胡毓婷 鹿秀霞

子宮破裂是圍產(chǎn)期極其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可危及母嬰的生命，如果不能及時(shí)診斷和治療，可導(dǎo)致胎兒和孕婦死亡，因此其診治率的高低可作為一個(gè)地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)[1]。近年來(lái)，隨著初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率不斷上升，瘢痕子宮再次妊娠所帶來(lái)的子宮破裂現(xiàn)象越來(lái)越常見，所以早期準(zhǔn)確判斷做出子宮破裂的診斷，對(duì)于臨床及時(shí)的處理具有重要的意義[2]。本文將本院自2011年1月—2015年12月發(fā)生的16例妊娠期子宮破裂病例的二維超聲圖像特征及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討超聲檢查對(duì)妊娠期子宮破裂的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例妊娠期子宮破裂病例中，年齡27～35歲，平均年齡（28.6±3.2）歲。孕周20～38周，平均孕周（22.3±2.2）周；經(jīng)產(chǎn)婦12例，初產(chǎn)婦4例，產(chǎn)次1～4次；有剖宮產(chǎn)史10例，子宮肌瘤剔除史2例，人工流產(chǎn)等宮腔操作史2例。所有病例均在本院產(chǎn)科住院并手術(shù)。

1.2 儀器及方法

使用飛利浦IU22、西門子S2000及X300彩色多普勒超聲診斷儀。凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz。孕婦取仰臥位，按一定的順序進(jìn)行檢查，減少因操作不當(dāng)而引起的時(shí)間拖延。檢查時(shí)注意觀察子宮輪廓肌層的完整性，與胎兒及其附屬物之間的關(guān)系以及孕婦盆腹腔積液的情況。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

本組16例妊娠期子宮破裂中，超聲明確診斷為子宮破裂，與手術(shù)結(jié)果一致的15例，符合率為93.75%，超聲診斷為不典型闌尾炎，與手術(shù)結(jié)果不一致的1例，誤診率6.25%。所有孕婦全部存活，胎兒5例存活。

2.2 超聲圖像特征

完全型子宮破裂（12例）超聲圖像表現(xiàn)為以下三種：（1）子宮肌層回聲連續(xù)性中斷不伴有羊囊向外膨出，于子肌層中斷處旁可見低回聲區(qū)或不均質(zhì)回聲區(qū)，腹腔內(nèi)少量積液或者無(wú)明顯積液。胎兒、胎盤及其附屬物位于子宮腔內(nèi)，胎兒多數(shù)存活。破口處最寬約1.3～1.5 cm。（2）子宮肌層回聲連續(xù)性中斷伴羊膜囊向外膨出，胎動(dòng)時(shí)羊膜囊膨出更加明顯，其大小可隨孕婦宮縮及體位改變而變化。腹腔內(nèi)可見積液。胎兒、胎盤及其附屬物位于子宮腔內(nèi)，胎兒多數(shù)存活。破口范圍一般較大，最寬處多在2～3 cm。（3）胎兒位于腹腔內(nèi)，均無(wú)明顯胎心搏動(dòng)。胎兒周邊無(wú)肌層回聲，收縮的子宮收縮呈球形，位于胎兒后方或盆腔的一側(cè)。胎盤位置可在宮腔內(nèi)，腹腔內(nèi)或者子宮肌層中斷處，盆腔回聲雜亂，腹腔可見大量積液。其中誤診的1例，子宮宮底前壁見一混合回聲區(qū)，邊界欠清楚，無(wú)明顯的羊膜囊膨出，胎兒存活，胎兒、胎盤及其附屬物均位于宮腔內(nèi)，誤診為妊娠期闌尾炎。

不完全型子宮破裂（4例）超聲圖像表現(xiàn)為子宮肌層特別是子宮前壁下段肌層菲薄，厚度0.1～0.3 cm，子宮漿膜層尚完整，但肌層部分或全部中斷，偶爾可見羊膜囊向外凸出。胎兒、胎盤及其附屬物位于子宮腔內(nèi)，胎兒均存活。腹腔內(nèi)多數(shù)無(wú)明顯積液。

3 討論

妊娠期子宮破裂是在妊娠后期以及分娩期發(fā)生的子宮體部或子宮下段破裂；包括子宮肌層部分破裂和子宮肌層全層破裂。妊娠期子宮破裂是急診產(chǎn)科中母嬰病死率極高的一種疾病，它嚴(yán)重威脅母嬰的生命。主要的死亡原因是大出血、宮內(nèi)感染、休克等。據(jù)報(bào)道，孕婦的死亡率為5%，而胎兒的死亡率為50%～75%，甚至更高[3]。妊娠期子宮破裂發(fā)生的原因有很多，隨著醫(yī)療水平及各方面的提高，疤痕子宮成為了妊娠期子宮破裂的最主要原因，而其他原因所導(dǎo)致的子宮破裂在逐年減少。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)子宮破裂的發(fā)生率為4%～5%，多發(fā)生于妊娠中、晚期[4]。

