詹長(zhǎng)生,曹乃龍,王嘯虎,倪劍書,谷寶軍

(上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院泌尿外科,上海 200233;*通訊作者,E-mail:baojun70@sohu.com)

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿困難的最常見疾病。流行病學(xué)顯示,BPH的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加,60-70歲男性BPH的患病率是50%,80-90歲男性BPH的患病率高達(dá)83.3%[1]。BPH也是導(dǎo)致下尿路梗阻癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)最常見的原因,還可以引起急性尿潴留(acute urinary retention,AUR)、膀胱結(jié)石、復(fù)發(fā)性尿路感染等并發(fā)癥。BPH的常規(guī)治療藥物包括α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑,然而藥物治療有其局限性,只對(duì)于輕度的LUTS癥狀患者比較有效,而且藥物本身有其副作用[2,3]。對(duì)于藥物難治性LUTS可以考慮包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate, TURP)和開放性前列腺切除術(shù)的手術(shù)治療。但是這兩種手術(shù)方式都有明顯的手術(shù)并發(fā)癥,如圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)、尿道狹窄、膀胱頸狹窄、尿失禁、逆向射精等,這可能會(huì)影響患者長(zhǎng)期的生活質(zhì)量。前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)(prostatic artery embolization,PAE)通過阻斷前列腺的動(dòng)脈血液供應(yīng),可以潛在減少前列腺體積大小和改善尿流率,這是一種能保護(hù)尿控和射精功能的微創(chuàng)手術(shù)方式,可以作為手術(shù)治療BPH的替代方案[4]。在本研究中,我們系統(tǒng)性地綜述目前有關(guān)PAE治療BPH的研究進(jìn)展和治療現(xiàn)狀。

1 前列腺動(dòng)脈栓塞的歷史

前列腺動(dòng)脈栓塞緩解BPH有雙重機(jī)制,既有靜態(tài)效應(yīng)也有動(dòng)力效應(yīng)[4,5]。靜態(tài)效應(yīng)是前列腺供血?jiǎng)用}栓塞導(dǎo)致局部前列腺組織缺血,一方面引起前列腺組織缺血壞死和體積縮小,另一方面導(dǎo)致前列腺內(nèi)游離血漿睪酮減少,從而減少前列腺內(nèi)睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮,減少雄激素對(duì)前列腺的營(yíng)養(yǎng)作用[5]。動(dòng)力效應(yīng)是前列腺動(dòng)脈栓塞引起前列腺基質(zhì)中α1腎上腺素能受體減少,即逐漸破壞前列腺的神經(jīng)支配,從而使前列腺平滑肌松弛,改善膀胱出口梗阻[5]。

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)在20世紀(jì)70年代首先被用于治療前列腺穿刺活檢或經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后的前列腺出血以及前列腺來源的頑固性血尿。PAE的第一個(gè)真正意義上用于BPH的人體病例是2000年對(duì)一個(gè)繼發(fā)于藥物治療無效的難治性BPH發(fā)生急性尿潴留的病人[6],由于該病人有明顯的心臟疾病,標(biāo)準(zhǔn)的外科干預(yù)手術(shù)并不是一種可行的選擇,在血尿癥狀反復(fù)發(fā)作后,患者接受了使用聚乙烯醇顆粒的前列腺動(dòng)脈栓塞技術(shù),成功地阻止了出血。2008年,初步的豬動(dòng)物模型在進(jìn)行經(jīng)前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)后前列腺體積明顯縮小,而且沒有明顯的性功能障礙[5],該作者在激素誘導(dǎo)前列腺增生的比格犬身上重復(fù)類似的實(shí)驗(yàn)也實(shí)現(xiàn)了明顯的前列腺體積縮小并且沒有任何與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生[7]。

