吳 英，沈 丹

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，多發(fā)于30～50歲的女性。目前，宮頸癌的發(fā)病率以每年2%～3%的速度增長［1］。而對于早期宮頸癌的患者，盡早采用手術(shù)治療是防止病情進(jìn)展、延長患者生命的關(guān)鍵。女性生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)在位置上相鄰，泌尿系統(tǒng)損傷是婦產(chǎn)科手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達(dá)1%～3%［2］。我院于2017年6月收治1例宮頸癌患者，該患者術(shù)后并發(fā)膀胱漏，經(jīng)積極治療護(hù)理后康復(fù)出院?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料 患者女，49歲，于2017年6月月經(jīng)結(jié)束后出現(xiàn)排液不停，色黃，無異味，伴有盆腔隱痛。來我院就診，活檢病理結(jié)果顯示：宮頸低分化癌。PETCT結(jié)果顯示，宮頸增大，F(xiàn)DG高伴周圍浸潤，直腸膀胱后壁受累可能大，右附件不均考慮轉(zhuǎn)移，腹膜后血管多發(fā)淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能。兩肺少許炎癥，肺門縱膈多發(fā)淋巴結(jié)鈣化。隨后至我院門診擬宮頸癌收住入院。

1.2 治療經(jīng)過 完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，患者于2017年7月4日在全身麻醉下行子宮根治性切除＋雙側(cè)附件切除＋雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃＋腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中未見明顯腹水，雙層盆腔、髂總以及腹主動脈旁淋巴結(jié)未見明顯腫大。乙狀結(jié)腸與左側(cè)盆腔粘連明顯。分離粘連后見，雙附件外觀無特殊，子宮萎縮，活動度尚可，宮頸增粗。術(shù)中出血量約100 mL，置導(dǎo)尿管1根，腹部傷口引流管1根。病理報告顯示，低分化癌?；颊咝g(shù)后病情基本穩(wěn)定，但于術(shù)后第4天起出現(xiàn)體溫升高，至38.4℃。主述腹脹、腹痛。腹腔引流液量明顯增多，達(dá)到230 mL。血常規(guī)顯示，白細(xì)胞17.3×109／L，中性粒細(xì)胞數(shù) 14.8×109／L。C反應(yīng)蛋白59.6 mg／L。測腹腔引流液肌酐43 umol／L。腹部X片示，膀胱輪廓不規(guī)則。逐行盆腔CT進(jìn)一步檢查，提示盆腔內(nèi)見游離造影劑，盆腔積氣積液，可能為膀胱漏。醫(yī)師結(jié)合臨床癥狀，考慮到術(shù)后并發(fā)膀胱漏，且難以自行愈合。故患者于2017年7月14日在全身麻醉下行輸尿管檢查術(shù)＋雙側(cè)輸尿管支架置管術(shù)＋右輸尿管向膀胱再植術(shù)。術(shù)中置三腔導(dǎo)尿管1根?；颊叩?次手術(shù)后，體溫維持在37.2～37.7℃之間，引流液維持在正常范圍內(nèi)，導(dǎo)尿管引流尿液呈黃色，澄清，無沉淀。但血常規(guī)檢查白細(xì)胞23.1×109／L，中性粒細(xì)胞數(shù)20.9×109／L，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)使用抗生素靜脈抗炎治療。患者于2017年7月20日，拔除引流管，測血常規(guī)檢查白細(xì)胞10.9×109／L，中性粒細(xì)胞數(shù)8.6×109／L。生命體征平穩(wěn)。遵醫(yī)囑帶尿管出院。

2 常規(guī)護(hù)理

①臥位指導(dǎo)：全麻患者術(shù)后應(yīng)去枕平臥位頭偏向一側(cè)。術(shù)后第1天，予以半臥位。床頭抬高30°～50°，同時搖起膝下支架，以放止患者下滑。②飲食指導(dǎo)：術(shù)后待肛門排氣后可進(jìn)食流質(zhì)，但避免飲用牛奶及糖類食物，以免引起腹脹。以后逐漸過渡到半流質(zhì)及普食。③引流管護(hù)理：妥善固定引流管，避免折疊、扭曲、受壓。觀察患者引流液的色、質(zhì)、量。④導(dǎo)尿管護(hù)理：妥善固定導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管始終低于恥骨聯(lián)合平面，以免引起逆行感染。每日2次做好會陰護(hù)理。⑤預(yù)防血栓護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確地穿戴抗血栓襪。每班觀察抗血栓襪的穿戴情況并評估穿戴處的皮膚情況。⑥疼痛護(hù)理：根據(jù)長海痛尺（結(jié)合數(shù)字分級法NRS或口述詞語描述法VRS）為患者進(jìn)行疼痛評估。及時評估患者的疼痛數(shù)值，給予積極的護(hù)理措施。

