馬 睿，柳 澄

（山東省醫(yī)學影像學研究所CT室，山東 濟南 250021）

影像檢查對泌尿外科疾病的診斷非常重要。小兒泌尿外科的疾病譜與成人截然不同，其影像檢查（本文主要涉及CT）的關(guān)注重點也不同。

1 小兒泌尿系疾病常用CT檢查方法

兒童泌尿外科疾病以腎臟和尿路先天發(fā)育異常為主，其次是腹膜后或腎實體腫瘤，且腫瘤體積常較大，因此，影像檢查時更加關(guān)注尿路整體形態(tài)和輪廓特點的顯示與解讀，對圖像質(zhì)量的寬容度高［1］。成人泌尿外科疾病則以腎腫瘤、尿路上皮腫瘤、腫瘤樣病變?yōu)橹?，病灶往往不大或極小，診斷時需更加關(guān)注腎和尿路局部細節(jié)的改變，對圖像質(zhì)量的寬容度低。兒童和成人在掃描技術(shù)上各有側(cè)重點。針對兒童泌尿外科疾病譜特點及診斷目的，CT檢查時遵循近年來提倡和實施的ALARA（As Low As Resionable Achieveble）原則，即以盡量低的輻射劑量獲得滿足診斷要求的圖像［2］。其常用的掃描模式有2種：①CTU，主要用于超聲篩查或查體發(fā)現(xiàn)的尿路畸形或積水的診斷，直接行實質(zhì)期和分泌期增強掃描，屬于高對比圖像，低劑量掃描序列掃描條件可適當降低（80～100 kV，60～80 mAs）［3］。②常規(guī)劑量掃描模式（120 kV，150～200 mAs），包括平掃及增強掃描，主要用于診斷腹部或泌尿系實體腫瘤或腫瘤樣病變、泌尿系外傷，屬于低對比圖像，也稱標準劑量掃描序列（因低劑量掃描序列會導致圖像噪聲相對較大，影響實體腫瘤或腫瘤樣病變的檢出和診斷）。

常規(guī)橫斷面圖像的觀察和膠片打印主要采用層厚、層距均為5 mm的圖像。圖像后處理時橫斷面圖層厚1.0～1.5 mm，層距0.7～1.0 mm（保證2層間有33%以上的重疊即可）。常用的圖像后處理技術(shù)包括MIP、MPR、VR，不同病種顯示側(cè)重點不同。分泌期去骨MIP像用于顯示整體尿路形態(tài)的特點，與IVP、MRU或逆行尿路造影的圖像觀感類似，顯示細節(jié)較細致，是最常用的后處理方式［4］。

2 小兒常見泌尿系疾病的CT應(yīng)用

2.1 泌尿系結(jié)石 泌尿系結(jié)石在CT上常表現(xiàn)為類似鈣化的高密度灶，一般僅需平掃。鑒于低劑量參數(shù)掃描會導致圖像噪聲高，可能影響對輸尿管這種纖細解剖結(jié)構(gòu)的觀察，所以，平掃時常采用標準劑量掃描序列（120 kV，150～200 mAs）。結(jié)石可位于腎盞、腎盂、腎盂輸尿管移行部、輸尿管末端、膀胱。冠狀位MPR像（層厚2～3 mm）、去骨MIP像可直觀顯示結(jié)石整體形態(tài)、位置及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。CT掃描時需注意：①嚴格把握腎結(jié)石的診斷標準。從臨床癥狀及功能角度看，當CT圖像顯示鈣化樣高密度灶位于集合系統(tǒng)內(nèi)（如腎盞、腎盂內(nèi)）時，可診斷為腎結(jié)石；若位于腎實質(zhì)內(nèi)或僅鄰近腎錐體部，不阻塞尿路而引起積水等癥狀時，診斷為鈣化灶更準確。②輸尿管內(nèi)的結(jié)石常小于5～7 mm，當結(jié)石所致尿路梗阻不嚴重時，結(jié)石以上水平的尿路可不合并明顯的積水。缺少了積水的對比，加上周圍含氣腸管的強回聲干擾，超聲可能會漏診不伴積水的輸尿管小結(jié)石。而CT對輸尿管內(nèi)的高密度小結(jié)石的顯示，無積水時也不易漏診，冠狀位、矢狀位MPR可更直觀顯示尿路結(jié)石狀況，且層厚為3 mm。③冠狀位、矢狀位MPR有助于直觀顯示腎結(jié)石的確切位置，并可與鈣化灶進行鑒別（圖1）。

2.2 腫瘤 兒童泌尿系或腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變多來源于腎臟、腎上腺，其次是膀胱，腫瘤體積常較大（如腎母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、多房囊性腎瘤、膀胱肉瘤等），不易漏診［5］。CT掃描采用標準劑量參數(shù)（包括平掃、增強掃描）。實質(zhì)期冠狀位、矢狀位MPR像有助于整體觀察腫瘤位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其是當腹膜后腫瘤巨大，單純觀察橫斷面不易判斷腫瘤來自腎臟向上生長或來自腹膜后推壓腎臟時，MPR則可直觀顯示腫瘤來源及相互解剖關(guān)系。MPR圖像層厚不宜太薄，否則損失軟組織分辨力，一般選擇層厚3～5 mm（圖2）。

