王苗鋒，趙偉軍，方孫陽

（紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興312030）

目前，手術切除乳腺纖維腺瘤是治療該病的唯一有效方法[1]。與傳統(tǒng)手術相比，腔鏡技術由于具有術后疼痛輕、恢復時間短、切口隱蔽、美容效果好等特點而廣泛應用于各類手術中[2]，包括乳腺手術。現(xiàn)選擇本院40例乳腺良性腫瘤患者進行分析研究，對比乳腔鏡手術與傳統(tǒng)手術的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2015年1月～2016年12月接收的40例良性乳腺腫瘤患者，均為女性，術前行B超和/或鉬靶檢查，均考慮良性病變。根據(jù)患者意愿，分為傳統(tǒng)組和腔鏡組各20例，兩組年齡、腫塊大小比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 腫瘤長徑（cm）傳統(tǒng)組 20 30.71±2.95 3.62±0.57腔鏡組 20 31.28±3.29 3.58±0.42

1.2方法 傳統(tǒng)組：局部麻醉后，取傳統(tǒng)放射狀切口或環(huán)乳暈切口，根據(jù)腫瘤大小決定切口長度，一般2～4cm，逐層切開找到腫瘤，將腫瘤及其附近0.5cm組織一同切除，切口止血，縫合殘腔，皮內縫合，加壓包扎。腔鏡組：（1）氣管插管全麻（以右外上象限為例）。（2）取胸外科側臥位，右上肢外展上舉固定于頭架，手術床頭端稍抬高，充分暴露右腋下，根據(jù)腫瘤位置于腋中線附近標記10mm、5mm、5mm操作孔，腫物體表標記，腫物外緣1.5cm標記皮瓣分離范圍。（3）常規(guī)消毒鋪巾，其中1例采用溶脂液建腔（溶脂液配制：滅菌蒸餾水250mL+0.9%氯化鈉溶液250mL+2%利多卡因20mL+0.1%腎上腺素0.5mL），其余采用膨脹液（0.9%氯化鈉溶液500mL+腎上腺素1mg，抽取80mL，再加入0.75%羅哌卡因20mL，共100mL），觀察孔局部注射膨脹液，切開皮膚，向術區(qū)沿腺體表面及乳腺淺筋膜表面穿插康基針（乳腺前間隙入路），至腫物外側緣，注入膨脹液同時退針；取穿刺棒向皮瓣外邊界左右穿刺，并用血管鉗擴大隧道，擠出膨脹液（減少超聲刀使用時產生的氣霧），放入10mm Troca并置入30°鏡頭，充入CO2使氣壓維持在6mmHg，可見鼻孔狀隧道。兩個操作孔皮下各注射少量膨脹液，切開觀察孔，置入Troca，吸引器、電刀、超聲刀交替使用。（4）尋找腫瘤：鏡下切開腺體前間隙脂肪層，緊貼腺體防皮膚損傷，完成皮瓣分離后體外觸診結合鏡下超聲刀定位腫瘤（必要時可用美藍標記腫物以易于尋找腫瘤），用超聲刀完成區(qū)段切除。（5）沖洗創(chuàng)面，置負壓引流球一個，使用可吸收線縫合切口，加壓包扎。

1.3觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、住院時間、切口疼痛、切口長度和滿意度。切口疼痛評分為術后第1天的疼痛VAS值，共10分。方法為：在紙上劃一條長度為10cm的橫線，一端為0分，表示無痛，另一端為10分，表示劇痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛程度，分值越高疼痛程度越嚴重。滿意度評分標準[3]：根據(jù)切口隱蔽性、切口長度、乳房外形三項。每項最低1分，最高5分，總分為三項分值之和。10-15分為十分滿意，7-9分為滿意，≤6分為不滿意。

1.4統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以構成比表示，組間比較采用 χ2檢驗。

2 結果

兩組手術均順利完成，腔鏡組無中轉開放手術，4例多發(fā)纖維腺瘤術后一周內術區(qū)皮膚少量淤青，術后隨訪均消退。兩組術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，腔鏡組術中出血量、住院時間、術后第1天切口疼痛與傳統(tǒng)組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；腔鏡組手術時間長于傳統(tǒng)組，切口長度短于傳統(tǒng)組，滿意率高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義 （均P＜0.05），詳見表 2、表 3。

表2 兩組臨床結果比較（±s）

表2 兩組臨床結果比較（±s）

與傳統(tǒng)組比較*P<0.05

組別 n傳統(tǒng)組20腔鏡組20切口長度（cm）30.38±5.71 12.35±3.49 5.62±0.39 5.29±0.73 6.57±0.68 72.51±6.97*10.39±2.83 5.57±0.45 5.27±0.59 2.93±0.57*手術時間（min）術中出血量（mL）切口疼痛評分住院時間（d）

