迪娜·木拉力 胡 昕 綜述 加孜那·托哈依 審校

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，是腫瘤死亡的主要原因。肺癌死亡率高歸咎于多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)已處于晚期，從而失去了最佳治療機(jī)會(huì)。而且肺癌是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，病因復(fù)雜，危險(xiǎn)因素眾多，患病率高，預(yù)后差，治療費(fèi)用高，治療過程及治療后不適癥狀明顯和患者未滿足需求多，故肺癌的管理是一項(xiàng)重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，肺癌防治已成為我國(guó)重要的公共健康問題。除此之外，我國(guó)醫(yī)療資源分配不均，在肺癌的規(guī)范診療和管理上還有待提高。因此，需要科學(xué)的方法來解決目前面臨的難題。

遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的出現(xiàn)為優(yōu)化肺癌的診治和管理過程，改善人類的健康水平提供了新的手段。遠(yuǎn)程醫(yī)療是運(yùn)用計(jì)算機(jī)、通信、醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備等進(jìn)行醫(yī)學(xué)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)療人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備間的聯(lián)系，從而協(xié)助診斷、治療、監(jiān)測(cè)、護(hù)理、隨訪等，使患者在所在地就能得到相應(yīng)的診療和管理。除了醫(yī)療，還可將采集到的信息整合到網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中，有利于后期的利用和分析。故遠(yuǎn)程醫(yī)療的出現(xiàn)為改善肺癌目前面臨的問題提供了契機(jī)，可逐步運(yùn)用于肺癌的早期診斷、分級(jí)診療、移動(dòng)醫(yī)護(hù)服務(wù)、健康管理和隨訪等。

1 肺癌的流行病學(xué)特點(diǎn)

根據(jù)GLOBOCAN公布的數(shù)據(jù)，2012年新發(fā)肺癌的人數(shù)為180萬(wàn)，約占確診癌癥人數(shù)的13%。在男性中，肺癌為癌癥死亡的最主要原因；在女性中，肺癌為發(fā)達(dá)國(guó)家癌癥死亡的最主要原因，為發(fā)展中國(guó)家癌癥死亡的第二大原因[1]。根據(jù)WHO 2015年在全世界范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)，肺癌每年導(dǎo)致160萬(wàn)人的死亡，約占全部腫瘤的19%[2]。在中國(guó)，每年約有60萬(wàn)人死于肺癌，發(fā)病率和死亡率都是惡性腫瘤中最高的[3]。我國(guó)肺癌的五年生存率約為15%，而IA期肺癌為70%[4]。據(jù)調(diào)查，肺癌的死亡率從1999年的215/10萬(wàn)人降至2015年的158.6/10萬(wàn)人，與吸煙的減少和早期發(fā)現(xiàn)及治療有關(guān)[5]。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在肺癌中的應(yīng)用

2.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療在早期診斷和分級(jí)診療中的應(yīng)用

我國(guó)肺癌5年生存率低，與肺癌未得到早期診斷有關(guān)。肺癌早期以肺結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn)，而我國(guó)缺乏鑒別肺結(jié)節(jié)的科學(xué)方法，且大小醫(yī)院的水平高低不一，難以實(shí)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)診斷的同質(zhì)化。物聯(lián)網(wǎng)是遠(yuǎn)程醫(yī)療的高級(jí)階段，物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)為提高肺癌早期診斷提供了契機(jī)。通過物聯(lián)網(wǎng)從無癥狀的高危人群中篩查出有肺結(jié)節(jié)患者，從而對(duì)肺癌進(jìn)行及時(shí)診斷，有助于早期診斷肺癌[6]。白春學(xué)教授根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)提出3+2式肺結(jié)節(jié)鑒別診斷法，其內(nèi)容包括：3個(gè)基本步驟：(1)采集信息；(2)無創(chuàng)檢查；(3)信息深度挖掘；2個(gè)解決方法為：(1)對(duì)高度疑似患者進(jìn)行病理診斷；(2)對(duì)無法定性者進(jìn)行密切科學(xué)隨訪[7]。以上內(nèi)容的完成工作量巨大，而物聯(lián)網(wǎng)可通過用二維碼等形式收集患者可用于鑒別診斷的信息，上傳胸部CT、腫瘤標(biāo)志物、肺功能等相關(guān)檢查，并用計(jì)算機(jī)分析和深度挖掘，聯(lián)合專家進(jìn)行診斷和鑒別，并做出臨床決策，對(duì)有必要的人進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，對(duì)暫未明確肺部病變性質(zhì)的人根據(jù)有無危險(xiǎn)因素來制定隨訪方案。明確診斷的肺癌得到及時(shí)治療，而可疑的結(jié)節(jié)也得到了嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