圖1 男，13歲，過敏性紫癜病史。平掃冠狀位MPR圖像（3 mm層厚），雙腎髓質(zhì)周圍多發(fā)環(huán)形鈣化（提示腎小管酸中毒所致鈣化）

圖2 女，1歲，偶然捫及左腹部腫塊，術(shù)后診斷：腎母細胞瘤 圖2a 增強掃描實質(zhì)期橫斷面像（5 mm層厚），左腎區(qū)不均勻強化巨大腫塊 圖2b 實質(zhì)期冠狀位MPR像（3 mm層厚），腫瘤位于左腎上外部，下部腎實質(zhì)呈巨大杯口狀壓跡

2.3 腎、輸尿管積水 單純腎積水最常見的狹窄或梗阻部位是腎盂輸尿管移行部，其次是輸尿管末端，CT表現(xiàn)為狹窄或梗阻平面以上的尿路有擴張積水。分泌期MIP像可直觀顯示尿路的整體形態(tài)，有助于判斷上尿路是否存在梗阻，以及梗阻的部位和程度；分泌期VR可作為有益的補充［6］。實質(zhì)期、分泌期的MPR，有助于整體觀察、測量積水程度、部位及腎實質(zhì)厚度，尤其是當腎功能損害嚴重，分泌期明顯延遲且積水的尿路顯影太淡，不足以在分泌期的MIP像和VR像上顯示時，冠狀位和平行于腎盂長軸的斜冠狀位（也稱鐘表位）的MPR像對診斷和觀察就至關(guān)重要（圖3，4）。

圖3 男，7個月，產(chǎn)前查體即發(fā)現(xiàn)雙腎積水 圖3a 增強掃描后實質(zhì)期橫斷面像（5 mm層厚），雙側(cè)腎盂腎盞明顯擴張積水，腎實質(zhì)菲薄 圖3b分泌期冠狀位MPR像（3 mm層厚）示雙腎重度積水，左腎顯影較對側(cè)密度低，提示腎功能受損重 圖3c 分泌期冠狀位MIP像示雙腎重度積水，輸尿管腎盂連接部梗阻，左輸尿管斷續(xù)顯影

圖4 男，1歲，因發(fā)熱發(fā)現(xiàn)泌尿系感染，超聲查體發(fā)現(xiàn)左腎積水 圖4a 增強掃描分泌期，平行于左腎盂長軸的一組連續(xù)的3 mm層厚斜冠狀位（鐘表位）MPR像的重組定位線圖 圖4b 分泌期左腎斜冠狀位（鐘表位）MPR像，易于顯示腎盂長軸與腎盂輸尿管移行部 圖4c 分泌期冠狀位VR像前面觀，示左腎重度積水，腎盂輸尿管移行部纖細折曲梗阻，左輸尿管顯影可

2.4 重復腎 重復腎是最常見的泌尿系畸形，分型多樣，表現(xiàn)復雜，影像醫(yī)師只有對重復腎的類型、大體病理及影像表現(xiàn)有充分的認知及較高的解讀水平，才能做到全面、正確的診斷。實質(zhì)期冠狀位或鐘表位的MPR像用來顯示上腎與下腎的界限，對外科醫(yī)師選擇手術(shù)方案至關(guān)重要。分泌期的MIP、VR可清晰顯示重復腎的雙輸尿管。當上腎體積太小或腎功能太差、致上腎系統(tǒng)的尿路無法高密度顯影時，MIP或VR上無法同時顯示2套尿路，此時實質(zhì)期、分泌期的MPR相當關(guān)鍵，有助于整體顯示和觀察重復腎并進行準確分型。輸尿管末端的開口異常（單純異位開口或異位開口伴囊腫）一般采用實質(zhì)期或分泌期MPR矢狀位像，以及VR像后面觀顯示（上腎的尿路能高密度顯影時更適合）［7］（圖5～7）。

圖5 女，8歲，因正常排尿間歇會陰部滴尿而就診 圖5a增強掃描實質(zhì)期冠狀位MPR像（3 mm層厚），示右側(cè)重復腎的上、下腎之間的分界（箭頭），上腎體積小 圖5b 增強掃描實質(zhì)期VR像（后面觀），示右側(cè)重復腎的上、下腎之間的外輪廓分界（箭頭），上腎體積小 圖5c 分泌期VR像（后面觀），示右側(cè)重復腎雙輸尿管伴上組腎的上尿路積水及輸尿管異位開口（箭頭）

圖6 女，1歲，因排尿困難超聲查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)重復腎雙輸尿管并上腎的輸尿管末端囊腫。增強掃描分泌期冠狀位MPR像（3 mm層厚）示左側(cè)重復腎的上、下腎之間的分界（雙箭頭），下腎的上尿路可見迂曲走行的高密度顯影，鑒于上腎盂輸尿管明顯擴張積水、實質(zhì)菲薄致腎功能差，其上尿路無法高密度顯影，膀胱內(nèi)見一巨大低密度囊腫（左上腎輸尿管末端的囊腫）（箭頭）

