苗 瓊

（江蘇省宿遷市泗陽(yáng)康達(dá)醫(yī)院，江蘇 宿遷 223700）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 （ 簡(jiǎn)稱 AOPP ） 引起的中間綜合征（簡(jiǎn)稱 IMS）,是發(fā)生于膽堿能危象之后和誘發(fā)神經(jīng)毒性之前的綜合征。IMS是由重度有機(jī)磷中毒引起的神經(jīng)中毒表現(xiàn)，少數(shù)病人在在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變前，發(fā)生中毒后24-96小時(shí)突然發(fā)生死亡[1].因此,對(duì)IMS早期癥狀的觀察和護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者陳某,男,45 歲,于2017 年11月18日因與家人發(fā)生爭(zhēng)吵自服有機(jī)磷農(nóng)藥“甲胺磷”原液 100ml 后30分鐘左右急診入院。入院時(shí)患者已處于昏迷狀態(tài),全身大汗、流涎、鼻溢。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約1.0mm,對(duì)光反射遲鈍。查體T36.2℃、P78次／分、R21次／分、BP130／70mmHg、SPO290%、GCS7分（2-1-4）,可見(jiàn)四肢肌肉顫動(dòng)。入院后立即行溫開水洗胃,阿托品、解磷定解毒治療,病人達(dá)阿托品化之后根據(jù)病情逐漸減少阿托品用量,住院治療。第2天病人神志恢復(fù)清楚,第4日病人出現(xiàn)四肢無(wú)力,胸悶,迅速發(fā)展到呼吸肌麻痹，立即建立有效的人工呼吸，入院第7d行氣管切開,呼吸機(jī)輔助通氣。第9天病人出現(xiàn)自主呼吸，遵醫(yī)囑停用呼吸機(jī)。第12天病人意識(shí)清醒，無(wú)呼吸困難癥狀，四肢肌力恢復(fù)正常,共住院15天,病情好轉(zhuǎn)出院。

2 急救護(hù)理

2.1 病情觀察

注意患者的言談舉止和起居細(xì)節(jié),如渾身無(wú)力，呼吸困難，血氧飽和度下降，嚴(yán)重時(shí)甚至昏迷,提示IMS早期癥狀和體征[2].嚴(yán)密觀察神志,瞳孔,生命體征變化、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及血?dú)夥治?膽堿酯酶活力在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷上具有獨(dú)異性,每天監(jiān)測(cè)膽堿酯酶活力?；颊呷朐簳r(shí)膽堿酯酶為101↓U／L,治療15天后膽堿酯酶為3190U／L。

2.2 及早給予足量特效解讀藥物

及時(shí)，準(zhǔn)確的給予解毒藥物，阿托品是解救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的首選藥物，使用原則是早期，足量，反復(fù)給藥，直到阿托品化表現(xiàn)為止。在使用阿托品過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，防止阿托品中毒的發(fā)生，當(dāng)出現(xiàn)阿托品化時(shí)，應(yīng)減少阿托品劑量或停藥。阿托品化指標(biāo)：瞳孔較前擴(kuò)大，顏面潮紅，口干，皮膚干燥，心率加快。阿托品中毒表現(xiàn)：意識(shí)模糊，譫妄，抽搐，瞳孔擴(kuò)大，昏迷等，應(yīng)及時(shí)停藥阿托品，進(jìn)行觀察[3-4]。

2.3 呼吸道護(hù)理

重度IMS因呼吸道分泌物過(guò)多，痰液粘稠，應(yīng)密切觀察氣道是否通暢，保持呼吸道通暢。發(fā)現(xiàn)患者痰液過(guò)多且粘稠時(shí)，應(yīng)給予患者吸痰，吸痰時(shí)應(yīng)選擇合適的吸痰管，負(fù)壓選擇為0.04-0.053MPA，吸痰過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并嚴(yán)格區(qū)分口鼻和氣管內(nèi)吸痰用物。吸痰前后給予吸純氧3min,每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，以防引起低氧血癥[5，]操作結(jié)束后要觀察患者口鼻腔情況。嚴(yán)密觀察患者的病情變化，聽診肺部呼吸音，觀察痰液的情況，清醒患者鼓勵(lì)自行咳痰，昏迷患者協(xié)助排痰。

2.4 氣管插管及氣管切開術(shù)后護(hù)理

選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，插管后觀察管道位置是否合適,有無(wú)移位或脫出，記錄插管深度，監(jiān)測(cè)氣囊壓力，接呼吸機(jī)后應(yīng)立即觀察呼吸機(jī)的供氧情況,選擇合適的呼吸機(jī)模式及參數(shù)設(shè)置。氣管導(dǎo)管保留72小時(shí)后應(yīng)考慮氣管切開，防止氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血，壞死。氣管切開后保證氣管套管的居中位置,防止套管移動(dòng),吸入氣體加溫加濕,防止痰痂堵塞導(dǎo)管，使用中嚴(yán)密觀察固定帶的松緊度。保持皮膚清潔，有污染時(shí)隨時(shí)更換，防止感染。

2.5 心理護(hù)理

病情平穩(wěn)后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)了解病人的心理狀態(tài)，有針對(duì)性的給予心理輔導(dǎo)。通過(guò)動(dòng)作，眼神，溝通來(lái)了解病人的想法，積極安撫，能夠理解病人，給予心理上的支持，住院過(guò)程中盡量選擇病人信賴的家屬配伴病人，指導(dǎo)病人家屬多給予患者關(guān)心，激活病人重新生活的勇氣。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知病人預(yù)后良好，減輕對(duì)病情危重而產(chǎn)生的恐懼心理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 體 會(huì)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征嚴(yán)重威脅患者的生命,其護(hù)理質(zhì)量與預(yù)后密切聯(lián)系,嚴(yán)密觀察病情變化,及時(shí)建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣,有助于改善 IMS 的預(yù)后,是搶救的關(guān)鍵,而加強(qiáng)氣道管理、心理護(hù)理則是救治成功的前提，早期診斷和治療可明顯降低IMS的病死率。通過(guò)這例病例，深刻地體會(huì)到：AOPP引起的以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的綜合征臨床上并不少見(jiàn)由于對(duì)IMS認(rèn)識(shí)不足，誤診率高，因此應(yīng)提高對(duì)IMS的學(xué)習(xí)發(fā)病機(jī)制及早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療,保持患者呼吸道通暢對(duì)于降低AOPP的病死率和提高防治水平具有重要意義。