姚青嶺，丁忠，張玉，曹賦韜，魯曉杰

無錫市第二人民醫(yī)院 a.信息科；b.急診科；c.辦公室，江蘇 無錫 214002

引言

預(yù)檢系統(tǒng)就是通過使用預(yù)檢標(biāo)尺快速地對(duì)患者進(jìn)行分類挑選的基礎(chǔ)框架。該系統(tǒng)的核心是“4個(gè)正確”：正確的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，給正確的患者正確的醫(yī)療護(hù)理[1]。

急診預(yù)檢分診作為醫(yī)院急診的一個(gè)窗口職能，越來越受到各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。筆者甚至認(rèn)為預(yù)檢分診將會(huì)是未來破解分級(jí)診療的一個(gè)至關(guān)重要的突破口。立足眼前，站在信息化的角度，預(yù)檢分診是整個(gè)急診，乃至院前急救的一個(gè)重要組成部分，對(duì)急救信息的快速高效流轉(zhuǎn)，打通急救信息綠色通道都有及其重要的意義。我院在急診預(yù)檢分診系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)施上，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，為其它醫(yī)院提供了借鑒意義[2]。

1 急診預(yù)檢分診系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

1.1 流程設(shè)計(jì)

分診是以科學(xué)的方法做依據(jù)，以病人的主客觀資料來評(píng)估病人病情危急程度，決定病患就診的優(yōu)先秩序，使急診患者可在最短時(shí)間內(nèi)獲得正確且迅速的醫(yī)療照顧和護(hù)理，因而達(dá)到降低病患死亡率，增強(qiáng)急診效率的效果[3]。

急診預(yù)檢分診系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程需要在國家相關(guān)規(guī)范的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際進(jìn)行設(shè)計(jì)。國際上最常見的預(yù)檢系統(tǒng)大多都分為5級(jí)，包括美國、加拿大、澳大利亞、香港、臺(tái)灣等國家和地區(qū)均是如此。而國內(nèi)則以北京協(xié)和醫(yī)院為代表，于2006年根據(jù)危急、危重、緊急、不緊急4類病情制定了急診分診的標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施至今，取得了較好的效果[4]。2011年，衛(wèi)生部醫(yī)管司的《急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》中，將國內(nèi)的急診病人分級(jí)明確為4級(jí)：Ⅰ級(jí)為瀕危病人；Ⅱ級(jí)為危重病人；Ⅲ級(jí)為急癥病人；Ⅳ級(jí)為非急癥病人。因而國際上的急診預(yù)檢分診系統(tǒng)，無論在業(yè)務(wù)流程還是分級(jí)方法等多個(gè)方面，都不適合國內(nèi)使用，需要國內(nèi)應(yīng)用軟件廠商或有實(shí)力的醫(yī)院內(nèi)部技術(shù)團(tuán)隊(duì)自行開發(fā)設(shè)計(jì)[5]。

因而我院根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)實(shí)際情況，請(qǐng)江蘇曼荼羅軟件為我們定制了一套急診預(yù)檢分診系統(tǒng)，業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)圖，見圖1。

圖1 業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)圖

這只是一個(gè)比較通用的常規(guī)業(yè)務(wù)流程圖，在開發(fā)和實(shí)施的過程中，還對(duì)其進(jìn)行了修正和調(diào)整，后文中會(huì)專門指出修改之處以及修改的緣由[6]。

1.2 界面設(shè)計(jì)

參考了鼓樓醫(yī)院等先行者的成功案例，界面設(shè)計(jì)要用盡可能簡(jiǎn)潔的界面將必要的信息全部包含，至少應(yīng)該包括以下內(nèi)容。

1.2.1 預(yù)檢首頁

（1）病人基本信息。包括預(yù)檢號(hào)、姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)、病人ID、電話、地址等，主訴判斷依據(jù)，病人主訴。

（2）分科。包括內(nèi)科、外科、腦科、皮膚科、眼科、口腔科、五官科、兒科、婦產(chǎn)科等。

（3）病情分級(jí)。包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，修訂分級(jí)后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，以及修訂分級(jí)說明。

（4）到院信息。包括病人到院時(shí)間、到院方式（步行、扶行、輪椅、抱入、推車）入院搶救時(shí)間、出院搶救時(shí)間。

（5）陪送人員信息。自行、家屬、朋友、民眾、110、120、肇事者、其他。

（6）病人生命體征。是否拒絕TPRBP。

（7） 生命跡象。包括病人有無生命跡象，測(cè)量時(shí)間、血壓、血氧、脈搏、體溫、呼吸頻率、呼吸狀態(tài)（淺慢、深、短促、插管、氣切、呼吸輔助器）。

（8）病人病史。有無流行病學(xué)史，24 h內(nèi)體溫是否超過38℃，入院前3 d是否曾有發(fā)熱病學(xué)史，最近一周是否有疫區(qū)旅游史（國內(nèi)、港澳臺(tái)、亞洲、非洲、歐洲、美洲等），是否有與死亡或患病動(dòng)物接觸史。