2010年,Carnevale等[8]用PAE對(duì)繼發(fā)于BPH后發(fā)生急性尿潴留的2例病人進(jìn)行治療,6個(gè)月后MRI顯示,雙側(cè)栓塞和單側(cè)栓塞患者的前列腺體積相對(duì)減少率分別為47.8%和27.8%。2013年,Antunes等[9]證實(shí)了PAE在尿潴留治療中的潛在作用,對(duì)91%(10/11)的患者臨床有效,在術(shù)后平均22.3個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn),平均逼尿肌壓力從87.5 cmH2O降低至51.5 cmH2O(P=0.007),最大尿流率Qmax從4.2 ml/s升至10.8 ml/s,國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score,IPSS)降至2.8,平均前列腺特異性抗原(PSA)從10.1 ng/ml降至4.3 ng/ml。同年,Pisco等[10]報(bào)道了一項(xiàng)單中心的臨床研究,對(duì)255個(gè)藥物治療6個(gè)月以上效果欠佳的BPH患者進(jìn)行PAE治療,手術(shù)成功率達(dá)到98%(250/255),國(guó)際勃起指數(shù)(international index of erectile function,IIEF)在研究組中48.6%有所改善,沒有陽(yáng)痿的病例。2014年,Bagla等[11]對(duì)19例BPH患者進(jìn)行PAE手術(shù),其中18例成功,1個(gè)月后,美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)(AUA)前列腺癥狀評(píng)分改善了10.8分,6個(gè)月時(shí),前列腺體積下降18%,生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life,QOL)改善了2.6分。此后有越來越多的臨床對(duì)照研究為PAE技術(shù)的應(yīng)用提供了更多的依據(jù)。

2 不同手術(shù)方式之間的療效對(duì)比

2.1 PAE和TURP對(duì)比

Gao等[12]2014年率先發(fā)表了病例數(shù)目最大的關(guān)于PAE和TURP的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials, RCT),比較了PAE和TURP分別在57例BPH患者中的治療效果。PAE組的平均放射劑量是(11 305.1±2 671.5)cGy/cm2,而TURP組平均血紅蛋白從(13.9±1.0)g/L降至(11.8±1.7)g/L。在PAE組中臨床成功率91.6%,35%的患者需要留置導(dǎo)尿,48.1%需要住院治療,平均住院天數(shù)(2.9±1.6)d。而在TURP組中臨床成功率96.1%,所有的患者都需要留置導(dǎo)尿和住院治療,平均住院天數(shù)(4.8±1.8)d。TURP組在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的評(píng)估比較中顯示,IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax、PVR方面均明顯優(yōu)于PAE組(P<0.05)。然而在6-24個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪中,差距變得微不足道。雖然PAE組并發(fā)癥發(fā)生率[52.6%(30/57)]明顯高于TURP組[29.8%(17/57),P<0.05],但PAE組的并發(fā)癥較為輕微,主要是急性尿潴留(25.9%)、栓塞后綜合征(11.1%),而TURP組中并發(fā)癥較為嚴(yán)重,有因嚴(yán)重出血需輸血、電切綜合征(transurethral resection syndrome,TURS)和膀胱頸狹窄等。他們的研究得出的結(jié)論是TURP組比PAE組的短期臨床治療效果更好,長(zhǎng)期治療效果無明顯差別,PAE組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率雖然比TURP組更高,但是并發(fā)癥更為輕微[12]。

Carnevale等[13]于2016年報(bào)道了他們的研究結(jié)果,他們對(duì)30例BPH患者進(jìn)行隨機(jī)的TURP和標(biāo)準(zhǔn)PAE治療,另外對(duì)15名BPH患者進(jìn)行先栓塞近端后栓塞遠(yuǎn)端的PAE治療方式(proximal embolization first,then embolize distal,PErFecTED PAE)。所有三組患者的IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax均從基線水平得到顯著改善。但與標(biāo)準(zhǔn)PAE對(duì)比,TURP組(P=0.012)和PErFecTED PAE組(P=0.000 7)具有顯著更低的治療后IPSS,而TURP組和PErFecTED PAE組兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TURP組比標(biāo)準(zhǔn)PAE和PErFecTED PAE組有更高的術(shù)后Qmax和更低的前列腺體積,但在TURP組中也有26.7%(4/15)的尿失禁和100%(15/15)的逆向射精并發(fā)癥,而在PAE組中沒有患者發(fā)生尿失禁和逆向射精。他們的研究得出的結(jié)論是TURP和PAE都是安全且有效的BPH治療方式,TURP和PErFecTED PAE能得到類似的比標(biāo)準(zhǔn)PAE更好的臨床效果改善,TURP組能得到更好的尿流率但也有更多的并發(fā)癥可能。

