楊 燕，許翔英*，劉 君，龔近秋，奎力元，楊槐美

（1.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.昆明理工大學(xué)附屬昆華醫(yī)院骨外科，云南 昆明 650032）

尿潴留為骨科術(shù)后患者常見并發(fā)癥之一。由于老年女性生理變化、產(chǎn)傷等因素影響尿道口位置，加上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后導(dǎo)尿體位擺放限制，低年資護(hù)士因缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)致在判斷留置尿管是否成功增加了一定的難度。通過(guò)回顧性分析髖關(guān)節(jié)術(shù)后老年女性留置尿管臨床實(shí)例及情景模擬演練，強(qiáng)化了低年資護(hù)士相關(guān)專業(yè)知識(shí)、增強(qiáng)了臨床技能，激發(fā)了學(xué)習(xí)積極性。從而提高了我科護(hù)理質(zhì)量。

1 病例資料

女，68歲，診斷：右股骨頸骨折。1周前因不慎摔倒致右下肢疼痛活動(dòng)受限。查體：右下肢屈膝、屈髖、外展畸形。X線顯示：股骨頸頭下型骨折，Garden分型Ⅲ型。三天前在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后第二天拔除尿管，D-二聚體=621 ug/L。現(xiàn)主訴腹部脹痛，排便困難，10 h無(wú)小便。查體：腹部膨隆，恥骨上方叩診呈濁音，診斷為尿潴留。既往史：否認(rèn)外傷史，傳染病史及接觸史，育有2男1女。經(jīng)誘導(dǎo)排尿、腹部熱敷及保護(hù)私密環(huán)境等非侵入性措施無(wú)效，予以留置尿管。

2 以病例資料為例，展開情景模擬演示

2.1 體位擺放

將高仿真模擬人、三角枕、枕頭、牽引架、管道等用具設(shè)置模擬場(chǎng)景，2人/組、進(jìn)行操作演示。由于患者術(shù)后患肢需持續(xù)皮牽引防止假體脫位，術(shù)后切口疼痛使體位擺放受限，遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉片60 mg口服預(yù)防性止痛，以減輕留置尿管過(guò)程中疼痛感使插管順利進(jìn)行。操作者請(qǐng)另外一名護(hù)士協(xié)助，左手將患者健側(cè)大腿充分外展，患肢持續(xù)皮牽引并保持外展中立位，右手握住患者手心予以心理支持減輕焦慮。協(xié)助者避免污染無(wú)菌區(qū)域，并及時(shí)詢問(wèn)患者感受及病情變化。

2.2 判斷方法

該老年女性由于會(huì)陰部肌肉松弛，陰道肌肉萎縮、牽拉使尿道口陷于陰道前壁中，變異的尿道口容易造成操作者辨認(rèn)困難。操作者按常規(guī)消毒后，左手食指拇指放置于陰道口兩側(cè)外翻，檢查陰道口周圍有無(wú)粘膜凸起、凹陷或裂隙[5]。在該患者陰道口正前方下垂的陰道前壁發(fā)現(xiàn)有凹陷，為了再次確認(rèn)尿道口位置，此時(shí)囑患者深呼吸后憋氣做排尿動(dòng)作，同時(shí)協(xié)助者輕輕按壓膀胱，見凹陷張開或有尿液溢出，可確認(rèn)為尿道口。

2.3 尿管選擇

女性尿道短而直，而且較寬，對(duì)尿管型號(hào)的選擇一般為F16號(hào)～F18號(hào)即可。經(jīng)臨床觀察，尿管過(guò)粗，會(huì)造成尿道損傷帶來(lái)的疼痛感；太細(xì)的尿管插入時(shí)雖可能會(huì)稍減輕些不適感，但對(duì)插入尿管后需留置一段時(shí)間的病人來(lái)說(shuō)，太細(xì)的尿管過(guò)度活動(dòng)磨損尿道壁，可能引起以后的狹窄或瘢痕[2]，同時(shí)容易造成尿液外滲，增加了發(fā)生尿失禁性皮炎的發(fā)生。根據(jù)患者情況，選擇硅膠氣囊16號(hào)尿管。

