寧玲玲

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，上海 200032）

人類疾病的發(fā)展與環(huán)境有著密不可分的關(guān)系，而癌癥發(fā)病的環(huán)境因素更是不容小覷。進入21世紀以來，人類的生活和環(huán)境前所未有的變化明顯的改變了泌尿系腫瘤的發(fā)病率和構(gòu)成比。據(jù)文獻報道，膀胱癌的發(fā)病率自1988年～2008年增長56.69%[1]；國際癌癥協(xié)會的數(shù)據(jù)顯示，腎癌的發(fā)病率每10年上升2%，全球每年新增腎癌患者高達190000例[2]；前列腺癌的發(fā)病率自1988年～2008年增長212.5%，居中國男性惡性腫瘤發(fā)病第7位，占中國男性惡性腫瘤發(fā)病構(gòu)成的3.33%[3]。外科手術(shù)是治療腫瘤的主要方法，機械性腸道準備（Mechanical bowel preparation，MBP）作為術(shù)前準備的常規(guī)之一為外科醫(yī)生所接納，廣泛應(yīng)用于臨床。2007年，柳葉刀雜志的一篇隨機對照研究文獻證實術(shù)前不進行MBP對結(jié)直腸手術(shù)的患者并無危害，MBP在結(jié)直腸手術(shù)中到位受到質(zhì)疑也引起了泌尿外科關(guān)于術(shù)前腸道準備的爭議[4]。本著探討泌尿系腫瘤術(shù)前MBP的價值，現(xiàn)就泌尿外科腫瘤術(shù)前機械性腸道準備的現(xiàn)狀及研究進展綜述如下。

1 腸道準備

腸道準備是外科手術(shù)術(shù)前準備的常規(guī)之一，其理念源于Plumley的主張，廣泛傳播后形成如今的傳統(tǒng)，泌尿外科也不例外。傳統(tǒng)的腸道準備包括飲食管理、口服抗生素和機械性腸道準備（MBP）。飲食管理即術(shù)前4～6 h開始限制飲食；常用的口服抗生素包括硫酸慶大霉素和甲硝唑等；機械性腸道準備方法常用灌腸和口服瀉藥，其中灌腸包括肥皂水或生理鹽水清潔灌腸和甘油灌腸劑納肛；常用的瀉藥有聚乙二醇電解質(zhì)（PEG）、磷酸鈉（NaP）等。三種腸道準備中以機械性腸道準備為主要方法。

20世紀80年代，外科病房開始廣泛應(yīng)用非吸收性滲透性洗腸劑PEG[5]，其優(yōu)點是腸道清潔度好，水電解質(zhì)影響小，且口感好。但PEG口服量大，常伴惡心、嘔吐及腹痛等不適，且對于合并左心功能不全和慢性腎功能不全的患者可能有增加水鈉潴留和充血性心力衰竭的危險[6]。1990年Vanner[7]介紹了口服小量的NaP，NaP法較PEG法的耐受性好，但水、電解質(zhì)影響明顯，可能致血容量降低、腸黏膜改和電解質(zhì)紊亂，進而產(chǎn)生高磷、低鈣、低鉀血癥。與傳統(tǒng)灌腸法相比，以上兩種瀉藥顯著提高了腸道的清潔效果，為腸道準備的快速實現(xiàn)提供了有利條件。

2 MBP的爭議

傳統(tǒng)觀念中，MBP可以減少患者腸道中菌群數(shù)量，一方面避免全麻的患者因肛門括約肌松弛而導(dǎo)致術(shù)中感染；另一方面，萬一術(shù)后發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥，可以減少腸內(nèi)容物流入導(dǎo)致腹腔或盆腔感染的幾率，尤其是回腸膀胱術(shù)、前列腺穿刺和前列腺根治術(shù)等經(jīng)腸道的術(shù)式，醫(yī)生們更傾向于相對清潔的腸道作為預(yù)防感染的一道有力保障。

然而，在2014年版的歐洲泌尿指南中，由于缺乏證明MBP可使患者受益的有力證據(jù)，以及應(yīng)用MBP帶來的諸如患者不適、水電解質(zhì)紊亂、腸壁受損和菌群移位失調(diào)等并發(fā)癥，使得MBP備受質(zhì)疑。腸道準備并非膀胱癌回腸膀胱術(shù)的必選條目。

