徐文俊 毛常亮 馮仁洋 王莒生

尋常型銀屑病(PV)是一種較常見(jiàn)的慢性炎癥性、增生性疾病，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為進(jìn)展期、靜止期、退行期。病情反復(fù)，纏綿難愈，嚴(yán)重時(shí)皮損泛發(fā)全身，大量脫屑，皮膚干燥、肥厚、瘙癢，給患者的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重影響。中醫(yī)皮膚科趙炳南將PV(白疕)臨床辨證為血熱證(相對(duì)應(yīng)于進(jìn)展期)、血瘀證(相對(duì)應(yīng)于靜止期)、血燥證(相對(duì)應(yīng)于退行期)，分別給予清熱涼血活血、活血化瘀行氣、養(yǎng)血滋陰潤(rùn)膚治療，創(chuàng)立了涼血活血湯、活血散瘀湯以及養(yǎng)血解毒湯，多年的臨床應(yīng)用和研究證實(shí)了其有效性和科學(xué)性[1,2]。

Th17細(xì)胞是CD4+效應(yīng)T 細(xì)胞，Th17細(xì)胞主要分泌IL-17a，主要的轉(zhuǎn)錄因子是STAT3和RORC。有研究發(fā)現(xiàn)，Th17細(xì)胞及其相關(guān)因子參與了PV的發(fā)病[3]。Th17細(xì)胞及其相關(guān)因子在PV發(fā)病機(jī)制中的作用對(duì)本病的研究及治療提供了新的思路。本研究選擇涼血活血湯治療PV進(jìn)展期(白疕血熱證)患者，比較治療前、后外周血Th17相關(guān)因子的變化，探討涼血活血湯治療PV進(jìn)展期的可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年11月至2015年1月北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科、東直門(mén)中醫(yī)院東區(qū)皮膚科、懷柔中醫(yī)院皮膚科門(mén)診及住院患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《臨床皮膚病學(xué)》(第3版)制定。皮損為紅色的丘疹、斑疹、斑塊、鱗屑，Auspitz征陽(yáng)性。舊的皮損不見(jiàn)消退而新的皮損不斷出現(xiàn)。皮損浸潤(rùn)明顯，炎癥明顯，損害周圍可有紅暈，鱗屑較厚。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《尋常型銀屑病(白疕)中醫(yī)藥臨床循證實(shí)踐指南》(人民衛(wèi)生出版社，2013年版)血熱證：主癥為新出皮疹不斷增多，迅速擴(kuò)大，皮損潮紅；次癥為舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑或數(shù)，溲黃。證候確定：具備2項(xiàng)主癥和其他任何1項(xiàng)或1項(xiàng)以上次癥即可診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)進(jìn)展期尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)血熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～65歲；簽署知情同意書(shū)，志愿受試，知情同意過(guò)程符合GCP的規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女，三個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃者；近一個(gè)月內(nèi)服糖質(zhì)皮激素和/或免疫抑制劑類藥物、以及維A酸類藥物，二周內(nèi)外用糖皮質(zhì)激素制劑、維A酸類藥物及維生素D3衍生制劑；合并有心血管、腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者。

1.2 分組及處理 以隨機(jī)分組法共產(chǎn)生60個(gè)隨機(jī)號(hào)，根據(jù)受試者就診先后順序和試驗(yàn)藥物編碼從小到大順序逐例發(fā)藥，整個(gè)過(guò)程中嚴(yán)格遵守雙盲。研究組口服涼血活血湯(來(lái)源《簡(jiǎn)明中醫(yī)皮膚病學(xué)》)：生槐花30 g，生地黃30 g，丹參15 g，白茅根30 g，紫草根15 g，赤芍15 g，雞血藤30 g；對(duì)照組口服安慰劑。涼血活血湯和安慰劑均選用湯劑劑型，委托北京市中藥研究所進(jìn)行研究藥物的煎煮包裝，安慰劑的物理特性如外觀、顏色、劑型、重量、味道和氣味都與研究藥物相仿，但不能含有研究藥物的有效成份。囑患者飯后半小時(shí)口服，早晚各1次，每次100 mL。研究組與對(duì)照組均外用醫(yī)用白凡士林軟膏于患處，早晚各1次。

表1 銀屑病臨床體征面積和疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(PASI)評(píng)估量表

注：PASI評(píng)分=頭部面積分×頭部嚴(yán)重程度分(D+I+E)×0.1+上肢面積分×上肢嚴(yán)重程度分(D+I+E)×0.2+軀干面積分×軀干嚴(yán)重程度分(D+I+E)×0.3 +下肢面積分×下肢嚴(yán)重程度分(D+I+E)×0.4