（9）疼痛評(píng)估。疼痛評(píng)估方法：FPS、NRS、FLACC、CCPOT、疼痛評(píng)估指數(shù)、疼痛部位、性質(zhì)。

（10）創(chuàng)傷評(píng)分。CRAMS評(píng)分法、RTS評(píng)分法、TS評(píng)分法、PHI評(píng)分法、TI評(píng)分法。

（11）壓瘡評(píng)估。完整、不完整（原因、位置、大小及程度）、Braden評(píng)分。（12）營養(yǎng)評(píng)估。評(píng)估級(jí)別為：無、輕度、中度、重度。（13）特殊病人情況。吸毒、受虐、精神障礙、自殺等。

1.2.2 預(yù)檢末頁

預(yù)檢末頁包括以下信息：（1）語言。普通話、方言、英語、兒語/BABY、其他。（2）意識(shí)。清醒、煩躁、嗜睡、呆滯、昏迷、醉酒狀態(tài)。（3）過敏史。無、不詳、有（青霉素、頭孢類、磺胺類、動(dòng)物蛋白、花粉、橡膠、其他）。

（4）輸血史。有、無，自述血型（A、B、AB、O、HR、待查、RH+、RH-）。

（5）活動(dòng)力。無、正常、軟弱、臥床、肢體障礙（RA、LA、RL、LL）。

（6）用藥情況。無、有（本院、他院、自服）。

（7）輔助物。無、有（活動(dòng)假牙、隱形眼鏡、助聽器R、助聽器L、義眼R、義眼L、義肢、助行器、其他）。

（8）管路。無、有，管路類型、放置日期（不詳、可訴）、深度（不詳、可測(cè)）、通暢（是、否）。

1.2.3 三無人員信息

預(yù)診號(hào)、事件類型（三無人員、急診日志、其他），備注，三無人員就診。

1.3 應(yīng)急預(yù)案

由于是急診系統(tǒng)，對(duì)時(shí)效性的要求更高于普通門診，系統(tǒng)本身乃至周邊支持系統(tǒng)、相關(guān)硬件設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)等，都隨時(shí)可能出現(xiàn)故障。但是搶救病人是第一要?jiǎng)?wù)，不能因?yàn)槿魏卫碛傻⒄`急診病人的搶救。所以系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)特別重視特殊情況的應(yīng)急處置[7]。

（1）增加單機(jī)登錄功能。在無法通過網(wǎng)絡(luò)正常訪問服務(wù)器的情況下，通過單機(jī)進(jìn)行急診預(yù)檢分診，待網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)以后再上傳分診信息。

（2）提供備用設(shè)備。保障急診預(yù)檢分診至少有兩套以上完整的硬件設(shè)備，避免打印機(jī)、電腦甚至鼠標(biāo)故障的情況下，仍然能夠正常完成整個(gè)預(yù)檢流程。

（3）手工流程。當(dāng)出現(xiàn)以上兩點(diǎn)都無法彌補(bǔ)的嚴(yán)重故障時(shí)，啟用手工流程，將預(yù)檢信息記錄在手工記錄本上，走傳統(tǒng)的預(yù)檢分診流程。

（4）增加三無人員的特殊處理，在無法確認(rèn)身份的情況下，也必須要能夠完成預(yù)檢過程，并在身份確認(rèn)后修改完善身份信息[8]。

1.4 監(jiān)督展示

為了讓患者及其家屬了解急診搶救的進(jìn)展情況，展示衛(wèi)生主管部門對(duì)急診搶救分類和時(shí)間的規(guī)定，提醒醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理急診患者，同時(shí)了解未及時(shí)處理的急診患者信息。我院專門定制設(shè)計(jì)了用于監(jiān)督展示的電子屏，顯示了包括預(yù)檢號(hào)、姓名、分診科別、分級(jí)、預(yù)檢時(shí)間、就診時(shí)間和今日就診量等信息。為了方便非專業(yè)人員閱讀，還通過紅、黃、綠不同的顏色區(qū)分不同分級(jí)的病人信息，并注明主管部門規(guī)定的各級(jí)病人的急診就診時(shí)間[9]。

考慮到隱私保護(hù)的問題，只顯示姓，不顯示全名。預(yù)檢時(shí)間取預(yù)檢系統(tǒng)新建預(yù)檢病人信息的時(shí)間，就診時(shí)間取門診電子病歷新建的時(shí)間。

2 急診預(yù)檢分診系統(tǒng)的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)分析

上線實(shí)施過程中遇到了幾個(gè)較為突出的問題，把經(jīng)驗(yàn)分享一下。

2.1 身份識(shí)別

很多醫(yī)院使用了一卡通，也會(huì)用到各種不同的醫(yī)保卡，但是實(shí)名制身份認(rèn)證的醫(yī)院還不是太多，更何況急診搶救的情況下，要求一定要實(shí)名制也是有難度的。所以在系統(tǒng)實(shí)施的過程中，我們采用了多種方式相結(jié)合的方法，有醫(yī)?？ǖ木筒捎冕t(yī)?？ㄉ矸葑R(shí)別，沒有的就要進(jìn)行病人信息建檔[10]。