3 膀胱漏的觀察護(hù)理

3.1 癥狀與診斷 如果患者術(shù)后發(fā)生膀胱漏，外滲尿液無法流出體表，可積聚在腹腔中形成腫塊，表現(xiàn)為局部膨隆或腫脹。如局限在腹膜后間隙，則表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、局部的壓痛；當(dāng)尿液進(jìn)入腹腔時，則可能出現(xiàn)腹膜炎癥狀，除全身癥狀外，還有腹痛、腹部壓痛和惡心、嘔吐等胃腸道刺激癥狀的出現(xiàn)。該患者就在術(shù)后第4天，出現(xiàn)了腹脹、腹痛、體溫及白細(xì)胞的異常增高、腹腔傷口引流液量明顯增多、尿量減少的體征。臨床上常通過腹部平片檢查，確診腹腔內(nèi)有無尿液漏出的現(xiàn)象。必要時，進(jìn)行CT以明確診斷。另外，美藍(lán)試驗(yàn)可進(jìn)一步區(qū)分瘺道來源于輸尿管或是膀胱［3］。

3.2 觀察與護(hù)理

3.2.1 觀察 ①加強(qiáng)引流液的觀察，每1～2小時觀察引流液的性狀并認(rèn)真記錄引流量，對引流量很少的患者，檢查引流管是否夠長、有無曲折、堵塞，患者的體位等情況，以免漏診。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后數(shù)日引流液顏色變?yōu)榈奂t，引流量不減少反而增加，＞100 mL／h，或手術(shù)放置導(dǎo)尿管，尿量少于1 500 mL／d，應(yīng)及時通知醫(yī)師，并留取引流液標(biāo)本做肌酐、尿素氮及電解質(zhì)測定，其水平與同期尿液、血液比較做鑒別診斷。②加強(qiáng)生命體征的觀察，了解患者體溫的變化，以及有無腹痛、腹脹的主述。通?；颊咝g(shù)后3 d內(nèi)會出現(xiàn)38℃以下的吸收熱。如1周內(nèi)，體溫仍不下降或出現(xiàn)波動，應(yīng)密切注意有無腹腔或泌尿系統(tǒng)感染的癥狀。

3.2.2 護(hù)理 ①膀胱沖洗的護(hù)理。進(jìn)行膀胱修補(bǔ)術(shù)后遵醫(yī)囑予以持續(xù)膀胱沖洗，采用0.9%氯化鈉溶液沖洗。當(dāng)尿液呈淺粉紅時，沖洗速度維持在80～100滴／min。當(dāng)尿液轉(zhuǎn)為澄清色時，沖洗速度位置在40～60滴／min。應(yīng)根據(jù)患者的病情采取適宜的沖洗速度，以達(dá)到有效的沖洗目的［4］。②心理護(hù)理。對于宮頸癌患者，子宮切除后患者機(jī)體發(fā)生了巨大改變，心理創(chuàng)傷較大，需要優(yōu)質(zhì)護(hù)理才能使患者術(shù)后生活質(zhì)量接近正常狀態(tài)［5］。同時，并發(fā)癥的發(fā)生以及2次手術(shù)使患者的住院時間延長，加重了患者心理、生理方面的壓力，也增加了經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)。該患者出現(xiàn)了焦慮、煩躁不安的負(fù)面情緒。此時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常與患者及家屬做好溝通，讓其了解病情及治療方案，講明治療的必要性和注意事項(xiàng)，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提供有效的心理支持。讓患者積極配合治療護(hù)理。創(chuàng)造良好的病房氛圍，囑家屬予以陪伴。如患者主訴有軀體不適，給予對癥處理。

4 討論

目前，婦科手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如膀胱瘺、陰道瘺等。大部分發(fā)生于因惡性腫瘤行子宮切除術(shù)，或因產(chǎn)科子宮大出血需緊急子宮切除的患者，而后者多發(fā)生于醫(yī)學(xué)落后的發(fā)展中國家，在我國已少見［6］。并發(fā)癥一旦發(fā)生，對患者不僅產(chǎn)生軀體上的痛苦，也會帶來極大的心理壓力。若在術(shù)前曾有過泌尿外科手術(shù)、盆腔手術(shù)、盆腔放療、子宮內(nèi)膜異位癥等病史，則明顯增加了術(shù)后并發(fā)膀胱陰道瘺的危險性［7］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中和術(shù)后密切觀察，全面防止并發(fā)癥的發(fā)生［8］。應(yīng)囑患者予以清淡食物，避免食用會引起脹氣的食物及蛋白成分過高食物。術(shù)前放置輸尿管支架可減少婦科手術(shù)后膀胱及尿道損失的概率。同時，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者術(shù)后的生命體征、引流液的情況，了解患者的主訴，及早發(fā)現(xiàn)并采取有效的護(hù)理措施，從而有效地緩解并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)［9］。