黃春江 ，劉 峰

（1.重慶市紅十字會醫(yī)院，重慶 400020； 2.重慶市醫(yī)藥學校，重慶 401228）

傳統(tǒng)的藥學教學方法，往往強調(diào)藥學知識的講授，忽視臨床思維、藥學知識綜合運用等核心素養(yǎng)的培養(yǎng)。PBL（problem－based learning）教學法，即老師提出問題，學生查找資料、積極思考，分組討論后得出答案，再由老師進行修訂總結(jié)的教學方法，最早是由美國神經(jīng)病學教授Barrows于1969年首先引入醫(yī)藥教學領域。到1991年，有70%的美國醫(yī)藥學校采用了此教學方法，教學效果非常好，并受到學生歡迎，但我國開展較少[1]。PBL的教學方法引入臨床藥學教學，有利于開展啟發(fā)式教學，激發(fā)學生學習的積極性，有利于扎實掌握基礎知識，缺點在于PBL是從幾個核心問題出發(fā)，在臨床藥學教學中往往很難發(fā)散到具體病例。情景模擬教學法是指學生在老師指導下，模擬某個崗位或角色，在給定情節(jié)下進行身臨其境的教學模式，使學生有親身參與感，增強教學直觀性，缺點是實施需要本身具有扎實的理論知識和操作技能[2]。筆者將PBL和情景模擬法相結(jié)合形成獨特教學方法，結(jié)合2種教學法的優(yōu)點，彌補彼此的缺點。

1 現(xiàn)狀與不足

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，以及患者和公眾對于藥物治療有效性及安全性需求的不斷增加，臨床藥學成為了醫(yī)院藥學發(fā)展的主流方向[3]。目前，按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，二級以上醫(yī)療機構(gòu)應設立專職臨床藥學部門和臨床藥師崗位。據(jù)統(tǒng)計，我國臨床藥師崗位遠未飽和，預計崗位缺少臨床藥師26 353多人[4]。臨床藥師的培養(yǎng)受到各個醫(yī)學院校的關注，先后有16家醫(yī)科大學開設臨床藥學專業(yè)，而臨床藥學招生只占藥學專業(yè)招生的8.26%，落后于其他藥學三級學科招生比例[5－6]。雖然《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》對臨床藥學工作有所推進，但在一些基層醫(yī)療機構(gòu)中，臨床藥師開展臨床藥學服務實際工作往往很困難[7]。主要問題在于臨床藥學教學相對落后，造成臨床藥學畢業(yè)生無法適應臨床需求，進而開展工作困難[8]。臨床藥學教學相對落后具體表現(xiàn)為課程設置落后，培養(yǎng)模式落后，教學方法過于傳統(tǒng)，沒有創(chuàng)新突破，與臨床結(jié)合不緊密[9－10]。

目前，臨床藥學四年制和五年制通常安排為“3＋1”和“4＋1”模式，即前面3年和4年學習理論知識，最后1年進行臨床實習[11]。而前面的理論知識雖然部分采用案例導入教學，但往往大部分知識和臨床脫節(jié)；而在最后1年實習教學中又存在以下問題：臨床藥師數(shù)量不足，帶教經(jīng)驗不足，不能更好地提高學生的核心素養(yǎng)，故造成臨床藥學學生跟不上臨床醫(yī)生的需要而要返回藥劑科重學理論的局面。重慶市紅十字會醫(yī)院臨床藥師和教師結(jié)合實際問題，在實際教學中首先確立雙軌制，臨床藥學學生既要日常跟著臨床醫(yī)生，又要定期跟臨床藥學帶教老師集中教學；其次是在教學中要采用新的教學方法提高教學質(zhì)量，解決臨床藥學教學中的實際問題[12]。

2 PBL結(jié)合情景模擬教學法的實施

2.1 實施方案

前期準備：包括病例資料收集，整理需要解決的核心問題，制作、查找匯報和討論的資料，制作情景模擬劇本并進行編排。

匯報和呈現(xiàn)：將病例資料制成PPT和匯報材料呈現(xiàn)給學生，對藥歷、病例資料進行精煉匯報，通過PBL教學法預先呈現(xiàn)，再通過情景模擬教學法將醫(yī)、藥、患的部分醫(yī)療和用藥實例進行呈現(xiàn)。

