并自動生成檢驗費用明細，改變了以往手工單或單一條碼模式，從根本上杜絕了床旁采集標(biāo)本及送檢時容易出現(xiàn)的錯誤。

2.7 臨床用血可追溯功能

依托移動終端PDA提取臨床用血管理軟件上的數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了護士從血樣采集、取血、患者輸血、查對、觀察、輸血記錄,包括輸血開始、輸血15分鐘、輸血結(jié)束記錄等，以及輸血不良反應(yīng)上報和統(tǒng)計等輸血的全過程管理和查詢，真正實現(xiàn)了“血管到血管”的可追溯，使之適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量和安全目標(biāo)的管理需要。

2.8 移動門急診輸液系統(tǒng)功能

以移動終端PDA為主工作平臺，優(yōu)化傳統(tǒng)門急診輸液流程，消除輸液過程存在的安全隱患，簡化護士工作，明確護士職責(zé)和工作量，提高管理水平。輸液登記通過醫(yī)療卡及條碼等的識別，自動讀取患者處方、輸液及藥物信息并打印瓶簽、分配座位。配液管理通過條碼掃描實現(xiàn)配液核對并自動更新配液狀態(tài)及配液信息記錄。輸液核對通過護士掃描二維碼實現(xiàn)穿刺、接瓶及拔針全過程雙碼核對，確?；颊甙踩?。輸液巡視過程中實時查看及錄入輸液情況，及時讀取并響應(yīng)呼叫，輸液換瓶按呼叫器后患者信息自動出現(xiàn)在電子大屏并與移動終端關(guān)聯(lián)，護士走動巡視更換輸液更及時，輸液結(jié)束后系統(tǒng)清空座位統(tǒng)一分配和管理，減少了人工呼叫噪音，患者無需排隊等候穿刺等，一改以往環(huán)境嘈雜，護士工作忙亂的現(xiàn)象，輸液區(qū)安靜整潔，護士工作有條不紊，護士對整個輸液區(qū)的詳細輸液信息一目了然，從而為患者能夠提供有效的輸液護理，并且移動護理信息化管理為護士執(zhí)行工作量、患者輸液、患者呼叫等信息的統(tǒng)計和查詢及護士人力資源調(diào)配及績效分配提供了依據(jù)。

3 對臨床護理工作的效果評價

3.1 優(yōu)化護理工作流程,提高工作效率

移動護理系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)資源共享，信息一經(jīng)錄入，護士隨身、隨地、隨時多終端讀取，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性，減少護士抄寫、錄人數(shù)據(jù)的環(huán)節(jié)，提高護理工作效率[2]，滿足護理人員在護理工作中的健康宣教和各種護理文書需求，規(guī)范健康宣教制度，及時記錄患者病情變化。大大減輕了護士工作負擔(dān)，使護士有更多時間待在患者身邊，多與患者溝通，及時了解患者的需求，為患者提供更好的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，患者滿意度達95%以上。

3.2 規(guī)范護理行為，實現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理

通過條碼掃描實現(xiàn)了護士在患者床旁各項醫(yī)囑和治療的有效核對、執(zhí)行和確認(rèn)，優(yōu)化醫(yī)囑信息的閉環(huán)管理，減少醫(yī)療差錯。用藥名稱、方法、途徑、劑量及病情觀察時間、觀察數(shù)據(jù)、護理措施實時錄入，醫(yī)囑執(zhí)行者簽名及執(zhí)行時間為服務(wù)器自動提取且永久保存，既規(guī)范了護士的行為，同時為避免醫(yī)患糾紛提供法律依據(jù)，實現(xiàn)了醫(yī)囑執(zhí)行的全過程跟蹤。

3.3 建立患者身份識別及高危預(yù)警系統(tǒng),保障患者安全

臨床在進行治療、給藥、護理過程中，落實查對時有許多不確定性，如同名同姓、遷床、轉(zhuǎn)科等，護士查對時人為出錯的概率較大，相關(guān)研究表明，護士在給藥前進行雙核查能有效減少用藥不良事件的發(fā)生[3]，移動終端PDA掃描識別技術(shù)快捷、方便、正確，極大地提高了患者身份識別的準(zhǔn)確性。通過對住院患者各類危險因素的評估(包括BI、Braden、跌倒墜床、導(dǎo)管、疼痛、深靜脈血栓、約束、營養(yǎng)等)，根據(jù)評分?jǐn)喽楦呶?、中危、低危并在患者信息一覽表上用特定符號和顏色標(biāo)識，提醒護士進行動態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化及危險存在因素，建立高危預(yù)警系統(tǒng)，減少不良事件的發(fā)生。美國一項研究顯示僅條碼身份識別管理系統(tǒng)能在20年內(nèi)減少50萬例藥物使用差錯和輸血錯誤。

3.4 加強質(zhì)量控制,提高護理服務(wù)內(nèi)涵

加強各環(huán)節(jié)質(zhì)控，嚴(yán)格執(zhí)行護理質(zhì)量管理程序，實現(xiàn)整體護理信息化。移動護理系統(tǒng)實現(xiàn)了實時環(huán)節(jié)控制，優(yōu)化醫(yī)囑信息的閉環(huán)管理。移動終端PDA的各項護理任務(wù)提醒及患者床旁完成各項數(shù)據(jù)及醫(yī)囑的查詢等，使護士能及時掌握醫(yī)囑的執(zhí)行及治療護理的落實情況，提高工作效率，降低工作強度。系統(tǒng)設(shè)有護理文書質(zhì)量審查權(quán)限,護士長及質(zhì)控護士可隨時審閱各種護理文書的完成情況，而且借助先進的信息化手段，可以使護理執(zhí)行過程更為準(zhǔn)確，患者護理過程更加安全。

4 結(jié) 果

移動護理系統(tǒng)應(yīng)用可以減輕護士的工作量，花更多時間更好的關(guān)心患者，最終得益的是患者。其次，利用智能化手段同時解讀醫(yī)療規(guī)則，對護理人員需要完成的工作做到提前提醒，定時通知，延時反饋管理層，確保護理質(zhì)量和安全。最后實現(xiàn)護理精細化管理，切實加強護理安全，持續(xù)改進護理質(zhì)量。

5 結(jié) 論

綜上所述，移動護理系統(tǒng)的應(yīng)用實現(xiàn)了臨床護理智能化、管理科學(xué)化，給我們的工作帶來了便捷，但是在發(fā)展過程中還存在一些問題有待解決，如由于掃描易受條碼狀態(tài)干擾、系統(tǒng)存儲容量大及網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定不能成功的提取數(shù)據(jù)等影響護士的使用。對護理人員的培訓(xùn)與護理管理也提出了新的要求[4]，只有不斷提高應(yīng)用功能及拓展臨床作用，才能真正為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效、準(zhǔn)確、規(guī)范的護理服務(wù)。