除此之外，為了推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)和提高其診療質(zhì)量，白春學(xué)教授還提出了五步法物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)(5As)[8]。此法對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)盡量統(tǒng)一，彌補(bǔ)大小醫(yī)院水平不一的不足，解決偏遠(yuǎn)地區(qū)看病不便而延誤肺癌診治等問題，讓患者不出遠(yuǎn)門就可得到正確的診治，緩解人群在大醫(yī)院聚集導(dǎo)致的看病難等問題，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在移動(dòng)肺癌醫(yī)護(hù)服務(wù)中的應(yīng)用

肺癌的管理仍是公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)，近期，電腦和移動(dòng)設(shè)備被用來遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和管理肺癌患者?；颊吲R床和生物學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)于癌癥研究是至關(guān)重要的，但這些數(shù)據(jù)可能會(huì)面臨丟失的問題[9]。Ye等的研究中提到一個(gè)新系統(tǒng)稱作移動(dòng)式肺癌護(hù)理(mLCCare)，mLCCare主要是為了收集、存儲(chǔ)和共享信息而開發(fā)的，患者的臨床數(shù)據(jù)由醫(yī)生收集后可通過計(jì)算機(jī)或使用iOS或Android手機(jī)和平板電腦的應(yīng)用程序來進(jìn)行上傳，再將這些數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在云平臺(tái)，有助于整合中國(guó)肺癌患者的流行病學(xué)現(xiàn)狀，治療方案和治療效果的數(shù)據(jù)及每個(gè)患者腫瘤生物標(biāo)志物相關(guān)信息。還可將患者的病歷儲(chǔ)存在云平臺(tái)與患者各自的生物標(biāo)志物(如EGFR)聯(lián)系在一起形成統(tǒng)一的信息來源。mLCCare允許授權(quán)用戶對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析并生成臨床進(jìn)展報(bào)告，其內(nèi)容包括患者對(duì)治療的反應(yīng)、疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)、獲得性耐藥(與生物標(biāo)志物相關(guān))和生存率方面的信息。除此之外，mLCCare也可用來通過短信和微信的功能提醒患者服藥時(shí)間和進(jìn)行后續(xù)的隨訪。同時(shí)，患者可以通過微信來表達(dá)自己在治療后或發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)的需求，也可以上傳在門診就診時(shí)的檢查報(bào)告來監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展情況。這尤其有助于不能長(zhǎng)期就診于大型醫(yī)院治療和隨訪的人群。但此系統(tǒng)目前只是在上海肺癌中心和上海胸科醫(yī)院試用，仍需增大其應(yīng)用范圍[10]。