1.3 觀察指標(biāo)及操作方法

1.3.1 皮損評(píng)分 選用銀屑病臨床體征面積和疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(PASI)評(píng)估量表作為評(píng)價(jià)皮損的指標(biāo)。見(jiàn)表1。

1.3.2 血清細(xì)胞因子的檢測(cè) 分別于第0周、第6周末在受試者肘部靜脈取血2 mL，靜置后3000 rpm離心20 min取上清，存于-80℃低溫冰箱。用ELISA法對(duì)血清中細(xì)胞因子IL-17a(Th17主要分泌的細(xì)胞因子)、IL-4(Th2主要分泌的細(xì)胞因子)、IL-1β與INF-γ(Th1主要分泌的細(xì)胞因子)進(jìn)行定量分析。

1.3.3 外周血中Th17相關(guān)mRNA的檢測(cè) 分別于第0周、第6周末在受試者肘部靜脈取血2 mL，靜置后3000 rpm離心20 min后取上清，存于-80℃低溫冰箱。RT-PCR對(duì)血清中IL-17a mRNA、STAT3 mRNA和RORC mRNA(Th17主要的轉(zhuǎn)錄因子)進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 可比性分析 研究組與對(duì)照組之間年齡、性別、體重、家族史、病史比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組具有可比性，見(jiàn)表2。

2.2 兩組PASI評(píng)分比較 研究組(30例)隨治療的深入，紅斑逐漸色淺，鱗屑逐漸稀少，皮膚逐漸光滑，增厚現(xiàn)象逐漸減輕，治療6周后，皮損癥狀有明顯的改善(t=4.26,P<0.001)；與對(duì)照組(30例)相比，治療6周后，PASI評(píng)分低于對(duì)照組皮損(t=2.18,P=0.036)，見(jiàn)表3。

2.3 治療前、后血清中IL-17a、IL-1β、INF-γ、IL-4表達(dá)的對(duì)比 用ELISA法分別檢測(cè)研究組和對(duì)照組第0周、第6周末受試者外周血清中IL-17a、IL-1β、INF-γ、IL-4表達(dá)，發(fā)現(xiàn)研究組中IL-17a治療前后明顯下降(t=2.72,P=0.016 )，其余細(xì)胞因子治療前后無(wú)明顯差異。

2.4 兩組受試者外周血中IL-17a mRNA、STAT3 mRNA、RORC mRNA的表達(dá) 研究組第0周、第6周末相比，外周血中IL-17a mRNA、STAT3 mRNA、RORC mRNA的表達(dá)明顯下降(t=7.36,P<0.001；t=12.5,P<0.001；t=18.53,P<0.001)；對(duì)照組第0周、第6周末相比，外周血中IL-17a mRNA、STAT3 mRNA、RORC mRNA的表達(dá)無(wú)明顯下降(t=2.44,P=0.26；t=-2.33,P=0.88；t=4.53,P=0.11)，見(jiàn)表5。

表2 兩組間可比性分析

表3 研究組與對(duì)照組組內(nèi)、組間PASI評(píng)分比較

注：*研究組第0周與第6周末相比有明顯差異；#第6周末研究組與對(duì)照組相比有明顯差異

表4 兩組治療前后細(xì)胞因子比較(pg/mL)