2.4 留置尿管

女性尿道長(zhǎng)約5～6 cm，插管長(zhǎng)度一般約8～10 cm。因氣囊尿管側(cè)孔底端距氣囊尖端約1.4 cm，側(cè)孔呈長(zhǎng)卵圓形長(zhǎng)約0.6 cm，尿管尖端距側(cè)孔約0.7 cm，見尿液后再送入4～5 cm可以確保氣囊完全進(jìn)入膀胱三角區(qū)。見尿后插入過(guò)短氣囊還在后尿道，此時(shí)盲目注入水囊壓迫尿道及鄰近組織，易造成尿道損傷，嚴(yán)重可導(dǎo)致尿道撕裂。據(jù)研究，最安全的辦法是操作者首先將尿管各個(gè)面用消毒液體石蠟油涂抹后全部送入膀胱，再進(jìn)行水囊固定，然后輕輕拉出，遇有阻力感即可[4]。

3 分析患者發(fā)生尿潴留因素

3.1 麻醉因素

由于肛門和尿道括約肌受S2-4神經(jīng)支配，當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉、術(shù)后止痛泵的普及使用都能阻止內(nèi)臟神經(jīng)的傳導(dǎo)，導(dǎo)致膀胱逼尿肌的暫時(shí)性麻痹，從而引起尿潴留。硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉尿潴留發(fā)生比率高于其他麻醉。

3.2 精神因素

患者常常過(guò)分關(guān)注術(shù)后出現(xiàn)的一些反應(yīng)及擔(dān)心疾病預(yù)后，如術(shù)后切口疼痛、排尿習(xí)慣、排尿環(huán)境改變、缺乏相關(guān)疾病知識(shí)等，加劇了緊張心理，精神高度緊張從而反射性引起尿潴留。

3.3 生理因素

隨著老年女性年齡的增加器官的老化及雌激素水平下降，老年女性盆底肌、尿道括約肌松弛導(dǎo)致括約肌收縮無(wú)力，出現(xiàn)膀胱容量逐漸減少；女性多妊娠，使膀胱、尿道周圍組織遭到破壞或變薄，易引起內(nèi)壓力傳遞障礙。

4 討 論

正確的培訓(xùn)方法是提高護(hù)理安全的重要保障[6]。近年來(lái)，我科骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中老年女性患者比例逐年上升,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥多且重，為護(hù)理工作增加了一定難度。分析原因主要與女性在絕經(jīng)期以后雌激素下降造成骨細(xì)胞活性降低導(dǎo)致骨形成減少易發(fā)生骨折，加上由于多產(chǎn)因素致尿道口周圍肌肉松弛使尿道口隱蔽不易辨認(rèn)以及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。據(jù)報(bào)道，有一例因留置尿管過(guò)程中患者情緒緊張，插管的疼痛感導(dǎo)致心梗的發(fā)作而死亡。

研究認(rèn)為，心理因素與肺栓塞可以存在相互交織且互為結(jié)果的相關(guān)性。該患者D-二聚體＞500 ug/L，術(shù)后血管壁損傷以及長(zhǎng)期制動(dòng)是易發(fā)生肺血栓的主要三因素。在留置導(dǎo)尿過(guò)程中，應(yīng)避免患者的情緒緊張、減少不舒適感以及密切觀察病情，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。通過(guò)臨床實(shí)例的介紹分析，臨床模擬的練習(xí)，真正使理論與實(shí)踐有效結(jié)合。不僅激發(fā)了低年資護(hù)士學(xué)習(xí)積極性，強(qiáng)化了低年資護(hù)士相關(guān)專業(yè)知識(shí)、增強(qiáng)了臨床技能，從而也保障我科護(hù)理安全，提高我科護(hù)理質(zhì)量，也為我科以后的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年女性的留置尿管提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。