李宏慧,邵 淵,劉俊松,康 偉,李化靜,王林古,陳陽(yáng)靜

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,西安 710061;*

分泌性中耳炎(otitis media with the effusion,OME)是一種臨床常見(jiàn)的中耳非化膿性炎癥疾病,主要表現(xiàn)為中耳積液和聽(tīng)力下降[1]。該病確切病因尚不十分清楚,但多認(rèn)為與咽鼓管功能障礙、過(guò)敏反應(yīng)等多種致病因素相關(guān)[2]。臨床上分泌性中耳炎的治療方法主要包括藥物治療、咽鼓管擴(kuò)張治療、鼓室手術(shù)治療等方法,臨床效果不盡相同。本研究回顧分析了本科室2014-01～2017-01診治的34例成人分泌性中耳炎患者,通過(guò)總結(jié)對(duì)比不同的治療方式,分析成人分泌性中耳炎的不同療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選2014-01～2017-01就診于我院耳鼻咽喉頭頸外科的34例成人分泌性中耳炎患者,其中男20例,女14例,年齡19-68歲,平均年齡32.5歲?；颊邽殡p耳同時(shí)患病12例,單耳患病22例。病程3個(gè)月-3年,平均病程9.2月。臨床表現(xiàn)包括:反復(fù)波動(dòng)性聽(tīng)力下降、持續(xù)性耳悶耳脹感、耳鳴、輕度耳痛癥狀,其中1例為鼻咽癌進(jìn)行放療后。耳內(nèi)鏡檢查均可見(jiàn)明顯鼓室積液,部分病例可見(jiàn)鼓膜表面輕度充血;電子鼻咽鏡檢查排除鼻咽部腫瘤及其他病變;均無(wú)先天性聾及耳畸形病史;聽(tīng)力學(xué)檢查:均為傳導(dǎo)性耳聾或混合型耳聾,聲導(dǎo)抗檢查示B型或C型曲線(xiàn);經(jīng)保守治療及3次以上鼓膜穿刺無(wú)效。32例行鼓膜置管術(shù),2例因多次行鼓膜置管無(wú)效而行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)(其中1例行過(guò)2次鼓膜置管術(shù),另1例行過(guò)10余次鼓膜穿刺及2例鼓膜置管術(shù))。

1.2 治療方法

所有患者入院行常規(guī)術(shù)前檢查。32例采用鼓膜切開(kāi)置管術(shù),患者全身麻醉后,仰臥位,患耳向上,外耳道常規(guī)消毒處理。0°耳內(nèi)鏡下與鼓膜前下象限做弧形切口,將鼓膜切開(kāi)1.0-1.5 mm,切開(kāi)操作時(shí)注意深度,避免損害鼓室黏膜,吸引器將鼓室內(nèi)黏液洗凈后,于鼓膜切開(kāi)處置入T形鼓膜通風(fēng)管。另2例采用鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療,采取仰臥位,頭部抬高30°,經(jīng)口插管全身麻醉,1‰腎上腺素收縮鼻腔5 min,仰臥后經(jīng)鼻腔置入0°鼻內(nèi)鏡,經(jīng)患側(cè)鼻腔置入球囊引導(dǎo)導(dǎo)管。將咽鼓管球囊經(jīng)咽鼓管咽口推送入咽鼓管達(dá)咽鼓管峽部,過(guò)程無(wú)需阻力,旋轉(zhuǎn)壓力水泵給予球囊充盈壓力10 bar(1 bar=10 kPa),并持續(xù)2 min,擴(kuò)張狹窄或阻塞的咽鼓管。釋放球囊壓力,緩慢撤出球囊,吸除咽鼓管咽口分泌物,然后行患側(cè)鼓膜切開(kāi)置管術(shù)。術(shù)后均給予鼻噴糖皮質(zhì)激素、口服黏液促排劑、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑至少1個(gè)月。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