2.2 PAE和開放性前列腺手術(shù)對(duì)比

目前還沒有單純針對(duì)PAE和開放性前列腺手術(shù)的RCT試驗(yàn)研究報(bào)道。Russo等[14]對(duì)160例前列腺體積>80 ml的大前列腺進(jìn)行了1 ∶1配對(duì)的PAE和和開放性前列腺切除術(shù)之間的比較。結(jié)果顯示在術(shù)后1-12個(gè)月的隨訪中,開放性前列腺切除術(shù)與PAE組相比,IPSS評(píng)分更低,Qmax更高,PVR更少(P<0.01)。多元Logistic回歸分析顯示,手術(shù)后12個(gè)月,PAE與較高的IPSS評(píng)分(IPSS≥8)和較低的尿流峰值(Qmax<15 ml/s)顯著相關(guān)。然而,開放性前列腺切除術(shù)與更多的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥(31.25%)相關(guān),而PAE組的并發(fā)癥發(fā)生率(8.75%)相對(duì)低。與PAE組相比,開放性前列腺切除術(shù)也降低了IIEF評(píng)分。因此作者得出的結(jié)論是,PAE可以被認(rèn)為是一種較為安全的、能維持性功能的微創(chuàng)治療方式,但進(jìn)行PAE術(shù)后LUTS癥狀改善不如開放性前列腺切除術(shù)。

2.3 單側(cè)和雙側(cè)PAE的對(duì)比

單側(cè)和雙側(cè)PAE之間有一項(xiàng)由Bilhim等[15]發(fā)表的對(duì)比研究,共納入122例6個(gè)月以上藥物治療無效的中重度LUTS,其中103例行雙側(cè)PAE,19例行單側(cè)PAE。兩組在前列腺體積、PSA、IPSS、QOL、Qmax、PVR、IIEF方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而,在單側(cè)PAE術(shù)后因效果不佳需再次手術(shù)或藥物治療或需要長(zhǎng)期隨訪的比例較雙側(cè)PAE更高(47.4%vs24.3%,P=0.04)。但他們并沒有比較雙側(cè)PAE和單側(cè)PAE之間的并發(fā)癥。另一項(xiàng)由Carnevale等[8]進(jìn)行的單側(cè)PAE和雙側(cè)PAE的對(duì)比研究顯示,在6個(gè)月后,前列腺體積分別縮小了27.8%和47.8%,無明顯并發(fā)癥。由Pisco等[10]報(bào)道的一項(xiàng)關(guān)于PAE的長(zhǎng)期隨訪研究顯示,由于動(dòng)脈迂曲、動(dòng)脈粥樣硬化或糖尿病等疾病,只能接受單側(cè)PAE的患者的早期失敗率更高。目前關(guān)于單側(cè)PAE和雙側(cè)PAE的爭(zhēng)論仍未有定論。

2.4 不同大小的栓塞顆粒對(duì)比

Bilhim等[16]進(jìn)行了80-180 μm和180-300 μm的聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)顆粒進(jìn)行PAE的RCT研究。通過對(duì)80例嚴(yán)重的LUTS患者用不同直徑大小的栓塞顆粒進(jìn)行PAE治療,發(fā)現(xiàn)80-180 μm PVA顆粒的PAE導(dǎo)致PSA水平有更大的降低(P<0.001),但是IIEF評(píng)分比180-300 μm PVA組的PAE更差(P=0.04),這兩項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而80-180 μm PVA組造成前列腺體積減少更多(P=0.13),180-300 μm PVA組和80-180 μm PVA組在IPSS(P=0.052)和QOL(P=0.07)方面比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在疼痛和術(shù)后并發(fā)癥方面發(fā)生率非常相似。而有另外一些研究主張尺寸更小的栓塞顆粒用于PAE效果更好,因?yàn)楦〉乃ㄈw粒能滲透到前列腺遠(yuǎn)端組織導(dǎo)致其遠(yuǎn)端組織的缺血壞死,而BPH引起LUTS癥狀主要是在其尿道周圍區(qū)域,遠(yuǎn)端組織的缺血壞死能帶來更好的治療效果;而直徑>200 μm的顆粒由于其在近端閉塞作用,可能不是最理想的栓塞尺寸[17]。因此他們建議使用50-100 μm的栓塞顆粒[17]。但是關(guān)于用于PAE的栓塞顆粒大小尚未達(dá)成共識(shí)。