2.1 灌腸的弊端

采用肥皂水灌腸時，肥皂水是一種陰離子型的表面活性劑，進入腸道后，能使少量蛋白質(zhì)和較多量的磷脂從黏膜內(nèi)釋放，造成對腸黏膜的損害。年齡較大的患者，由于肛門括約肌松弛，耐受性差，往往一次灌腸成功率較低，需要反復(fù)多次操作，患者舒適度降低。另外，灌腸后患者排便次數(shù)多；反復(fù)灌腸易造成患者的不適、緊張和焦慮心理，從而影響睡眠質(zhì)量。第三，肥皂水灌腸需準備的用物多，且灌腸液對溫度和濃度均有嚴格要求，護理工作量相對增加。第四，肥皂水灌腸液量大、速度快易導(dǎo)致患者腸痙攣，出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀。第五，大量溫?zé)岬墓嗄c液進入腸道，使腸管松弛，腸壁血管擴張，而引起腦血流量減少、腦組織缺氧，患者易出現(xiàn)頭昏、乏力、血壓下降等不適。第六，灌腸作為一種侵入性操作，不僅加重患者的不適，還有可能導(dǎo)致機體營養(yǎng)與代謝失衡，術(shù)后腸道功能恢復(fù)緩慢甚至造成腸梗阻，延長住院時間。

2.2 口服瀉藥的弊端

MBP會損害腸黏膜屏障。腸腔內(nèi)源性的微生物可以抑制潛在致病微生物，并刺激腸黏膜淋巴結(jié)的免疫功能，協(xié)助排出腸道毒素。腸黏膜從微生物分解所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物中獲取短鏈脂肪酸，后者是腸黏膜能量傳遞和動態(tài)平衡的重要環(huán)節(jié)，并構(gòu)成抑制腸道菌群移位的屏障。MBP會導(dǎo)致腸黏膜上大量短鏈脂肪酸的丟失，從而加重腸黏膜的損傷[8-11]。其次，MBP易導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適。第三，研究顯示，MBP并不能改變腸道菌群的濃度，只是糞便表面菌群的相對構(gòu)成比，由此可見MBP可以降低術(shù)后感染率的理論并不成立。最后，以PEG等為代表的容積性瀉藥更容易產(chǎn)生液體糞便[12]，術(shù)中更容易流出造成術(shù)中區(qū)域的污染。

3 現(xiàn)有的臨床證據(jù)不支持MBP

由于研究數(shù)量的有限，泌尿外科手術(shù)前MBP是否必須并無定論。筆者查閱國內(nèi)外文獻，發(fā)現(xiàn)大量的現(xiàn)有臨床證據(jù)并不支持MBP，現(xiàn)分類陳述如下。

3.1 膀胱癌行膀胱全切除術(shù)（包含回腸代膀胱術(shù)和原味新膀胱術(shù)）者

國外一組對照研究數(shù)據(jù)顯示，行回腸膀胱術(shù)的MBP組和no-MBP組患者在術(shù)后尿路感染、傷口裂開、腹腔感染、吻合口瘺等方面均無差異。Hashad的一組對照試驗中，MBP組和no-MBP患者分別取1ml腸液進行菌群檢測和腸道切片行病理學(xué)分析并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示MBP組中出現(xiàn)5例大腸桿菌過度生長和9例腸道黏膜充血水腫，no-MBP組相應(yīng)的發(fā)生例數(shù)分別為0例和2例，兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無差異?；蛟S在主觀感覺上我們認為全膀胱切除術(shù)涉及消化和泌尿兩大系統(tǒng)，術(shù)前應(yīng)進行充分的機械性腸道準備，但是客觀數(shù)據(jù)告訴我們患者并沒有從MBP中受益。范德堡大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)中心的一項研究中對行回腸膀胱術(shù)的患者術(shù)前不進行常規(guī)的MBP，僅術(shù)前一日予以無渣流質(zhì)飲食，術(shù)后立即拔出胃管，術(shù)后1天予以少量流質(zhì)，術(shù)后2天予以無渣流質(zhì)（無論排氣與否）并予以阿片受體抑制劑促進胃蠕動，事實證明MBP完全可以擯棄。

