徐保慶 曹春光 謝方民 宋思新

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 泰安 271000)

目前，盡管神經(jīng)血管內(nèi)診療技術(shù)及器械設(shè)備有了極大進(jìn)步，但對于顱內(nèi)寬頸動脈瘤的介入治療，如何致密栓塞動脈瘤，減少瘤頸殘留復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生，仍具有極大挑戰(zhàn)性。2014年1月-2017年1月我科應(yīng)用Solitaire AB 支架輔助彈簧圈栓塞治療46例患者，共49枚寬頸動脈瘤，取得了滿意療效。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月—2017年1月收治入院的應(yīng)用Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者46例。其中男17例(36.96%)，女29例(63.04%)；年齡48～70歲，平均54歲。破裂動脈瘤40例，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血；未破裂動脈瘤6例，其中3例以動眼神經(jīng)麻痹為臨床表現(xiàn)，2例表現(xiàn)為頭暈癥狀；1例無明顯不適，為健康查體時發(fā)現(xiàn)。入院時 Hunt-Hess分級：0級6例(13.04%)，Ⅰ級8例(17.39%)，Ⅱ級23例(50.00%)，Ⅲ級6例(13.04%)，Ⅳ級3例(6.52%)。病人入院后均行顱腦CT、CTA及全腦血管造影(DSA)檢查。46 例患者共檢出49枚動脈瘤，均為寬頸動脈瘤(瘤頸>4 mm或瘤頸/瘤體≥1/2)，其中位于大腦中動脈分叉處動脈瘤7例(15.22%)，前交通動脈動脈瘤9例(19.57%)，眼動脈動脈瘤 3例(6.32%)，床突旁動脈瘤5例(10.87%)，后交通動脈動脈瘤 15例(32.61%)，小腦后下動脈瘤+前交通動脈瘤1例(2.17%)，雙側(cè)后交通動脈瘤1例(2.17%)，后交通動脈動脈瘤+同側(cè)大腦中動脈動脈瘤1例(2.17%)，基底動脈頂端動脈瘤4 例(8.69%)。按動脈瘤大小分類：瘤體直徑≤5 mm 的動脈瘤18個(36.73%)，5～15 mm的動脈瘤21 個(42.85%)，15～20 mm 的動脈瘤8個(16.33%)，>20 mm 的動脈瘤2個(4.08%)。 動脈瘤最小2.2 mm×1.8 mm×2.0 mm，最大 23 mm×18 mm×16 mm ，繼發(fā)腦室出血給予側(cè)腦室外引流患者4例。

1.2手術(shù)方法

破裂動脈瘤患者術(shù)前1.5～2 h給予氫氯吡格雷 300 mg，阿司匹林 300 mg頓服或納肛，未破裂動脈瘤患者術(shù)前3 d給予阿司匹林100 mg/d，氫氯吡格雷75 mg/d進(jìn)行抗血小板藥物準(zhǔn)備。46例患者均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中常規(guī)肝素化，應(yīng)用 Seldinger法穿刺股動脈，置入6 F動脈鞘，應(yīng)用6 F導(dǎo)引導(dǎo)管超選到動脈瘤側(cè)頸內(nèi)動脈或椎動脈遠(yuǎn)端 C1～2水平，行三維旋轉(zhuǎn)DSA造影，測量動脈瘤瘤體縱徑、橫徑、高度，瘤頸的大小，載瘤動脈的內(nèi)徑，明確動脈瘤周圍血管分支情況，以此來選取直徑和長度匹配的支架。選擇最適工作角度，建立Roadmap，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將支架系統(tǒng)的輸送導(dǎo)管 Rebar18/27 微導(dǎo)管，越過動脈瘤頸，置于載瘤動脈遠(yuǎn)端。將預(yù)塑形的輸送彈簧圈的微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入動脈瘤瘤腔，選取合適直徑、長度的 Solitaire AB 支架，送入支架輸送導(dǎo)管，半釋放支架，覆蓋動脈瘤瘤頸，兩端各至少4mm。選擇合適大小的彈簧圈通過微導(dǎo)管置入動脈瘤腔。待動脈瘤致密栓塞后，完全釋放支架，并解脫。再次行腦血管造影，以確定動脈瘤的栓塞程度和載瘤動脈通暢情況，動脈瘤栓塞程度按改良的 Raymond 分級評判。破裂動脈瘤患者術(shù)后視患者蛛網(wǎng)膜下腔出血情況行腰穿或腰大池引流3～7 d釋放血性腦脊液，同時繼續(xù)給予尼莫地平持續(xù)泵注防治腦血管痙攣，術(shù)后每天口服氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg，6周后改為每天口服腸溶阿司匹林100 mg。術(shù)后3～12個月進(jìn)行臨床隨訪，行DSA 檢查觀察支架通暢情況、動脈瘤栓塞后的形態(tài)及有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1治療DSA結(jié)果