①治愈:自覺(jué)耳阻塞感、耳鳴等癥狀消失,聽(tīng)力恢復(fù);耳內(nèi)窺鏡檢查示鼓膜顏色正常,活動(dòng)度良好,鼓室內(nèi)積液消失;純音聽(tīng)力測(cè)試聽(tīng)閾平均提高20 dB以上或正常;聲導(dǎo)抗檢查示鼓室壓圖為A型。②有效:自覺(jué)耳阻塞感、耳鳴等癥狀減輕,聽(tīng)力提高;耳內(nèi)窺鏡檢查示鼓膜內(nèi)陷改善、顏色好轉(zhuǎn);純音聽(tīng)力測(cè)試聽(tīng)閾平均提高10-20 dB;聲導(dǎo)抗檢查示鼓室壓圖為C型或As型。③無(wú)效:自覺(jué)耳阻塞感、耳鳴、聽(tīng)力下降等癥狀無(wú)改善,聽(tīng)力無(wú)提高;耳內(nèi)窺鏡檢查示鼓膜內(nèi)陷、活動(dòng)度差,顏色不佳;純音聽(tīng)力測(cè)試聽(tīng)閾平均提高不足10 dB;聲導(dǎo)抗檢查示鼓室壓圖為B型或C型。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月,32例采用鼓膜穿刺置管的患者治愈30例,復(fù)發(fā)2例,予以再次鼓膜置管。2例行咽鼓管球囊擴(kuò)張的患者均治愈。所有患者治療期間無(wú)化膿性中耳炎及其他并發(fā)癥發(fā)生。由于目前開(kāi)展的咽鼓管球囊擴(kuò)張手術(shù)數(shù)量有限,故無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析。

3 討論

分泌性中耳炎可發(fā)于任何年齡,患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì),兒童發(fā)病率高[3],其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,咽鼓管功能障礙目前仍被認(rèn)為是主要因素。一些研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)源性炎性物質(zhì)、中耳與內(nèi)耳滲透率增高也具有相關(guān)性[4]。多數(shù)患者在疾病早期因未引起重視,導(dǎo)致病情不斷進(jìn)展,引起聽(tīng)力下降、持續(xù)性耳鳴及耳悶脹感等癥狀。分泌性中耳炎是是臨床常見(jiàn)的疾病,病因復(fù)雜,既往研究認(rèn)為可能與咽鼓管功能障礙、咽鼓管和中耳鼓室的感染以及免疫功能失調(diào)等因素有關(guān),通常認(rèn)為咽鼓管阻塞、咽鼓管咽口開(kāi)放不良和功能障礙是本病的主體病因。治療方法包括局部藥物治療、全身藥物治療及手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)了解病史,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選取合適的治療方式。

分泌性中耳炎的藥物治療方法主要包括:鼻腔黏膜收縮劑、鼻噴激素、黏液促排劑、強(qiáng)的松口服等治療方法。局部治療方法主要包括鼓膜切開(kāi)置管、咽鼓管通氣治療和咽鼓管擴(kuò)張治療。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法是鼓膜置管術(shù),適用于病情遷延不愈,反復(fù)發(fā)作的患者。通過(guò)穿刺和負(fù)壓吸引吸除中耳的積液,并置放引流管長(zhǎng)期引流,有助于提高患者的聽(tīng)力和生活質(zhì)量,但部分分泌性中耳炎患者,由于咽鼓管功能障礙較嚴(yán)重,治療效果輕微,術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)鼓室積液等[5]。鼓膜置管術(shù)通過(guò)切開(kāi)鼓膜、置入通氣管,能對(duì)鼓室內(nèi)積液進(jìn)行長(zhǎng)期引流,雖然分泌性中耳炎無(wú)法徹底治愈,但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)鼓室置管術(shù)治療后聽(tīng)力水平預(yù)期可提高4-15 dB,且聽(tīng)力水平改善效果能維持?jǐn)?shù)年,多數(shù)患者聽(tīng)力水平未出現(xiàn)進(jìn)一步損失,在維持患者聽(tīng)力方面具有重要意義[6]。本研究中所有治愈患者聽(tīng)力均提高在20 dB以上。同時(shí)鼓膜置管術(shù)操作簡(jiǎn)單、方便、容易掌握,且內(nèi)窺鏡下操作精細(xì)、安全,我科采用鼓膜置管方法治療分泌性中耳炎的患者取得了良好的治療效果,但仍有待長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。

