老年多器官功能不全綜合征(multiple organs dysfunction syndrome in the elderly,MODSE)是指老年人在器官老化和(或)患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上, 由某種誘因激發(fā), 在短時間內(nèi)序貫或同時發(fā)生2個或2個以上器官或系統(tǒng)障礙與衰竭的臨床綜合征, 是老年危重病病人死亡的重要原因[1]。本文將國內(nèi)外有關(guān)MODSE 的研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 流行病學(xué)

MODSE是一種多病因、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病死率高的臨床綜合征,不僅多發(fā)生于繼發(fā)感染的敗血癥或全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)病人中,在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量輸血、毒性損傷或器官移植的病人中也常見[2]。在疾病進(jìn)展過程中,目前沒有特別的治療可以完全有效地減少MODSE的發(fā)生。因此,在發(fā)生MODSE的病人中可觀察到高并發(fā)癥率和死亡率[3]。據(jù)文獻(xiàn)報道,若病人發(fā)生3個器官功能衰竭,死亡率為50%,若病人≥4個器官功能發(fā)生衰竭,死亡率高達(dá)100%[4]。有研究顯示,住院時間超過14 d的老年病人死亡率達(dá)57.14%[5]。年齡是影響病人發(fā)生MODSE的關(guān)鍵因素,增加了治療難度。譚清武[6]研究發(fā)現(xiàn),年齡在80歲以上、長期臥床、基礎(chǔ)疾病較多、反復(fù)肺部感染的病人中,MODSE的發(fā)生率較高。此外,趙志銳[7]的研究也顯示,MODSE病人重要的死亡風(fēng)險因素分別是年齡和功能不全器官數(shù)。

2 臨床特征

王士雯等[8]認(rèn)為,與非老年人多器官功能不全綜合征(MODS)相比,MODSE具有如下特點:(1)發(fā)病誘因是肺部感染、心血管疾病等;(2)啟動方式為肺啟動為主;(3)器官功能老化,功能減退;(4)多伴有各種基礎(chǔ)疾病;(5)免疫功能低下;(6)病情隱匿,臨床表現(xiàn)不典型,反復(fù)發(fā)作、病程遷徙;(7)分型可分為速發(fā)型、遲發(fā)型、反復(fù)型;(8)受累器官越多,病死率越高。

3 病因及發(fā)病機(jī)制

老年病人基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下是發(fā)生MODSE的基礎(chǔ)。導(dǎo)致MODSE發(fā)生的原因包括:感染、惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重創(chuàng)傷、低血容量休克和大手術(shù)等。其中,老年人最常見的原因是肺部感染,肺臟是MODSE的主要啟動器官,首衰頻率高達(dá)45.3%。王士雯等[8]因此提出了“肺啟動學(xué)說”,認(rèn)為在肺的直接啟動過程中, 發(fā)生MODSE的基礎(chǔ)是老年人逐漸衰退的呼吸道防御功能, 主要誘因是感染。在肺的間接啟動過程中, 形成肺啟動的基礎(chǔ)是肺組織結(jié)構(gòu)和生理功能的易損害性, 主要誘因是肺外器官的損傷導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。因此,MODSE肺啟動機(jī)制是預(yù)防和治療的切入點。目前,國內(nèi)外認(rèn)同的MODSE的發(fā)生機(jī)制,包括過度的全身性炎癥、微循環(huán)改變、線粒體功能障礙和激活全身血管內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)和(或)凝血級聯(lián)反應(yīng)[9]。徐海等[4]的研究指出,多器官功能衰竭發(fā)生的順序為肺、心臟、消化道、腎臟、肝臟,且病死率和衰竭器官數(shù)目呈正相關(guān),提示臨床醫(yī)師盡早預(yù)防其他器官的功能衰竭。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前,國內(nèi)外尚未有統(tǒng)一的MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)常用的MODS 診斷標(biāo)準(zhǔn)是1995 年在廬山制定的MODS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而,危重老年病人臟器功能衰竭有其特殊性,成年人的標(biāo)準(zhǔn)不能完全反應(yīng)老年人的實際情況。因此,在2004年提出了適用于老年人的MODSE 診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案2003)[10]。該診斷標(biāo)準(zhǔn)從心臟、腎臟、肝臟、肺、胃腸、中樞神經(jīng)、凝血功能及外周循環(huán)入手,通過制定的3～6個指標(biāo)判斷病人目前的病情,若每項異常值超過2條以上即可作出診斷。