2.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療在肺癌術(shù)后管理中的應(yīng)用

遠(yuǎn)程醫(yī)療在肺癌術(shù)后管理方面也有一定作用。肺癌術(shù)后身體的訓(xùn)練和癥狀的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可加快身體恢復(fù)和達(dá)到最佳治療效果[11]，然而，適用于肺癌術(shù)后患者的干預(yù)措施的可用性仍然非常低[12]。遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)使用互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)和傳感器，根據(jù)患者的需求隨時(shí)隨地提供及時(shí)的支持，提供自我管理的方法，被認(rèn)為可用于癌癥患者手術(shù)后康復(fù)的實(shí)現(xiàn)和提高康復(fù)質(zhì)量[13-14]。Timmerman等的研究中介紹了一遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，包括兩個(gè)模塊：癥狀和體能監(jiān)測(cè)(S&PAM)系統(tǒng)和由物理治療師遠(yuǎn)程監(jiān)控的網(wǎng)絡(luò)鍛煉計(jì)劃(WEP)。S&PAM系統(tǒng)由一個(gè)Android智能手機(jī)作為輸入設(shè)備，用于自評(píng)術(shù)后不適癥狀的嚴(yán)重程度(如疼痛、呼吸困難、乏力，并根據(jù)其嚴(yán)重程度的輕重從0到10進(jìn)行評(píng)分)，情緒變化(由0(緊張)到6(平靜)進(jìn)行評(píng)分)，體重變化，止痛藥的使用情況，且有三個(gè)傳感器在身體上，分別是加速度傳感器、心率傳感器和氧飽和度傳感器，將癥狀評(píng)分與傳感器的生理參數(shù)相結(jié)合，并將其匯總為圖，與醫(yī)院現(xiàn)有的電子病歷相結(jié)合，患者和醫(yī)療保健人員可通過網(wǎng)絡(luò)加以利用。WEP模塊旨在基于病人的體能和目標(biāo)，通過在線、量身定制的家中鍛煉計(jì)劃來改善患者的體能，通過患者自我報(bào)告(成功完成的鍛煉次數(shù)和鍛煉的經(jīng)驗(yàn)難度)和自動(dòng)記錄使用信息來監(jiān)測(cè)進(jìn)展，如果患者在運(yùn)動(dòng)執(zhí)行中遇到問題，可通過點(diǎn)擊門戶網(wǎng)站上的按鈕聯(lián)系負(fù)責(zé)的治療師。此研究表明動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和從網(wǎng)上家庭鍛煉計(jì)劃在肺癌術(shù)后患者的臨床應(yīng)用上是可行的[15]。

2.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療在肺癌隨訪中的應(yīng)用

遠(yuǎn)程醫(yī)療還可用于肺癌的隨訪。癌癥的治療是系統(tǒng)和長(zhǎng)期的過程，特別是肺癌，復(fù)發(fā)率高，忽視肺癌的隨訪會(huì)影響治療效果，因此肺癌的隨訪尤為重要。Denis等的研究回顧性地比較了兩組有肺癌病史的隨訪人群，試驗(yàn)組通過每周填寫11個(gè)自我評(píng)估癥狀，這些癥狀被稱為“哨兵”的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用程序處理，當(dāng)自我評(píng)分癥狀與一些既定的標(biāo)準(zhǔn)相匹配時(shí)，通過電子郵件發(fā)給腫瘤學(xué)家，電話確認(rèn)可疑癥狀后制定下一步隨訪和影像學(xué)檢查，對(duì)照組則是進(jìn)行常規(guī)隨訪。試驗(yàn)組的生存率明顯高于對(duì)照組(P=0.0014)，試驗(yàn)組和對(duì)照組中位生存期分別為22.4個(gè)月和16.7個(gè)月，1年生存率分別為86.6%和59.1%[16]。可得出通過此網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用程序早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)可能提高肺癌的生存率的結(jié)論。遠(yuǎn)程醫(yī)療通過網(wǎng)絡(luò)設(shè)備分析患者的情況，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常癥狀，同時(shí)避免了繁瑣的就醫(yī)過程，省時(shí)，省力，可提高隨訪的依從性。

3 小結(jié)與展望

肺癌是威脅人類生命的嚴(yán)重問題，也是危害人類健康的公共衛(wèi)生難題，只有早期診斷和加強(qiáng)管理才能降低死亡率，改善預(yù)后。據(jù)目前的研究，遠(yuǎn)程醫(yī)療方便了醫(yī)療人員和患者參與診療過程，協(xié)助醫(yī)療人員做出精準(zhǔn)的醫(yī)療決策，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)不平衡的現(xiàn)狀，改善我國(guó)肺癌規(guī)范診療上的不足，加強(qiáng)肺癌的管理提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后，提高患者隨訪的依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常癥狀，有望降低肺癌的死亡率。但遠(yuǎn)程醫(yī)療在肺癌中應(yīng)用的時(shí)間并不長(zhǎng)，一些遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)處在試驗(yàn)階段或只在部分地區(qū)初步運(yùn)用。因此需要推廣其應(yīng)用，開發(fā)方便人們使用的系統(tǒng)軟件，在臨床實(shí)踐中觀察其有效性，獲益性，患者的接受性，依從性。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展前景是肯定的。