陳麗娜

（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

肝移植術(shù)后結(jié)核病是一種嚴重的機會感染性疾病。移植患者易發(fā)生結(jié)核感染是因為接受移植者整體處于免疫抑制狀態(tài)，且使用的免疫抑制藥物可增加結(jié)核感染率［1］。在結(jié)核病高發(fā)的亞洲和非洲，移植后受體結(jié)核病的發(fā)生率較高［2-3］，術(shù)后早期發(fā)病更為多見，1年內(nèi)發(fā)病率為80.43%［4］。結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，是結(jié)核病中最嚴重的肺外結(jié)核，病死率高，易發(fā)生腦實質(zhì)損害、肢體障礙等嚴重并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命安全［5］。肝臟移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核性腦膜炎較少見，其發(fā)病率未見相關(guān)文獻報道。本科于2015年12月3日收治了1例肝移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核性腦膜炎的患者，經(jīng)積極治療和細心護理，最終病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因“肝移植術(shù)后10個月，咳嗽、惡心嘔吐伴發(fā)熱2周”于2015年12月3日收治于我院結(jié)核科。2015年2月曾在當?shù)蒯t(yī)院行肝硬化肝移植手術(shù)，術(shù)后口服環(huán)孢素（CsA）治療。2015年11月患者在無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰，伴有發(fā)熱，體溫最高40℃，無胸悶及活動后氣促，無明顯盜汗乏力，當?shù)蒯t(yī)院就診，胸CT示：兩肺粟點影，至我院門診查結(jié)核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）強陽性，行診斷性抗結(jié)核治療4 d后體溫逐步下降，為求進一步診治于2015年12月3日轉(zhuǎn)至我院。入院體格檢查：體溫 38.5℃，心率 110次／min，呼吸 21次／min，血壓132／88 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反射靈敏?；颊呷朐汉笥?2月4日在局部麻醉下行腰椎穿刺術(shù)，術(shù)中測得顱內(nèi)壓為19 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。實驗室檢查結(jié)果提示：總蛋白（腦脊液）831 mg／L，血常規(guī)：血紅蛋白87～101 g／L、白細胞計數(shù) 1.96×109～4.13×109／L、紅細胞計數(shù)3.19×1012～3.69×1012／L、中性細胞百分比82.8%、血小板 91×109／L；血生化：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶97～113 IU／L、白球比1.0、血清鉀3.3～3.4 mmol／L，結(jié)核抗體陽性，紅細胞沉降率57 mm／h。入院后遵醫(yī)囑予抗癆（左氧氟沙星、阿米卡星、帕司煙肼、乙胺丁醇、利福噴汀、結(jié)核丸）、保肝（多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽）、激素（地塞米松）、保護胃黏膜（奧美拉唑）及升高白細胞（利可君、重組人粒細胞集落刺激因子）治療，經(jīng)積極治療及護理，患者于2015年12月13日病情平穩(wěn)出院。

2 護理措施

2.1 病情觀察 嚴密觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，了解四肢活動情況，觀察頭痛程度及持續(xù)時間，有無惡心嘔吐及嘔吐性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)腦疝的前兆癥狀。觀察有無畏寒、發(fā)熱、乏力、肝區(qū)疼痛、黃疸，有無血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶急劇上升等排斥反應(yīng)［6］，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師。

2.2 腰椎穿刺術(shù)的護理 腰椎穿刺腦脊液檢查是確診腦膜炎的重要依據(jù)，腦脊液的生化及壓力變化情況是醫(yī)師制訂患者治療方案的基礎(chǔ)。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護理對預(yù)防并發(fā)癥非常重要。①術(shù)前指導。術(shù)前向患者及家屬講解腰穿的目的及注意事項，使其了解以便患者調(diào)整好心態(tài)，指導患者積極配合醫(yī)師。穿刺前，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，背靠近床緣，頸和兩腿前屈，兩手抱膝，使脊柱前屈，背與床面垂直。術(shù)中協(xié)助患者固定體位避免移動，以防針頭折斷、軟組織損傷。②術(shù)中配合。穿刺過程中，注意觀察患者的面色、意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓，并隨時詢問患者感受。③術(shù)后護理。該患者由于白細胞偏低，護理過程中應(yīng)注意避免術(shù)后穿刺部位感染。術(shù)后穿刺點加壓止血，用2%氯乙定消毒后覆蓋無菌紗布并保持局部清潔干燥，24 h內(nèi)不宜洗澡。去枕平臥6 h，平臥時患者手腳可自由活動，但嚴禁抬高頭部，防止發(fā)生頭部或腰部疼痛及更嚴重的腦疝等并發(fā)癥。囑患者術(shù)后如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眩暈等反應(yīng)時，及時告知醫(yī)師做出相應(yīng)處理。