3 PAE治療BPH的并發(fā)癥

對(duì)于PAE治療BPH所致LUTS的效果評(píng)價(jià)主要是根據(jù)IPSS、QOL、IIEF等主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)和Qmax、PVR、PV、PSA等客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。大多數(shù)的研究報(bào)道都顯示PAE對(duì)于上述評(píng)價(jià)指標(biāo)均有改善作用。但關(guān)于PAE相關(guān)的并發(fā)癥,目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),從國(guó)內(nèi)外發(fā)表的文獻(xiàn)來看,大多數(shù)研究使用介入放射學(xué)會(huì)分類系統(tǒng)(Society of Interventional Radiology Classification System)來報(bào)告并發(fā)癥[18],該分類系統(tǒng)的開發(fā)是為了確保結(jié)果的可比性和患者的安全性。PAE的并發(fā)癥包括:①與介入操作相關(guān)的并發(fā)癥,如導(dǎo)絲斷裂、血管穿孔、血管內(nèi)膜撕脫等,多是由于操作者的操作不當(dāng)引起,通過有經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行精細(xì)操作,多數(shù)可以避免。②輕度栓塞并發(fā)癥,包括血尿、血精、尿路感染、會(huì)陰疼痛、膀胱前列腺炎等,多數(shù)都是自限性不良事件,隨時(shí)間可自愈。有文獻(xiàn)報(bào)道這種輕度并發(fā)癥的發(fā)生率大約10%左右[19]。③非靶向栓塞引起的膀胱缺血和缺血性直腸炎,這是PAE最嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率一般也極低。這主要是由于對(duì)前列腺血管的解剖了解得還不夠透徹,再加上個(gè)別患者前列腺血管的解剖變異引起。在目前所有有關(guān)PAE的文獻(xiàn)報(bào)道中,幾乎沒有看到TURP和開放性前列腺切除術(shù)造成的如尿道狹窄、膀胱頸攣縮、尿失禁、性功能障礙、逆向射精、術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。這表明PAE治療BPH在減少、減輕嚴(yán)重并發(fā)癥方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

4 PAE應(yīng)用中的挑戰(zhàn)

4.1 前列腺動(dòng)脈解剖

為了提高PAE的成功率和減少手術(shù)并發(fā)癥,必須通過CT、MRI的造影增強(qiáng)獲得前列腺血管的準(zhǔn)確解剖。前列腺動(dòng)脈的起源、走行、分布及周圍血管的變異度較大,正是由于前列腺動(dòng)脈的解剖變異度較大,不僅對(duì)PAE技術(shù)的成功率有直接影響,更可能增加誤栓塞的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致膀胱缺血、缺血性直腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率增加。

1980年,Ambrosio等[20]對(duì)40例尸體盆腔血管解剖進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)單支前列腺動(dòng)脈(prostate artery,PA)供應(yīng)一側(cè)前列腺者占70%,2-3支者占30%。PA的起源變異較多,41.5%來自膀胱下動(dòng)脈,26.4%來自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈,另外來自臍動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈共占32.1%。2012年,Bilhim等[21]先后對(duì)150例單側(cè)盆腔PA的計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)和選擇性數(shù)字減影血管造影進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)57%的單側(cè)盆腔有1支PA,43%有2支獨(dú)立的PA;其中34.1%來源于陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈,20.1%來源于膀胱上動(dòng)脈,17.8%來源于臀-陰部干動(dòng)脈,12.6%來源于閉孔動(dòng)脈,8.4%來源于直腸動(dòng)脈干,57%的PA與臨近動(dòng)脈有吻合。2017年,Wang等[22]通過數(shù)字減影血管造影(DSA)和錐體束CT對(duì)148例病人的PA進(jìn)行分析,單側(cè)盆腔中92.6%(274/296)僅有一支PA,前列腺動(dòng)脈最常起源于臀總動(dòng)脈干和精囊上動(dòng)脈干(118/296,37.1%),其次是髂內(nèi)動(dòng)脈前分支(99/296,31.3%)和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈(77/296,24.2%),22.6%的PA與臨近動(dòng)脈有吻合。