在臨床實(shí)際病例中，典型的子宮破裂，經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生可以較為準(zhǔn)確的做出判斷。如果超聲科醫(yī)師也能夠及時(shí)給出相應(yīng)的影像學(xué)分析，可以在這樣爭(zhēng)分奪秒的時(shí)刻幫助臨床醫(yī)師及時(shí)果斷的做出正確的診斷，其意義尤為重要[5]。但是對(duì)于臨床上某些特殊復(fù)雜病例，尤其是臨床癥狀不典型，僅僅依靠簡(jiǎn)單的病史、體格檢查，明確診斷還是較為困難的，在這時(shí)超聲科醫(yī)生就可以根據(jù)孕婦不同的二維超聲圖像特征，再結(jié)合臨床病史，為臨床醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確的判斷分析提供最直觀有利的依據(jù)，甚至對(duì)于那些典型的病例可以直接做出最明確的診斷[6]。

妊娠期完全性子宮破裂病情重，發(fā)展快，及時(shí)且有效的治療至關(guān)重要。當(dāng)妊娠子宮破裂時(shí)，胎兒、胎盤及附屬物大部分已經(jīng)位于腹腔內(nèi)，超聲圖像復(fù)雜，與臨床實(shí)踐結(jié)合顯得更為重要。

完全性子宮破裂指的是子宮肌層完全斷裂，使得宮腔與腹腔相通，孕婦會(huì)突然感覺腹部如撕裂樣疼痛，腹痛呈持續(xù)性加重，體檢時(shí)全腹呈壓痛及反跳痛，于腹壁下清楚的捫及胎體[7]。（1）超聲檢查探及子宮肌層連續(xù)性完全中斷，這是診斷妊娠期子宮破裂的直接征象；（2）當(dāng)探及胎兒、胎盤或附屬物全部或者部分位于腹腔內(nèi)，收縮的子宮偏于胎兒后方或腹腔一側(cè)，立即尋找子宮破口并快速明確的做出診斷。（3）當(dāng)探及子宮旁不均質(zhì)回聲包塊，首先要探查包塊來(lái)源于哪個(gè)部位，特別注意包塊附近是否存在子宮肌層不連續(xù)性。本組研究中誤診的1例病例，于破裂口處探及混合回聲包塊，誤認(rèn)為是妊娠期闌尾炎。分析原因主要由于超聲科醫(yī)生把重點(diǎn)集中在胎兒及其附屬物的檢查，忽視了對(duì)子宮肌層的連續(xù)性檢查。經(jīng)驗(yàn)告訴大家，如果發(fā)現(xiàn)腹腔積液或?qū)m體周圍不均質(zhì)回聲包塊，要高度警惕子宮破裂的可能，同時(shí)與胎盤早剝相鑒別。

不完全性子宮破裂指的是子宮肌層完全或者部分破裂，但漿膜層未破裂，宮腔與腹腔未相通，胎兒、胎盤及附屬物位于宮腔內(nèi)。不完全性子宮破裂的孕婦多數(shù)無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，破裂的瘢痕也是逐漸的裂開，出血量較少，漿膜層尚連續(xù)，胎兒于宮腔內(nèi)存活，所以容易忽視對(duì)子宮下段瘢痕處的檢查。同時(shí)妊娠中晚期隨著胎兒增大，胎頭的下降，膀胱充盈度的影像，孕婦子宮下段的肌層連續(xù)性的檢查比較受限。所以二維超聲檢查對(duì)于診斷不完全性子宮破裂敏感率低，漏診率高[8]。

隨著超聲技術(shù)及診斷儀器的不斷發(fā)展與進(jìn)步，超聲檢查已經(jīng)成為急診產(chǎn)科的首選物理診斷方法，二維超聲檢查可以通過對(duì)子宮肌層連續(xù)性、宮旁不均質(zhì)包塊及腹腔積液等聲像的觀察，結(jié)合孕婦臨床表現(xiàn)，對(duì)妊娠期子宮破裂能夠及時(shí)作出比較客觀的診斷，幫助臨床醫(yī)生早診斷早治療，以提高母嬰的存活率。所以二維超聲檢查對(duì)于臨床診治具有重要的價(jià)值。

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