2.3 保護性隔離 因該患者出現(xiàn)白細胞減少，盡量為其安排單間病房，入住病室前床單、被套等床上用品及病衣褲用臭氧消毒機消毒30min。每天開窗通風3～4次，病室內(nèi)開啟新風系統(tǒng)，保持病室內(nèi)空氣新鮮。病房物品表面、地面、門窗、床單位每日用500 mg／L有效氯溶液擦拭。各種醫(yī)療物品，如體溫表、血壓計、聽診器等消毒后專用，未經(jīng)消毒處理的物品不得帶入病室內(nèi)。醫(yī)護人員進入病房要戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣及一次性鞋套，在進入病室接觸患者前后及時洗手（患者床旁放置快速手消毒劑）。醫(yī)護人員如有感冒、咳嗽等呼吸道癥狀時應(yīng)避免進入患者病房。對患者進行各項治療和護理工作時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，避免醫(yī)源性感染。減少家屬的探望和人員流動，避免交叉感染?；颊弑M量避免外出，如外出檢查應(yīng)戴口罩。

2.4 發(fā)熱護理 高熱時以物理降溫為主，藥物降溫為輔，避免使用抑制骨髓的解熱鎮(zhèn)痛藥。指導患者家屬用溫水擦浴，或在患者頭部、頸部、兩腋及腹股溝處放置冰袋，鼓勵患者多飲水、補充水分。保持皮膚清潔，退熱出汗時應(yīng)及時更換衣褲、被服，注意保暖，避免受涼感冒。

2.5 用藥護理

2.5.1 抗結(jié)核藥物的護理 結(jié)核性腦膜炎用藥時間較長、不良反應(yīng)大，治療過程中要嚴密觀察患者的用藥反應(yīng)。此外，對于肝移植術(shù)后結(jié)核患者，由于移植肝對抗結(jié)核藥物毒性的敏感性更高，因此盡量采用肝毒性小的抗結(jié)核藥物［7］。傳統(tǒng)的一線抗結(jié)核藥物的肝毒性較大，另外異煙肼和利福平可以誘導肝臟產(chǎn)生微粒體酶，加快激素的分解代謝，還可以增強P450酶系的活性，加速鈣神經(jīng)蛋白抑制劑的作用，從而降低免疫抑制劑的血藥濃度，誘發(fā)急性排斥反應(yīng)［8］，治療時遵醫(yī)囑選用利福噴汀、對氨基水楊酸異煙肼等肝臟毒性較小的藥物。向患者做好宣教，講解藥物的作用、性質(zhì)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得患者及家屬的理解配合。如，乙胺丁醇可引起視力下降及辨色異常，應(yīng)定時測量視力及辨色并進行對比；服用利福噴汀后尿液的顏色會呈紅色，告知患者這是正常的藥物代謝，不必驚慌。同時，讓患者及家屬了解規(guī)律服藥的重要性，服藥嘔吐后需及時補服，并堅持服藥到口。定期監(jiān)測肝腎功能的變化，及時聽取患者的主訴。

2.5.2 保肝藥物的護理 肝移植術(shù)后肝功能正常的情況下，原則上無需使用保肝藥，但該患者同時合并結(jié)核性腦膜炎需長期抗癆治療，且生化檢查提示，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶為97～113 IU／L，故遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖溶液250 mL＋多烯磷脂酰膽堿注射液465 mg，5%葡萄糖溶液250 mL＋還原型谷胱甘肽1.2 g，均1次／d靜脈滴注進行保肝治療。此外，定期檢查肝功能，每2周1次為宜。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、厭油膩等消化道表現(xiàn)時立即報告醫(yī)師并行肝功能檢查，癥狀嚴重時停止應(yīng)用抗結(jié)核藥物。

2.5.3 糖皮質(zhì)激素治療的護理 激素能減輕結(jié)核桿菌感染中毒癥狀，預(yù)防腦水腫，因此需早期、足量、有效地應(yīng)用激素，且應(yīng)合并使用強有力的抗結(jié)核藥物。該患者住院期間予0.9%生理鹽水10 mL＋地塞米松5 mg 1次／d靜脈推注。由于長期應(yīng)用激素易產(chǎn)生向心性肥胖、血管脆性增加、骨質(zhì)疏松等，故用藥期間向患者提供足量維生素C，加用維生素D和鈣片，用藥過程中，觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、排黑便等現(xiàn)象，密切觀察血壓、血糖的異常變化并給予對癥處理。同時，按醫(yī)囑給予奧美拉唑40 mg靜脈推注1次／d，以保護胃黏膜。嚴密觀察病情，避免因突然停藥發(fā)生病情及顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。該患者出院后給予醋酸潑尼松片30 mg（6粒）口服1次／d，停藥過程逐漸減量，每周減1粒。根據(jù)人體激素水平的生理曲線特征，因凌晨1～2時是激素水平的低谷，早晨8時是激素水平的高峰，指導患者服用激素應(yīng)在早上8時左右飯后頓服［9］。