由于鼓膜置管術(shù)無(wú)法糾正咽鼓管功能障礙,少數(shù)患者因癥狀反復(fù)出現(xiàn)需再次置管,而長(zhǎng)期應(yīng)用通氣管可引發(fā)鼓膜硬化、永久性鼓膜穿孔等并發(fā)癥,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀(guān)察[7]。因此通過(guò)鼓膜手術(shù)治療后能于短期內(nèi)將中耳積液清除,緩解臨床癥狀,但無(wú)法徹底解決咽鼓管功能障礙,癥狀反復(fù)發(fā)作,增加治療次數(shù),導(dǎo)致鼓膜產(chǎn)生不同程度的不可逆性創(chuàng)傷,增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),不利于遠(yuǎn)期恢復(fù)。

由于機(jī)械性阻塞和功能性開(kāi)放障礙而產(chǎn)生咽鼓管功能障礙,則可能引發(fā)中耳病變,所以解決咽鼓管功能障礙是難治性分泌性中耳炎的關(guān)鍵問(wèn)題之一。傳統(tǒng)方法主要是咽鼓管吹張治療,臨床上較為常用,臨床療效確切,并發(fā)癥少。通過(guò)保持咽鼓管的通暢并有利于中耳積液引流。部分鼻咽癌術(shù)后放療造成的分泌性中耳炎患者,本研究采用咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療分泌性中耳炎,這種手術(shù)是最近開(kāi)放的手術(shù)方式。有研究證實(shí),咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)可明顯改善咽鼓管功能,對(duì)于慢性復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎患者是一種簡(jiǎn)便、有效的治療方式[7],國(guó)外學(xué)者采用咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療分泌性中耳炎,也取得了一定的療效[8]。本研究選擇咽鼓管球囊擴(kuò)張的2例患者中1例為鼻咽癌放療后出現(xiàn)分泌性中耳炎的患者,經(jīng)過(guò)多次鼓膜置管術(shù)后治療效果仍不佳,因此采用咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù),從而直接促進(jìn)咽鼓管功能的恢復(fù),重建鼓室壓力的平衡,間接促進(jìn)咽鼓管功能恢復(fù),可以快速改善患者癥狀,術(shù)后取得了良好的治療效果。同時(shí)鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)在分泌性中耳炎治療中具有明顯優(yōu)勢(shì),如應(yīng)用柔軟的導(dǎo)管頭端能預(yù)防組織受損,球囊選用半順應(yīng)性材質(zhì)能提高擴(kuò)張強(qiáng)度、柔軟度,順利進(jìn)入狹窄咽鼓管,壓力范圍較為寬闊,利用專(zhuān)用導(dǎo)管推送裝置能于鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下將球囊導(dǎo)管快速、準(zhǔn)確地送入狹窄咽鼓管中[9]。但鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)價(jià)格高昂,球囊多為一次性應(yīng)用,增加患者經(jīng)濟(jì)壓力[10]。因此,我科目前也僅開(kāi)展2例,由于病例數(shù)量較少,因此無(wú)法與鼓膜置管組做進(jìn)一步的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,有待以后的臨床工作予以總結(jié)。

分泌性中耳炎的治療目前仍有改進(jìn)空間,針對(duì)不同的病因而造成疾病的患者可采用不同的治療方法或聯(lián)合應(yīng)用治療的方法。隨著新療法、新技術(shù)的推廣應(yīng)用,分泌性中耳炎的治療效果有所提高,如何針對(duì)不同的病情行規(guī)范化的診治流程,提高治療效果并改善預(yù)后仍是未來(lái)的關(guān)注焦點(diǎn)[11]。

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