5 治療原則

5.1 重視老年人的特殊性,積極治療原發(fā)疾病 老年病人在治療過程中存在基礎(chǔ)疾病多、并發(fā)癥多、病情遷徙反復(fù)、癥狀不典型、心理障礙及用藥特殊性等特點,因此,給治療帶來了一定的困難。隨著老年人器官的衰老和功能減退,其儲備能力和代償能力也不斷下降。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)積極治療原發(fā)病和基礎(chǔ)病,延緩多器官功能衰竭的進(jìn)展。研究表明,老年病人患有糖尿病時,可對病人全身微循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響,容易誘發(fā)MODSE[11]。MODSE是除腦疝外,導(dǎo)致老年人大面積腦梗死、病人死亡的一個重要的原因,死亡率高達(dá)75%～100%。此外,老年病人發(fā)生大面積腦梗死后,較易合并多器官功能衰竭,增加老年病人的病死率[12]。

5.2 控制感染 MODSE是一個器官功能不全進(jìn)行性發(fā)展的可逆性過程。因此,提示我們要及時對每個環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的干預(yù)和控制。研究表明,肺部感染是MODSE的首發(fā)器官,多以尿失禁、精神恍惚、不愿活動、跌倒、喪失生活能力五聯(lián)征出現(xiàn)。當(dāng)觀察到老年人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、不明原因的呼吸和心率加快時,應(yīng)該高度懷疑是肺部感染。徐海濤等[13]的研究表明,對老年肺部感染的病人可以進(jìn)行早期預(yù)測,可以盡早提示臨床醫(yī)師病人并發(fā)MODSE的可能性?？傊?不論針對哪個感染部位誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng),首先都應(yīng)該快速的使用抗菌譜較廣的藥物,覆蓋更多的病原微生物,并采用推薦的最大劑量。其次,有研究表明,不合理的抗生素應(yīng)用,可能會加重病人的病情和病死率[14]。因此,應(yīng)及時送檢標(biāo)本,根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物,或者聯(lián)合使用抗菌藥物,使抗菌效果達(dá)到最大化。由于老年人肝腎功能的減退,因此,還應(yīng)考慮老年人藥代動力學(xué)特征,盡量選擇對病人肝腎功能損害較小的藥物[15]。此外,在預(yù)防肺部感染發(fā)生的同時,應(yīng)注意減少創(chuàng)傷和手術(shù)、及時糾正低氧,保持器官的氧供。

5.3 液體復(fù)蘇治療 靜脈液體復(fù)蘇是治療MODSE的關(guān)鍵,可以及時糾正血容量不足。當(dāng)病人出現(xiàn)中心靜脈氧飽和度低或者乳酸水平增加時,提示病人器官組織處于低灌注狀態(tài),應(yīng)立即開始靜脈液體復(fù)蘇治療,不應(yīng)等到器官衰竭時才開始[16]。研究表明,膠體與晶體復(fù)蘇的2 d死亡率及90 d死亡率均無差別,因此,在補(bǔ)液前應(yīng)對病人是否失血等基礎(chǔ)情況進(jìn)行評估,選擇合適的補(bǔ)液方案[17]。

5.4 營養(yǎng)及免疫支持治療 專家共識建議,在循環(huán)功能恢復(fù)穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境達(dá)到穩(wěn)態(tài)后,應(yīng)該盡早給予營養(yǎng)支持治療,提高病人的免疫功能,降低MODSE病人的死亡率[18]。此外,濃度和能量的補(bǔ)充應(yīng)采取循序漸進(jìn)的方法,由低到高,建議不超過83.68 kJ/(kg·d)。有些研究表明,危重病人營養(yǎng)狀況的特點是營養(yǎng)狀況惡化,多器官功能障礙發(fā)生率較高,隨之增加了病人的住院時間和病死率[19]。因此,大多數(shù)重癥病人應(yīng)在早期開始腸外營養(yǎng)治療(TPN)。然而,研究表明,TPN可引起細(xì)菌異位進(jìn)入胃腸道,尤其是在老年病人中。國際營養(yǎng)指南(如ASPEN,SCCM)均認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)的好處大于TPN,建議對病人進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療,而非TPN[20]。此外,美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)指南建議：如果在入住ICU后的前7 d內(nèi)無法獲得早期腸內(nèi)營養(yǎng),則不應(yīng)為病人提供營養(yǎng)支持治療。有研究顯示,所有采用TPN的病人均發(fā)生消化道出血,并認(rèn)為TPN是器官衰竭進(jìn)展過程中的危險因素[21]。因此,較為切實的模式是,原則上首選腸內(nèi)營養(yǎng),若病人腸道功能障礙,伴有嚴(yán)重的感染時,選用TPN。