表3 兩組滿意度比較

3 討論

乳腺為一個密閉無腔隙的實質性器官，不同于腹腔有生理性體腔可用，因此需人工建立腔隙。一般多在皮下脂肪組織與腺體之間 （乳腺前間隙）建立操作空間，因觀察方向不同，腔鏡下見到的乳房組織層次和結構與傳統(tǒng)手術相差較大，且由于空間較小，常不能觀察到整個手術區(qū)域的解剖層次和毗鄰關系，故操作要求非常高，術者需熟悉整個手術區(qū)域各層次的解剖特點和結構特征，掌握關鍵解剖結構的部位和標志，確保手術在正確的層次中進行。術中采用一鉗一刀進行手術操作，要求主操作者經(jīng)驗豐富，操作動作輕柔，幅度不能過大，結合體外觸診，必要時瘤體表面注射美藍幫助定位腫瘤。另外，由于操作空間狹小，術中產生的煙霧常干擾手術視野，影響術者的觀察，用熱蒸餾水浸泡鏡頭可以使視野變得清晰。

乳腺腔鏡手術中主要采用超聲刀或者電凝凝固止血，很少采用結扎或鈦夾與生物夾止血。超聲刀鉗夾持組織后通過超聲震動進行熱凝固，止血效果較好，對鄰近組織損傷較小，可以在靠近重要血管、神經(jīng)處使用。電凝止血對較小的血管止血效果好，但對鄰近重要血管和神經(jīng)操作時需謹慎小心，以防誤傷。

乳腺腔鏡下手術因觀察通道較小，標本取出困難，多采用自制手套標本袋取標本，放入標本后撐大觀察孔皮下隧道，小的標本可直接取出，大的標本可先將其放入標本袋中，分成條塊后取出，既不污染術野也符合無瘤原則，術畢蒸餾水沖洗創(chuàng)面，常規(guī)放負壓引流，48～72小時后停負壓引流后可出院，并要求胸前區(qū)加壓包扎1周。本組切除的標本經(jīng)病理證實均為良性腫瘤。

乳腺腔鏡手術從20世紀90年代開始在臨床上應用，最開始用于乳腺的整形術，后應用于乳腺的良性腫瘤切除，現(xiàn)在可應用于少部分乳腺癌的手術治療[4-5]。但并非每個患者都適合腔鏡下手術切除，需滿足以下條件：（1）鉬靶或超聲檢查提示為良性；（2）腫瘤長徑以2～6cm為宜，太小難以定位，太大取出困難。禁忌證主要有：（1）腫瘤位于乳頭或乳暈處；（2）腫瘤的長徑大于乳房直徑的 1/4；（3）乳腺鉬靶或超聲檢查疑似惡性者。惡性腫瘤邊界不清，腔鏡下手術容易導致腫瘤破潰，腫瘤細胞殘留，并且惡性腫瘤有一定的手術切緣要求，故較少于腔鏡下切除。隨著腔鏡技術的發(fā)展，相信乳腺惡性腫瘤也可用該技術進行治療。

本文結果提示，乳腔鏡治療乳腺良性腫瘤較傳統(tǒng)手術耗時長（P＜0.05），主要因為該技術術前準備工作繁瑣，乳腺無天然腔隙，需人為建腔，術中煙霧干擾視野清晰度等引起，但術中出血量、術后疼痛、住院時間與傳統(tǒng)組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在乳腺良性疾病的治療效果與傳統(tǒng)手術相當，最重要的是腔鏡組術后切口較小，美觀，滿意度遠高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），在年輕女性中有廣闊的發(fā)展前景。

乳腔鏡技術是乳腺外科微創(chuàng)和美容相結合治療疾病的典型范例，改變了乳腺腫瘤傳統(tǒng)切除模式。隨著技術的成熟和發(fā)展，乳腺外科可能會擺脫傳統(tǒng)手術的巨大切口，但目前該技術仍有諸多問題有待解決，比如進一步規(guī)范手術適應證等。乳腔鏡不僅僅是一次技術創(chuàng)新，更代表了一種以人為本的外科理念，使患者不但在功能、形體上得到醫(yī)治，而且在心理上得到康復[6-7]。

文獻參考

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：307

[2] 駱成玉.乳腔鏡在乳腺外科手術中的應用現(xiàn)狀.中華乳腺病雜志，2013，11（6）：109

[3] 曹連中.經(jīng)臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術療效比較.河南外科雜志，2015，4（21）：13

[4] 王旭禛，蔣麗萍.腹腔鏡輔助下乳暈切口手術治療乳腺良性腫瘤的體會.江蘇醫(yī)藥，2015，41（2）:2017

[5] 程立華，朱玉蘭，許凌云，等.小切口聯(lián)合旋切減體術治療乳腺纖維瘤.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015，36（21）:3170

[6] Newman L.Surgical oncology focusing on minimally invasive surgery，more randomized clinical trials.J Nat 1 Cancer Inst，2001，93（12）:897

[7] Schwartzberg BS，Goates JJ，Kelley WE.Minimal access breast surgery.Surg Clin North Am，2000，80（5）:1383