討論問題：在臨床藥師引導下，臨床藥學學生針對用藥的問題進行討論。

總結(jié)：由匯報小組成員和帶教老師共同總結(jié)討論結(jié)果。

2.2 具體實例

匯報學員采用PPT和印制藥歷方式介紹患者入院情況?；颊?，女，64歲，74 kg，因“輕微體力勞動后胸悶、氣促5個月”于2016年11月18日以“心力衰竭”收治于重慶市紅十字會醫(yī)院心內(nèi)科。入院檢查示：體溫 37.1℃，心率 81次／分，呼吸 23次 ／分，血壓 120／85 mmHg（1 mmHg＝ 0.133 kPa）?；颊卟捎酶吲P位，呼吸急促，心臟聽診有雜音，雙肺哮鳴音，頸靜脈怒張，雙下肢水腫。輔助檢查：11月19日行床旁心電圖（ECG）檢查，示ST段下降，T波倒置；心臟彩色超聲提示心房擴張，二尖瓣、三尖瓣關閉不全，有輕度反流；胸部X線攝片提示心房擴大，支氣管擴張伴感染。臨床診斷：充血性心力衰竭（CHF），心功能Ⅲ級；支氣管哮喘伴感染。藥物治療方案：速尿20 mg，靜脈滴注，每天1次；去乙酰毛花苷 0.4 mg，靜脈滴注，每天 1 次；阿奇霉素 0.5 g，靜脈滴注，每天1次；氯化鉀10 mL，靜脈滴注，每天1次；培哚普利片4 mg，每天1次，口服。

由3名學員通過扮演查房醫(yī)生、患者和藥師使情景重現(xiàn)，包括初次查房問診、檢查單匯報、藥物治療方案討論、用藥方案調(diào)整前的再次查房。在帶教臨床藥師主持下，學員圍繞問題“患者經(jīng)過5日抗感染治療后，白細胞計數(shù)（WBC）依然為 12.5 × 109／L，請問如何調(diào)整抗感染治療”進行討論，以及“如何調(diào)整心衰靜脈藥物治療為口服藥物治療”問題進行展開。

最后由匯報學員匯總結(jié)果：“進行細菌培養(yǎng)以更換第3代頭孢”“將去乙酰毛花苷注射液調(diào)整為地高辛片0.25 mg，并監(jiān)測血藥濃度”及“癥狀改善后呋塞米停用”，并由帶教臨床藥師進行總結(jié)和點評。

3 PBL結(jié)合情景模擬教學法的效果評估

3.1 資料來源及研究過程

2015年至2016年，對臨床藥學學員入院后第1個月采用傳統(tǒng)教學法集中教學，第2個月采用PBL結(jié)合情景模擬教學法集中教學。通過匿名問卷調(diào)查形式，收集學員對臨床藥學帶教教學質(zhì)量的反饋意見，分析PBL結(jié)合情景模擬教學法的有效性，并分析教學中存在的問題。

3.2 統(tǒng)計學方法及工具

收集臨床藥學學員對臨床藥學教學中采用傳統(tǒng)教學法和PBL結(jié)合情景模擬教學法的教學質(zhì)量評分表和意見調(diào)查表，作頻次統(tǒng)計分析。采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結(jié)果