本研究對 46 例(49 枚)顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者行Solitaire AB 支架輔助彈簧圈栓塞治療，手術(shù)均順利完成，所有支架均準(zhǔn)確、順利釋放，未出現(xiàn)支架移位或釋放失敗，支架釋放成功率為100%，無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后即刻進(jìn)行腦血管造影顯示：41枚動脈瘤致密填塞，8枚因瘤頸部分有分支血管，為保證其血流通暢，而使瘤頸少量殘留。下圖(1～4)為1例后交通動脈動脈瘤患者，使用Solitaire AB 支架輔助彈簧圈栓塞治療前后及隨訪DSA。

圖1 造影示左側(cè)后交通動脈寬徑動脈瘤，瘤頂部有子囊

圖2 Solitaire支架(4 mm×20 mm)半釋放，遠(yuǎn)端位于頸內(nèi)動脈末端

圖3 術(shù)畢造影示瘤頸部分造影劑滯留

圖4 半年后復(fù)查示載瘤動脈通暢，瘤頸消失，動脈瘤致密栓塞

2.2并發(fā)癥

本組患者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥者6例(13.04%)，其中新出血管痙攣者3例(6.52%)；血栓形成者2例(3.33%)；動脈瘤出血者1例(1.67%)；未見支架移位及變形。

2.3隨訪

所有患者均獲近期臨床隨訪及相關(guān)影像學(xué)隨訪，隨訪時間3～12 個月，平均8.9個月。其中29 例術(shù)后行顱腦CT及腦血管造影復(fù)查，10例行CT/CTA檢查，余7例患者門診給予頭部CT復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)再出血、腦梗死等并發(fā)癥。應(yīng)用格拉斯預(yù)后評分評估患者：其中5分31例(67.39%)，4分11例(23.91%)，3分4例(8.70%)。動脈瘤愈合情況按Raymond分級[1]評價：動脈瘤內(nèi)無造影劑充盈為致密栓塞；瘤頸處見造影劑充填為次全栓塞；瘤體內(nèi)見造影劑充盈為不全栓塞。給予復(fù)查腦血管造影的29例患者載瘤動脈未見狹窄，Solitaire支架未見變形。23例致密栓塞的患者動脈瘤未再通。6例次全栓塞患者4例瘤頸消失，2例未見明顯變化。見表1。

表1 46患者術(shù)后即刻結(jié)果與29例行腦血管造影隨訪結(jié)果比較 [n(%)]

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤是一種嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病，具有高致死率、高致殘率。獲得性內(nèi)彈力層破壞是囊性腦動脈瘤形成的必要條件[2]。動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科常見的急危重癥，85% 的蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂引起[3]。未破裂動脈瘤多因頭痛、一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹入院或健康查體時被發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率約3.2%。每年約1%的未破裂動脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床治療顱內(nèi)動脈瘤破裂患者。包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)療法不能治愈，只能用于手術(shù)治療的輔助方法或動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療。手術(shù)治療目前有兩種：外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療。 外科手術(shù)夾閉治療寬頸動脈瘤雖效果確切，但創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢、死亡率和致殘率較高，且顱內(nèi)深部的動脈瘤，操作空間小，手術(shù)難度較大，術(shù)后后遺癥多。血管內(nèi)介入治療是通過微導(dǎo)管將可脫卸的彈簧圈，置入動脈瘤腔內(nèi)，引起瘤腔血栓形成，閉塞動脈瘤腔，并保持載瘤動脈通暢。單純應(yīng)用彈簧圈栓塞的適應(yīng)證較窄，對寬頸動脈瘤，彈簧圈釋放后難以在瘤體內(nèi)保持穩(wěn)定，存在彈簧圈疝入載瘤動脈甚至游走的風(fēng)險，難以達(dá)到致密栓塞效果。應(yīng)用支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)，不但可修補(bǔ)薄弱的動脈瘤壁，還可有效防止彈簧圈脫出，保持載瘤動脈通暢，提高動脈瘤致密栓塞程度，降低復(fù)發(fā)率[4]。

目前支架輔助彈簧圈栓塞已成為治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的首選方法，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)得到了認(rèn)可，支架可使血流方向改變，使瘤體內(nèi)血栓形成[5]，從而達(dá)到治療動脈瘤的效果。當(dāng)前臨床常用的顱內(nèi)支架有Neuroform、Wingspan、Leo、Solitaire、及Enterprise支架等，他們具有不同的釋放和解脫特點(diǎn)，可通過迂曲的顱內(nèi)血管達(dá)到理想位置，臨床使用效果良好。本研究46 例(49 枚)顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者均使用Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞治療。Solitaire AB支架是采用閉合網(wǎng)孔與整體開環(huán)的設(shè)計，同時具備開環(huán)與閉環(huán)支架的優(yōu)點(diǎn)。具有操作簡單，微導(dǎo)管輸送性較好，容易到位，支架網(wǎng)孔大，支架對載瘤動脈側(cè)枝動脈的影響小，支架釋放后未解脫前可以再回收等特點(diǎn)。 Solitaire AB支架直徑為4～6 mm，長度為15～30 mm，適用于直徑2.25～5.50 mm的血管。術(shù)中選用支架時，要求支架直徑較載瘤動脈直徑大1 mm 以上，因支架貼壁良好，可為彈簧圈栓塞提供支撐力；且支架兩端均跨過瘤頸4 mm 以上，可有效防止操作中支架移位所帶來的偏差。 本研究使用 Solitaire AB支架時，按上述要點(diǎn)進(jìn)行操作，支架均成功釋放，未發(fā)生支架釋放困難情況，亦未出現(xiàn)彈黃圈從網(wǎng)孔溢出，無閉塞遠(yuǎn)端動脈病例。 術(shù)后即刻進(jìn)行血管造影示：41 枚致密填塞，完全栓塞率83.67%，未出現(xiàn)彈簧圈游走事件，無圍手術(shù)期死亡病例。