實(shí)施中在這個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)流程進(jìn)行了調(diào)整。通過多次的磋商，說服護(hù)理部在預(yù)檢分診軟件中由護(hù)士進(jìn)行病人信息建檔，但是發(fā)院內(nèi)一卡通是在掛號(hào)的時(shí)候進(jìn)行的，因?yàn)樯婕暗娇ǖ氖召M(fèi)問題。但是實(shí)施中遇到Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的病人可能來不及走掛號(hào)流程就直接進(jìn)行搶救等處理了，雖然掛號(hào)和收費(fèi)等步驟可以后補(bǔ)，但是在書寫病歷和處置方案的時(shí)候缺少急診病人的檔案信息，預(yù)檢號(hào)在護(hù)士建檔后還沒有和一卡通綁定，信息流轉(zhuǎn)被迫中斷了[11]。為此，通過與掛號(hào)收費(fèi)系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)的廠商反復(fù)溝通，最終確定的流程是在護(hù)士建檔的同時(shí)發(fā)卡，雖然可能設(shè)計(jì)到少量發(fā)卡費(fèi)用的管理和卡片管理，但是在建檔的同時(shí)完成病人身份識(shí)別信息的綁定，醫(yī)生就可以在病人沒有掛號(hào)的情況下通過院內(nèi)一卡通或者醫(yī)保卡直接讀取預(yù)檢分診中的信息，減少了搶救時(shí)病歷錄入的時(shí)間，提高了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，分工協(xié)作，加快了搶救的進(jìn)度和病歷記錄的及時(shí)性[12]。

2.2 預(yù)檢號(hào)保留分析

在傳統(tǒng)的流程中，為了方便記錄和查詢，需要為預(yù)檢分診的病人進(jìn)行編號(hào)。在系統(tǒng)實(shí)施后是否還要保留預(yù)檢號(hào)引起了內(nèi)部的討論。我們的經(jīng)驗(yàn)來看，建議還是保留。同一個(gè)病人會(huì)多次預(yù)檢，甚至同一天預(yù)檢多次，病情復(fù)雜的，所涉及的科室也往往不同，為方便查詢分析和統(tǒng)計(jì)，保留預(yù)檢號(hào)還是有很多用途的。遇到分診差錯(cuò)的情況，退號(hào)后也不要將舊號(hào)分配給他人，應(yīng)保留痕跡，作為今后改進(jìn)和完善分診能力的重要依據(jù)[13]。

2.3 錄入界面便捷性改造

急診預(yù)檢分診往往是個(gè)爭(zhēng)分奪秒的工作，難以做到泰然自若的輸入內(nèi)容，需要對(duì)每一個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)行分析，盡可能提高分診人員的信息錄入速度。為此，通過界面使用的現(xiàn)場(chǎng)分析，將輸入順序通過回車鍵自動(dòng)編排成序，按使用習(xí)慣通過鍵盤操作快速進(jìn)行，并且加入快捷鍵以快速打開相關(guān)的表單，盡可能避免鼠標(biāo)和鍵盤的交互操作，大大提高了界面的便捷性，為系統(tǒng)的順利實(shí)施和成功上線也奠定了基礎(chǔ)[14]。

另外，配備身份證讀卡器、醫(yī)保卡讀卡器和一卡通讀卡器等快捷輸入的外部設(shè)備，也是十分必要的。

2.4 分診判斷依據(jù)的數(shù)據(jù)庫的重要性

軟件設(shè)計(jì)并不困難，很多只是本地化的一些細(xì)節(jié)磨合比較費(fèi)時(shí)間，但是要形成一整套滿足本院需要，能準(zhǔn)確、高效進(jìn)行分診判斷的數(shù)據(jù)庫是最為重要的。能夠結(jié)合經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院的數(shù)據(jù)，在加入本地經(jīng)驗(yàn)作為補(bǔ)充是最理想的，我院沒有能夠獲得足夠多的外院數(shù)據(jù)，是十分可惜的，如果采購相對(duì)成熟的產(chǎn)品，這方面會(huì)有很大的優(yōu)勢(shì)[15]。

2.5 人員投入的重要性

預(yù)檢分診任務(wù)重，時(shí)效性強(qiáng)，專業(yè)性強(qiáng)，還要有很強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力，對(duì)預(yù)檢分診的醫(yī)護(hù)人員要求很高。而且一旦有I級(jí)搶救病人出現(xiàn)，分診護(hù)士往往會(huì)加入到搶救的隊(duì)伍中去，這時(shí)預(yù)檢分診的崗位就會(huì)出現(xiàn)空缺，所以必須要加強(qiáng)這個(gè)崗位的人員投入，才是有效實(shí)施預(yù)檢分診的前提[16]。

3 結(jié)論

預(yù)檢分診系統(tǒng)對(duì)于具備急診搶救能力的醫(yī)院而言，是有必要實(shí)施的，也有許多值得細(xì)化研究的地方。通過預(yù)檢分診信息化，打通了預(yù)檢分診信息與臨床信息之間的溝通渠道，保證了急診病人信息的順暢流轉(zhuǎn)，提高了急診搶救的效率與急診病歷的準(zhǔn)確性，為院前急救信息聯(lián)動(dòng)也打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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