注：*研究組第0周與第6周末相比有明顯差異

表5 Real Time PCR檢測(cè)相對(duì)定量結(jié)果

注：以第6周末各基因表達(dá)量為1

3 討論

白疕，西醫(yī)稱為尋常型銀屑病(PV)，是一種臨床上常見(jiàn)的慢性炎癥性、增生性疾病。對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)是逐漸發(fā)展的過(guò)程,明代以前多認(rèn)為本病由外因所致，如風(fēng)、濕、寒、熱侵襲所致，明代以后逐漸認(rèn)識(shí)到本病由內(nèi)因、外因共同作用所導(dǎo)致，如清《醫(yī)宗金鑒》中指出：白疕“固由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外”。《外科證治全書(shū)》指出：白疕“因歲金太過(guò)，至秋深燥金用事，乃得此證，多患于血虛體瘦之人”，認(rèn)為內(nèi)有血虛、血燥，外受風(fēng)邪、燥邪致病，治療注重治理血分，主要有祛風(fēng)、潤(rùn)燥、養(yǎng)血三方面。當(dāng)代白疕的辨治思路由趙炳南、朱仁康等中醫(yī)皮膚科泰斗奠基。趙炳南認(rèn)為本病多因情志內(nèi)傷，氣滯化火，心火亢盛，毒熱伏于營(yíng)血；或因飲食失節(jié)，過(guò)食腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之品，脾胃失和，氣機(jī)不暢，郁久化熱，復(fù)受風(fēng)熱毒邪而發(fā)??；若病久則陰血被耗，氣血失和，化燥生風(fēng)或經(jīng)脈阻滯，氣血凝結(jié)，肌膚失養(yǎng)。將本病分為血熱證、血燥證、血瘀證，分別給予清熱涼血活血、養(yǎng)血滋陰潤(rùn)膚、活血化瘀行氣治療，創(chuàng)立了涼血活血湯(生槐花、白茅根、生地、紫草、赤芍、丹參、雞血藤等)，養(yǎng)血解毒湯(雞血藤、當(dāng)歸、丹參、天冬、麥冬、生地、土茯苓、蜂房等)以及活血散瘀湯(三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、白花蛇舌草、陳皮等)，奠定了白疕"從血論治"的基本思路[1,2]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，PV是一種T細(xì)胞為主介導(dǎo)的免疫異常性慢性炎癥性皮膚病，T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)貫穿PV整個(gè)發(fā)病的進(jìn)程,其分泌的細(xì)胞因子參與了銀屑病的發(fā)病。以前,主要認(rèn)為PV是一種Thl/Th2細(xì)胞平衡偏移導(dǎo)致的免疫性疾病,但近年由于Thl7細(xì)胞在銀屑病發(fā)病中的作用受到重視,現(xiàn)在更偏向于認(rèn)為本病是Thl/Thl7細(xì)胞平衡偏移導(dǎo)致的，Thl7細(xì)胞相關(guān)因子在發(fā)病中發(fā)揮了重要的作用[4]。目前,抗IL-17a的單抗Secukinumab、Ixekizumab以及抗IL-17R的單抗Brodalumab已經(jīng)進(jìn)入三期臨床試驗(yàn)。這類抗體顯示了它治療PV的高效性[5-7]。針對(duì)IL-17a及其受體的單抗已經(jīng)顯示出了它良好的治療效果和較低的不良反應(yīng),未來(lái)可能為銀屑病患者帶來(lái)更大的治療信心。

本研究運(yùn)用趙炳南的白疕血熱證的經(jīng)典方?jīng)鲅钛獪M(jìn)行實(shí)驗(yàn)，將60例受試者分為研究組(30例，口服涼血活血湯)和對(duì)照組(30例，口服安慰劑)，共治療6周。對(duì)比治療前、后PASI評(píng)分、外周血清細(xì)胞因子、外周血Th17相關(guān)因子mRNA表達(dá)，結(jié)果顯示，涼血活血湯明顯降低PV進(jìn)展期的PASI評(píng)分，降低外周血IL-17a濃度，抑制IL-17a mRNA、STAT3 mRNA、RORC mRNA的表達(dá)，說(shuō)明涼血活血湯可以有效地治療PV進(jìn)展期，并提示抑制Th17細(xì)胞可能是涼血活血湯治本病的作用機(jī)制之一。

[1] 趙炳南,張志禮.簡(jiǎn)明中醫(yī)皮膚病學(xué)[M].北京:中國(guó)展望出版社,1983.200-203.

[2] 鄧丙戌,姜春燕,王萍,等.銀屑病的中醫(yī)證候分布及演變規(guī)律[J].中醫(yī)雜志，2006，47(10):770-772.

[3] Martin DA, Towne JE, Kricorian G, et al. The emerging role of IL-17 in the pathogenesis of psoriasis: preclinical and clinical findings[J]. J Invest Dermatol，2013，133(1):17-26.

[4] Gan EY, Chong WS, Tey HL. Therapeutic strategies in psoriasis patients with psoriatic arthritis: focus on new agents[J]. Bio Drugs，2013，27(4):359-373.

[5] Papp KA, Langley RG, Sigurgeirsson B, et al. Efficacy and safety of secukinumab in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase II dose-ranging study[J]. Br J Dermatol，2013，168(2):412-421.

[6] Elewski B, McLeod L, Lebwohl M, et al. Secukinumab versus placebo or etanercept on time to response on patient-reported psoriasis symptoms of pain, itching, and scaling (FIXTURE study)[J]. J Am Acad Dermatol，2014，70(5):AB189.

[7] Miossec P, Kolls JK. Targeting IL-17 and TH17 cells in chronic inflammation[J]. Nat Rev Drug Discov，2012，11(10):763-776.