血管內(nèi)支架的使用，使載瘤動脈血流方向得到改變，動脈瘤的瘤頸覆蓋率和致密栓塞率能得到顯著提高，使一些寬頸、復(fù)雜動脈瘤栓塞變得可行。然而在進(jìn)行 SolitaireAB支架輔助治療的同時也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如腦血管痙攣、腦血栓形成或腦梗死、術(shù)中動脈瘤破裂出血等， 因此對引起并發(fā)癥的潛在因素及防治要點(diǎn)要引起足夠的重視。本組術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥者6例(13.04%)，其中血管痙攣者3例(6.52%)，血栓形成2例(3.33%)，動脈瘤再破裂出血者1例(1.67%)。腦血管痙攣是動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見并發(fā)癥，腦血管造影上表現(xiàn)為腦動脈收縮變細(xì)。術(shù)中新發(fā)生腦血管痙攣的3例，均為破裂動脈瘤，年齡偏大，血管迂曲嚴(yán)重，術(shù)前均應(yīng)用鈣離子拮抗劑防止腦血管痙攣。痙攣發(fā)生在支架植入后，考慮為手術(shù)時間長，較多的血管內(nèi)機(jī)械操作及各種導(dǎo)管支架刺激血管壁所致。 腦血管痙攣導(dǎo)致腦缺血，不及時糾正可引起遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙癥狀。 患者術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣后，及時予以罌粟堿30 mg充分稀釋后導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入，約15 min后腦血管痙攣均改善，通過術(shù)后提升血壓，同時使用尼莫地平抗痙攣治療后患者并無神經(jīng)缺損情況出現(xiàn)。血栓形成是支架輔助最重要并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)中。重要血管發(fā)生血栓而未及時診治，可引起嚴(yán)重不良預(yù)后，病死率和病殘率均很高。本組術(shù)中血栓形成2例，1例床突旁動脈瘤，1例大腦中動脈分叉處動脈瘤，均為破裂動脈瘤，考慮可能為顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后機(jī)體處于高凝狀態(tài)，雙抗藥物納肛吸收慢，吸收不完全，支架置入后使血栓的發(fā)生率增高。血栓形成后，術(shù)中立即給予微導(dǎo)絲或微導(dǎo)管碎栓并予以鹽酸替羅非班10 ml導(dǎo)管注入，再次造影顯示支架內(nèi)血流明顯加快，腦動脈顯影良好，后改為鹽酸替羅非班4～6 ml持續(xù)泵入48～72 h，保持一定的腦灌注壓，患者未發(fā)生運(yùn)動及感覺障礙。術(shù)中動脈瘤破裂出血是是動脈瘤血管內(nèi)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，占栓塞治療中總數(shù)的 2% ～ 8%[6]。 一是由于彈簧圈過硬，栓塞過程中力度較大，使其破裂。二是微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管張力釋放不完全，彈簧圈釋放過程中，使張力作用于動脈瘤壁，導(dǎo)致其破裂。術(shù)中發(fā)生動脈瘤再次破裂出血者后，應(yīng)加深麻醉，靜脈快速滴注20%甘露醇脫水降顱壓，控制血壓在90/60 mmHg左右，術(shù)者繼續(xù)快速填塞彈簧圈直至填塞完全，防止出血進(jìn)一步加重。未來，伴隨著神經(jīng)介入材料的不斷更新及介入操作技術(shù)的熟練掌握，術(shù)中血管痙攣、血管栓塞、動脈瘤再次破裂出血等相關(guān)并發(fā)癥會得到理想的控制，其應(yīng)用前景會越來越廣闊 ，寬頸、梭形、不規(guī)則等復(fù)雜動脈瘤患者的治療將會得到更好保障。

本研究結(jié)果提示，對于顱內(nèi)寬頸動脈瘤，使用Solitaire AB 支架輔助彈簧圈栓塞治療效果確切，安全性高，支架重塑并加固了載瘤動脈，提高了動脈瘤介入栓塞的致密度。當(dāng)然，由于病例數(shù)不足，部分患者因栓塞后無明顯癥狀等各種原因，未遵醫(yī)囑行腦血管造影復(fù)查，造成相關(guān)影像學(xué)隨訪率較低。另外， 隨訪時間較短，其長期效果還需要進(jìn)一步觀察。

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