圖7 男，18歲，因發(fā)熱發(fā)現(xiàn)泌尿系感染，超聲查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)重復腎 圖7a 分泌期冠狀位VR像（前面觀）示雙側(cè)重復腎雙輸尿管、左上腎輸尿管輕度積水（左側(cè)功能差） 圖 7b分泌期冠狀位VR像（后面觀）最佳顯示雙側(cè)重復腎的上輸尿管末端的異位開口（箭頭）

2.5 泌尿系損傷 兒童泌尿系損傷多于成人，若臨床癥狀或超聲檢查懷疑泌尿系重度損傷者（存在血尿或腎裂傷、腎周血腫等）需行標準劑量模式的CT增強掃描（分泌期掃描時可靈活改為低劑量掃描參數(shù)）。鑒于需全面評價傷情，腎血管、腎實質(zhì)及尿路的完整性與通暢性均應(yīng)重點觀察，行平掃，以及動脈期、實質(zhì)期、分泌期增強掃描。圖像后處理應(yīng)包括動脈期的腎動脈MIP或VR（相當于腎血管的CTA）、實質(zhì)期MIP、MPR和（或）VR（有助于觀察和顯示腎裂傷）、分泌期的MIP、MPR和（或）VR（相當于CTU，有助于觀察和顯示尿路通暢性及有無尿外滲）［8］（圖8）。

2.6 腎發(fā)育不全和腎發(fā)育不良 女性患兒常因正常排尿間歇存在滴尿癥狀而就診，男性患兒常因偶然超聲查體時發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎體積小或未顯示而懷疑孤立腎要求CT協(xié)助診斷。CT檢查需采用標準劑量掃描序列，包括平掃+增強掃描（含實質(zhì)期和分泌期），觀察要點是：應(yīng)在正常腎臟以下水平沿著患側(cè)的腰大肌前方向下仔細尋找小腎，表現(xiàn)為與對側(cè)正常腎臟同步及同程度強化的腎樣小結(jié)節(jié)（許多小腎徑線＜3 cm），分泌期（約增強掃描10 min）常可見上尿路高密度顯影，輸尿管末端開口明顯低位（異位開口）或開口于生殖道（表現(xiàn)為生殖道區(qū)有少許高密度對比劑沉積，僅見于女童）。實質(zhì)期MPR、MIP（或VR）有助于顯示小腎的位置及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，分泌期MIP和（或）VR后面觀有助于觀察和顯示小腎的上尿路及異位開口特點（圖9）。

圖8 男，11歲，車禍后發(fā)現(xiàn)大量肉眼血尿，臨床診斷：右腎裂傷 圖8a動脈期斜冠狀位MIP像，右腎動脈顯示尚可，右腎下極重度裂傷 圖8b 實質(zhì)期冠狀位MPR像 （3 mm層厚），示右腎下極裂傷并周圍血腫圖8c 分泌期冠狀位MIP像，示右側(cè)腎盂-腎下盞處高密度對比劑外溢征象（提示尿外滲）

圖9 女，5歲，因正常排尿間歇會陰部滴尿而就診，超聲未發(fā)現(xiàn)左腎，懷疑右側(cè)孤立腎；術(shù)后診斷：左腎發(fā)育不全伴重復腎 圖9a 分泌期斜冠狀位VR像（前面觀），示左腎體積?。^），左輸尿管斷續(xù)顯影 圖9b 分泌期冠狀位MIP像，示左側(cè)重復腎的“Y”形輸尿管（雙箭頭），末端明顯異位開口

［1］Bombiński P，Warchol S，Brzewski M，et al.Lower-dose CT urography（CTU）with iterative reconstruction technique in children--initial experience and examination protocol［J］.Pol J Radiol，2014，79：137-144.

［2］Martingano P，Stacul F，Cavallaro MF，et al.64-Slice CT urography：optimisation of radiation dose［J］.Radiol Med，2011，6：417-431.

［3］馬睿，趙子鳳，劉偉，等.兒童低劑量CT尿路成像在臨床的應(yīng)用研究［J］.中華小兒外科雜志，2014，35（3）：15-19.

［4］趙子鳳，柳澄，趙寧，等.Flash雙源CT在小兒低劑量CT尿路成像中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學影像學雜志，2014，24（3）：451-454.

［5］Alzimami K，Susieman A，Omer E，et al.Effective dose estimation during conventional and CT urography［J］.Radiat Phy Chemistry，2014，104：154-157.

［6］Alderson SM，Hilton S，Papanicolaou N.CT urography：review of technique and spectrum of diseases［J］.Appl Radiol，2011，40：6-13.

［7］Ma Rui，Wu RD，Liu W，et al.A new classification of duplex kidney based on kidney morphology and management［J］.Chin Med J，2013，126：615-619.

［8］O’Connor OJ，Maher MM.CT urography［J］.AJR Am J Roentgenol，2010，195：320-324.