參考教師教學質(zhì)量評價問卷（SEEQ）評分標準和臨床藥學教學質(zhì)量評價[13]，設計教學質(zhì)量評價表，對2015年至2016年臨床藥學教學質(zhì)量評價和其存在問題進行調(diào)查，分別回收采用傳統(tǒng)教學法和PBL結(jié)合情景模擬教學法的教學質(zhì)量調(diào)查報告表，各42份。針對2種教學方法教學質(zhì)量進行總體評價，傳統(tǒng)教學法組中，2人（4.76% ）認為“非常同意”，4 人（9.52% ）認為“比較同意”，32 人（76.19% ）認為“一般”，4 人（9.52%）認為“不同意”；PBL結(jié)合情景模擬教學法組中，21人（50.00%）認為“非常同意”，16 人（38.10% ）認為“比較同意”，4 人認為“一般”，1人認為“不同意”。在總體評價、學習興趣性、鍛煉臨床思維、藥物治療知識綜合運用、團隊協(xié)作、教學直觀性、知識技能掌握方面，傳統(tǒng)教學法和PBL結(jié)合情景模擬教學法存在明顯差異（P＜0.05），詳見表1。調(diào)查結(jié)果表明，PBL結(jié)合情景模擬教學法在教學直觀性、趣味性、臨床思維塑造、團隊協(xié)作、自學探究、知識技能掌握及知識綜合運用方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。

3.4 優(yōu)點與不足

PBL結(jié)合情景模擬教學法相對傳統(tǒng)臨床藥學病例討論的優(yōu)點在于：傳統(tǒng)病例討論在呈現(xiàn)和匯報時，由于討論病例用藥過于復雜，藥歷中檢查診斷和用藥書寫較長，很多學員抓不住重點，PBL教學有利于突出重點，提煉出關鍵內(nèi)容，并結(jié)合情景模擬法呈現(xiàn)醫(yī)、藥、患三方互動情景，能更好地呈現(xiàn)用藥方案調(diào)整的依據(jù)，貼近臨床一線，有益于提高臨床藥學學員臨床思維和換位思考能力；PBL結(jié)合情景模擬法有利于明確用藥方向，避免偏離主題；可以預設下一步藥物治療方案，提前做好應對措施，做好臨床藥師和臨床醫(yī)師以及臨床藥師和患者的用藥溝通準備。

表1 傳統(tǒng)教學法和PBL結(jié)合情景模擬教學法教學質(zhì)量評價結(jié)果（例，n＝42）

研究還發(fā)現(xiàn)，仍有部分學員對PBL結(jié)合情景模擬教學法實施存在問題和意見，即該教學法由于準備資料較傳統(tǒng)教學法多，要求學員準備時間較長，會加重學習任務，對學員形成一定壓力；過于集中的問題討論，可能會忽視一些PBL設計以外未被發(fā)現(xiàn)的問題；該教學法要求學員有一定知識基礎，才能更好地參與學習和討論。

4 實踐體會

目前，臨床藥學教學和實習中主要采用傳統(tǒng)教學方法，以老師講授臨床知識和藥學知識為主。雖然形成了部分系統(tǒng)的臨床藥學知識體系，但在臨床實習帶教中，帶教老師很難將學員所學臨床和藥學知識轉(zhuǎn)化到臨床思維和實例中去，從而造成所學知識和實際臨床藥學工作開展的脫節(jié)，不利于臨床藥學工作的開展。我院在臨床藥學帶教中，主動開展PBL結(jié)合情景模擬教學法進行教學，研究表明，該教學法能在臨床藥學實習教學中增強教學直觀性，提高學生主觀能動性，并有利于臨床藥學綜合思維的啟發(fā)和培養(yǎng)團隊協(xié)作性。

針對PBL結(jié)合情景模擬教學法實施的問題，醫(yī)院在今后的臨床藥學帶教工作中還應做到：提前做好相應計劃，學員分組擴大化，讓更多學員參與教學準備，明確分工，將準備資料提前發(fā)給所有學員，以減輕匯報學員的負擔；帶教老師在實際教學過程中應更多地讓學員自由討論，避免細節(jié)遺漏。

綜上所述，在臨床藥學實習帶教中，PBL結(jié)合情景模擬教學法較傳統(tǒng)教學方法更能激發(fā)學員的主觀能動性和教學交互性，幫助學員積累臨床藥學知識，鍛煉臨床思維。實施和改進PBL結(jié)合情景模擬教學法，有利于臨床藥學實習或進修學員向真正臨床藥師的角色轉(zhuǎn)變。

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