從上述的研究可以看出,單側(cè)盆腔PA的數(shù)量以及PA主要來源的動(dòng)脈都有所不同。一方面可能是由于尸體解剖受標(biāo)本變形、盆腔解剖復(fù)雜、PA細(xì)小等因素影響,與活體血管造影表現(xiàn)存在一定的差異,且前列腺血管的解剖情況由于種族差異也不盡相同,甚至可能相差很大。另一方面,也可能是由于以上研究[20-22]的病例數(shù)目還不夠多,無法得出更符合統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律的數(shù)據(jù)情況。有研究提出,使用錐體束CT能更好地進(jìn)行前列腺動(dòng)脈顯影,有助于確認(rèn)適當(dāng)和完整的前列腺血管供應(yīng),對(duì)于PAE操作安全性和技術(shù)成功性方面具有顯著的優(yōu)勢(shì),從而能提高臨床成功率并減少誤栓塞并發(fā)癥[11]。

4.2 栓塞材料的選擇

目前,國(guó)內(nèi)外學(xué)者使用的栓塞材料和材料顆粒大小不盡相同,包括聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒、聚丙烯微球顆粒等,顆粒大小有80-180 μm,180-300 μm,100-200 μm,300-500 μm等多種規(guī)格。而目前關(guān)于栓塞材料對(duì)比研究的文章還未見到,具體使用何種栓塞材料效果最好仍無定論。另一方面,關(guān)于栓塞顆粒大小的爭(zhēng)論尚待討論,有的研究建議使用50-100 μm的更小的PVA顆粒[17],但是也有在狗身上進(jìn)行PAE研究發(fā)現(xiàn)使用300-500 μm和500-700 μm的栓塞顆粒比使用100-300 μm的顆粒取得了更好的效果[23]。因此關(guān)于栓塞顆粒大小的爭(zhēng)論仍未停止,還亟需進(jìn)一步的研究來提供充足的證據(jù)支持。

4.3 相關(guān)研究的欠缺

自從2000年第一次開始實(shí)施PAE治療BPH引起的LUTS以來[6],盡管國(guó)內(nèi)外有大量研究報(bào)道認(rèn)為PAE治療BPH的療效肯定,并發(fā)癥少,可以成為TURP治療BPH的一個(gè)備選選擇。但有關(guān)PAE與其他手術(shù)方式治療BPH的療效、并發(fā)癥等方面的對(duì)比研究仍然是相對(duì)缺乏的。盡管目前,已經(jīng)有關(guān)于PAE和TURP[12,13]、PAE和開放性前列腺切除術(shù)[14]的對(duì)比研究,但這幾項(xiàng)對(duì)比研究本身還存在研究病例數(shù)過少等問題,需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)PAE與傳統(tǒng)手術(shù)方式(TURP和開放性前列腺切除術(shù))之間進(jìn)行對(duì)比。另一方面,除了PAE外,近年興起的其他微創(chuàng)治療BPH的手術(shù)方式,如鈥激光前列腺切除術(shù)(HoLEP)、綠激光前列腺汽化術(shù)(PVP)、前列腺射頻消融技術(shù)等,也被認(rèn)為對(duì)于治療BPH的療效是肯定的。關(guān)于PAE和其他微創(chuàng)治療BPH的治療方式(如HoLEP、PVP等等)的研究還未見于報(bào)道。所以關(guān)于PAE是否是最佳的替代TURP治療BPH的微創(chuàng)治療方式的問題,還存在很大爭(zhēng)議。