3.2 腎癌行腎臟根治術(shù)和腎臟部分切除術(shù)者

40年代開始出現(xiàn)腸道無菌及清潔的概念，70年代被廣泛接受。理論上是通過降低腸腔細菌負荷和降低術(shù)野糞便溢出的風(fēng)險而實現(xiàn)降低感染性并發(fā)癥的目的。目前有關(guān)腎癌術(shù)前機械性腸道準備是否必須的報道非常有限，泌尿外科醫(yī)師是按照普通外科的術(shù)前腸道準備的方法來進行的。但是在20世紀60年代，有從事結(jié)腸創(chuàng)傷修復(fù)的外科醫(yī)生卻開始質(zhì)疑術(shù)前腸道準備的使用。如今腎癌根治術(shù)和腎部分切除術(shù)常用的術(shù)后方式是經(jīng)腹腔入路建立通道，暴露腎動脈并阻斷其血流然后切除腫瘤，手術(shù)過程中鮮少波及消化道，腸道內(nèi)的菌群污染術(shù)野的幾率很小，因此，術(shù)前機械性腸道準備對于此類患者的優(yōu)勢有待僅一步研究。而我院泌尿外科對于腎癌行以上兩種手術(shù)的患者已摒棄傳統(tǒng)的機械性腸道準備方法，取而代之，通過術(shù)中靜脈注射抗生素、局部使用苯扎溴銨和良好的縫合技術(shù)來保證充分的無菌。

3.3 前列腺癌行前列腺癌根治術(shù)者

超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的一種簡便、安全的方法，穿刺成功率高，取材滿意，組織學(xué)診斷準確率高，雖然是一種侵入性的診斷手段，但即使是低風(fēng)險的患者歐洲泌尿外科學(xué)會也推薦使用。國內(nèi)一篇收集了585例前列腺穿刺患者資料的回顧性研究顯示，前列腺穿刺術(shù)后前列腺膿腫和膿毒血癥等感染性相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為7%，并且充分腸道準備后直腸末段反復(fù)消毒和自動活檢槍細針穿刺是降低并發(fā)癥發(fā)生率的有效手段。與之相反，Jeffrey收集了410例此類患者的資料，MBP組和no-MBP組患者穿刺術(shù)后感染率分別為4.4%（10/225）和3.2%（6/185）。有研究表明在美國98%的泌尿外科醫(yī)生在經(jīng)直腸前列腺穿刺中應(yīng)用抗生素預(yù)防感染并發(fā)癥，通?？诜～3天的氟喹諾酮類或者單次劑量抗生素預(yù)防即可取得良好的效果。由此可見，前列腺穿刺活檢術(shù)前無需MBP，通過飲食管理和預(yù)防性使用抗生素亦能達到滿意的效果。鑒于國內(nèi)外數(shù)據(jù)截然相反的研究結(jié)果，筆者認為，對于術(shù)后感染的判斷標準不同，亦或是入組患者的數(shù)量相對較少，此外，研究是雙盲或單盲試驗等因素都會造成研究結(jié)果的偏差，因此，尚需要一系列大規(guī)模前瞻性隨機、雙盲試驗來證實術(shù)前腸道準備在前列腺穿刺術(shù)中使用的優(yōu)劣性。

細菌濃度范圍在回腸末端為105-107、升結(jié)腸為106-108、降結(jié)腸為1010-1012，但據(jù)Jung等報道，機械性腸道準備并不影響腸道內(nèi)細菌菌落總數(shù)。上海瑞金醫(yī)院的一項關(guān)于前例腺癌根治術(shù)的回顧性研究也顯示no-MBP組患者相較于MBP組術(shù)后首次排氣時間相對于對照組提前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)熱和泌尿系感染的發(fā)生率明顯降低。另外，快速康復(fù)理論在泌尿外科的循證證據(jù)，在一些手術(shù)中不行術(shù)前常規(guī)的腸道準備的主張在已經(jīng)逐漸為泌尿外科醫(yī)生接受并付諸實踐。

4 結(jié) 語

綜上所訴，就目前而言，腸道準備的方法雖多種多樣，卻各有利弊，且針對性不強。在臨床工作中，我們應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和身體狀況，選擇合適、有效的腸道準備方法。而關(guān)于泌尿外科腫瘤術(shù)前MBP，研究數(shù)量雖然有限，但是基本持否定態(tài)度，對于行回腸膀胱術(shù)和前列腺癌需經(jīng)腹手術(shù)者的患者完全可以擯棄MBP，通過飲食管理和口服抗生素即達到相同的效果；而腎癌和前列腺穿刺者，傳統(tǒng)還在廣泛采用，亟待增加樣本量做進一步論證。