2.5.4 免疫抑制藥物的護理 該患者前期采用環(huán)孢素＋硫唑嘌呤＋糖皮質(zhì)激素三聯(lián)治療，因白細胞僅有1.96×109／L，故暫且停用硫唑嘌呤。服用環(huán)孢素期間，教會患者正確的服藥方法，如與乳制品混合服用效果更好。主要是由于CsA在消化液中溶解不良，在消化道黏膜吸收有限，僅在上消化道可被吸收，而微乳化的CsA進入消化液后可立即形成混合型膠粒，類似消化液中的脂肪滴并在消化道內(nèi)迅速釋放出CsA，使其在消化過程中能保持可吸收的溶解狀態(tài)［10］。此外，為防止藥物間的相互作用，CsA和抗結(jié)核藥物應(yīng)分開服用。指導患者遵醫(yī)囑每天在固定的時間服藥，如遇外出應(yīng)隨身攜帶藥物，以免漏服。在應(yīng)用CsA時要注意有無肝腎功能損害、高血壓、高血脂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和齒齦增生等不良反應(yīng)的發(fā)生，劑量由醫(yī)師根據(jù)血藥濃度進行調(diào)整，不可自行停藥或改變藥物的劑量。

2.6 心理護理 該患者是普通退休工人，由于曾行肝硬化肝移植手術(shù)，經(jīng)濟負擔沉重，這次又并發(fā)結(jié)核性腦膜炎，從而出現(xiàn)焦慮、抑郁，對預(yù)后悲觀。且因長期服用抗排斥藥，患者易出現(xiàn)情緒波動、多疑、敏感等精神癥狀。針對此，醫(yī)護人員共同、反復向患者及家屬詳細介紹疾病的整個治療過程，說明本病的預(yù)后、治療中的注意事項等，使患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。與醫(yī)師做好溝通，盡量減少住院期間相關(guān)檢查、用藥經(jīng)費，減輕經(jīng)濟壓力對患者情緒的影響。請我院心理護理專業(yè)小組人員進行心理疏導，建立良好的護患關(guān)系，取得其信任與配合。

2.7 飲食指導 結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，而肝移植術(shù)后需服用大量免疫抑制劑，使得機體抵抗力更為低下，因此，營養(yǎng)支持對疾病康復有著重要意義。該患者同時還存在貧血（血紅蛋白87～101 g／L、紅細胞3.19×1012～3.69×1012／L），除給予高熱量、高蛋白、低脂、富含維生素飲食外，還應(yīng)囑其多食含鐵豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白、必需的微量元素、葉酸和維生素B12等營養(yǎng)食物，如蛋黃、牛奶、瘦肉、黑米、紅棗、芝麻以及新鮮的綠葉蔬菜、瓜果等。禁用濃茶、咖啡等，因濃茶和咖啡可以抑制鐵的吸收［11］。器官移植者盡量不要食用葡萄柚，因葡萄柚汁可提升免疫抑制劑的血藥濃度［12］。因患者肝功能異常（γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶97～113 IU／L），有惡心、嘔吐及食欲減退等問題，故指導其少量多餐，每日5～6餐，嘔吐后及時清潔口腔再予以補進食，予清淡易消化飲食，避免油膩，戒煙酒。肝移植患者術(shù)后一定要盡量避免服用人參、蜂膠等傳統(tǒng)補品，因這些藥物具有增強機體免疫能力的功效，術(shù)后服用會降低和破壞免疫抑制藥物的藥效和吸收，導致排斥反應(yīng)發(fā)生。

2.8 休息與活動指導 患者肝功能異常，需保證每日充足的睡眠。有研究顯示，當個體處于臥位休息時，肝腎血流量較站立時增加50%，相關(guān)器官可以得到充分的營養(yǎng)物質(zhì)，利于組織的修復和器官功能的恢復［13］?；颊卟〕讨幸蜷L期臥床，造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉廢用性萎縮，在護理人員及家屬協(xié)助下每天進行雙下肢屈伸功能鍛煉。待腦壓正常后，在護理人員扶持下逐漸增加坐位活動及下床鍛煉，指導患者做一些力所能及的活動，循序漸進，注意安全，避免造成傷害及過度勞累，決不宜參加劇烈運動或重體力勞動。

2.9 出院指導 肝移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核性腦膜炎的抗結(jié)核治療療程需12～18個月，同時需服用抗排異藥物。護士應(yīng)根據(jù)患者疾病特點制訂個體化、詳細、全面的健康指導計劃，對出院后的服藥、飲食、復查、自我監(jiān)測等進行詳細的指導，特別囑咐患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可私自加減量或擅自停藥，堅持早期、全程、規(guī)律、聯(lián)合、適量治療。定期門診隨訪，復查胸片、肝腎功能、血常規(guī)、CsA血藥濃度等，以及時了解抗結(jié)核治療效果及不良反應(yīng)。建立護患聯(lián)系制度，開通咨詢熱線電話、微信，經(jīng)常進行雙向交流，通過微信使患者和家屬及時了解疾病相關(guān)知識以保證治療能有效進行并且取得滿意效果。

3 小結(jié)

護理人員應(yīng)提高對肝移植術(shù)后合并結(jié)核性腦膜炎的認識，醫(yī)護密切配合，密切觀察病情變化和藥物不良反應(yīng)，實施有效的保護性隔離、個體化的免疫抑制方案，個性化的心理護理、飲食及活動指導等，促進患者早日康復。

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