其次,關(guān)于PAE技術(shù)的規(guī)范化操作目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)于單側(cè)PAE和雙側(cè)PAE的對(duì)比研究[8,10,15]、80-180 μm和180-300 μm的PVA顆粒進(jìn)行PAE的對(duì)比研究[16]已經(jīng)被報(bào)道,但由于研究病例數(shù)較少而且是單研究中心的緣故,關(guān)于單側(cè)栓塞和雙側(cè)栓塞的爭(zhēng)論仍未停止,關(guān)于最佳的用于PAE的PVA顆粒大小的疑問仍然存在。除此以外,更多的關(guān)于PAE技術(shù)的對(duì)比研究(如不同種類的栓塞顆粒進(jìn)行PAE的對(duì)比研究)仍然需要進(jìn)行,以便于提供制定PAE標(biāo)準(zhǔn)化操作的證據(jù)。

最后,所有這些目前已經(jīng)見諸報(bào)道的研究,大部分研究納入的病例數(shù)普遍不多,而且在研究質(zhì)量評(píng)估時(shí)有的研究被認(rèn)為其質(zhì)量并不能算上乘[24],即使有的研究秉持了良好的研究質(zhì)量,但術(shù)后隨訪中僅僅包括短期和中期的數(shù)據(jù),關(guān)于PAE能否長(zhǎng)期有效的改善LUTS癥狀并且抑制BPH的臨床進(jìn)展的疑問仍然存在。目前,雖然國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)可PAE能明顯改善BPH引起的LUTS癥狀,但是離使用PAE作為BPH患者人群的常規(guī)治療方式,仍然還有很長(zhǎng)的道路。

5 結(jié)語(yǔ)

PAE已經(jīng)從最初用于糾正前列腺難治性出血的治療方式逐漸發(fā)展到現(xiàn)在,被認(rèn)為是一種針對(duì)繼發(fā)于BPH的LUTS的有效替代性治療方式。盡管Gao等[12]的研究顯示,TURP短期內(nèi)比PAE能更有效地改善患者的主觀癥狀,獲得更好的尿流率,但是在術(shù)后6-24個(gè)月的隨訪中這種差距變得微不足道。所以PAE在某些情況下仍然是可以考慮的選擇。首先是對(duì)于在醫(yī)學(xué)上不適合進(jìn)行TURP或開放性前列腺切除術(shù)的難治性LUTS或尿潴留的患者,例如高齡(盡管有研究認(rèn)為高齡并非TURP的絕對(duì)禁忌證[25,26])、前列腺體積過大、某些合并癥無法進(jìn)行手術(shù),尤其是有研究證明PAE對(duì)于前列腺體積更大的治療效果比中等前列腺體積的效果更好[27]。其次,在有進(jìn)行TURP和開放性前列腺切除術(shù)的手術(shù)指征但不愿意承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥包括尿失禁和逆行射精等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者,這種情況下PAE也是非常適合的。而且PAE能在局麻下進(jìn)行,大大縮短住院時(shí)間,而且具有性功能保存的潛在好處。盡管目前仍有一些挑戰(zhàn),但它在未來的應(yīng)用前景非常遠(yuǎn)大。進(jìn)一步采用同一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的多中心的標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照研究仍然很有必要,研究方向可以從擴(kuò)大樣本量的PAE與TURP的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),PAE與其他BPH的微創(chuàng)治療方式(如HoLEP或PVP)之間進(jìn)行對(duì)比,以及關(guān)于PAE技術(shù)本身如何完善并制定一套標(biāo)準(zhǔn)的PAE操作規(guī)范等多個(gè)方面來進(jìn)行。

隨著對(duì)PAE相關(guān)研究的進(jìn)一步完善,尤其是對(duì)PAE與其他BPH治療方式的療效和并發(fā)癥對(duì)比、前列腺供血?jiǎng)用}的解剖、臨床標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范、長(zhǎng)期臨床療效隨訪等多方面的深入研究,PAE有望被發(fā)展成一種高效、安全的微創(chuàng)技術(shù),替代TURP在BPH的治療中發(fā)揮更大的作用。

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