糾正免疫功能的紊亂對于阻斷MODSE的進(jìn)展至關(guān)重要。目前,激素、免疫球蛋白、活化蛋白C的有效性備受爭議。持續(xù)腎替代治療不僅可以達(dá)到非特異性清除炎癥介質(zhì)的目的,還可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力,臨床上被廣泛用于治療MODSE。

5.5 血液凈化治療 由于在多器官功能不全的發(fā)展過程中,伴隨著大量炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的釋放,過度的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生多器官功能衰竭。促炎介質(zhì)主要包括白細(xì)胞介素-1(IL-1)、γ-干擾素(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、高遷移率族蛋白B1(HMGB1)等。其中,TNF-α是導(dǎo)致炎癥發(fā)生和釋放的始動因子。通過持續(xù)性血液凈化治療(continuous blood purification,CBP),可以同時清除炎癥相關(guān)分子,吸附內(nèi)毒素,抑制全身的炎癥反應(yīng),提高M(jìn)ODSE病人的生存率。此外,無論是否合并腎衰竭,尤其是伴心功能不全的病人,CBP可以改善病人血液動力學(xué),延緩老年病人器官衰竭的速度。有研究表明,連續(xù)性腎臟替代療法聯(lián)合血液灌注治療應(yīng)用于老年糖尿病合并多器官衰竭的病人,可以明顯降低病人的尿素氮、血肌酐、鉀離子水平,明顯降低急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ),改善病人的預(yù)后,延長病人的生存時間[22]。

5.6 中醫(yī)聯(lián)合治療 由于常規(guī)的對癥治療效果有時不明顯,因此,目前臨床上多采用中西醫(yī)結(jié)合的方法。中醫(yī)認(rèn)為陽虛、臟腑衰弱是發(fā)生MODSE的基礎(chǔ),陽虛血瘀、絡(luò)脈阻滯是發(fā)病的根本原因,因此中醫(yī)的治療多基于此原則[23]。研究表明參附注射液聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可降低TNF-α水平,顯著改善病人的炎癥狀態(tài),推薦作為MODSE的常規(guī)用藥[24]。

近年來研究發(fā)現(xiàn),單純的血液凈化療法并未明顯減低MODSE的病死率,CBP反而帶來較多不良反應(yīng)。因此,臨床上嘗試聯(lián)合中藥治療,且取得了重要的進(jìn)展,表明中藥對于MODSE的治療具有較好的臨床療效。熱毒寧注射液不僅具有抗炎、解熱的功效,還可以提高病人的免疫功能。在血液凈化的基礎(chǔ)上聯(lián)用熱毒寧,可以清除循環(huán)中的炎癥物質(zhì),從而達(dá)到改善全身炎癥反應(yīng)的目的。因此,熱毒寧注射液聯(lián)合血液凈化能有效改善病人腎臟功能和調(diào)節(jié)免疫功能,改善病人的生命體征[25]。

5.7 其他 老年病人在應(yīng)激條件下常伴應(yīng)激性高血糖,血糖水平嚴(yán)重影響病人的預(yù)后[26]。美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)提出成年嚴(yán)重膿毒癥病人高血糖的干預(yù)起點為>150 mg/dL(>8.3 mmol/L),應(yīng)維持靜脈血糖在150～180 mg/dL(8.3～10.0 mmol/L),避免和及時發(fā)現(xiàn)低血糖(≤150 mg/dL)。因此,必要時采取強(qiáng)化胰島素治療,避免血糖升高帶來的不良反應(yīng),降低感染的發(fā)生,促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸[27]。

6 結(jié)論

MODSE兼具了老年病人和多器官功能不全兩方面的特點,致使臨床工作難度加大。對老年病人臨床特征、危險因素的分析,盡早開始治療和預(yù)防,以及使用合理的評分系統(tǒng)進(jìn)行早期預(yù)測,可以有效防范MODSE的發(fā)生,降低MODSE病人的發(fā)病率和死亡率。