劉賢勇，鄭世玲，鄭向艷

（1.山東省日照經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)奎山衛(wèi)生院，山東 日照 276803；2.日照市嵐山區(qū)碑廓中心衛(wèi)生院，山東 日照 276803）

根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（山東2017年版）（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）服務(wù)要求：包括12類內(nèi)容：居民健康檔案管理、健康教育、孕產(chǎn)婦健康管理、0～6歲兒童健康管理、老年人、慢性病(原發(fā)性高血壓病、2型糖尿病、肺結(jié)核病)患者健康管理、重性精神病患者管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管[1]。因此，自2009年國(guó)家投入大量的人力、物力、財(cái)力，啟動(dòng)實(shí)施各服務(wù)項(xiàng)目以來，其中《規(guī)范》中各目標(biāo)管理者檢驗(yàn)項(xiàng)目與人數(shù)顯著增加。因此，靜脈采集血標(biāo)本時(shí)選擇靜脈路徑化、技巧化、最優(yōu)化、靜脈穿刺成功最大化，成為公共衛(wèi)生服務(wù)中的最基本、最重要、惟一的一項(xiàng)涉及成功率的操作技術(shù)?，F(xiàn)將有關(guān)方面進(jìn)行概述如下，探究其效果：

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1《規(guī)范》中采集靜脈血標(biāo)本的健康服務(wù)對(duì)象范疇

⑴ 65歲及以上老年人及慢??；⑵擬計(jì)劃懷孕的適齡夫婦；⑶ 孕13周婦女；⑷擬入托兒童；⑸高齡老人、長(zhǎng)期癱瘓?jiān)诖?、重型精神病患者，由操作者上門服務(wù)。

1.1.2 各人群周圍靜脈群⑴肘窩部靜脈群：如肘正中靜脈、頭靜脈和貴要靜脈；⑵手背、手腕部靜脈群：如手背靜脈叢、手腕部、手臂段的的頭靜脈段等；⑶踝部靜脈群：如大隱靜脈、小隱靜脈。

1.1.3 周圍靜脈血管特點(diǎn)⑴ 65歲及以上老年人靜脈內(nèi)皮細(xì)胞衰老，導(dǎo)致血管老化、內(nèi)皮功能失常、凝血機(jī)制亢進(jìn)、靜脈彈性降低，靜脈圖像與年輕人具有明顯差異[2-4]，致使靜脈血容量減少、充盈度降低，全身外周靜脈直徑變細(xì)；⑵ 慢性病，由于長(zhǎng)期的病理作用及所服藥物的正、副作用的影響，使靜脈血管病態(tài)化；⑶擬計(jì)劃懷孕的適齡夫婦，血管各方面條件與年齡相符；⑷孕13周婦女在妊娠反應(yīng)時(shí)間區(qū)間， 大部分反應(yīng)較輕，極少部分孕婦妊娠反應(yīng)表現(xiàn)程度較嚴(yán)重，具體表現(xiàn)為：厭食、挑食、頻繁惡心、嘔吐，嚴(yán)重者須靜脈補(bǔ)液。因此，導(dǎo)致血管血容量減少、血液濃縮；⑸3～6歲入托兒童： 3歲以上的兒童常選擇四肢靜脈如：肘窩部靜脈群、內(nèi)踝部大隱靜脈，大隱靜脈粗、直，但易滑動(dòng)等特點(diǎn)；⑹“精準(zhǔn)扶貧”對(duì)象：因長(zhǎng)期慢性病、重型精神病等致貧者，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良致貧血等表現(xiàn)為血容量減少、充盈度減低；⑺超重或肥胖者靜脈特點(diǎn)：①手背、手腕部靜脈群細(xì)或目測(cè)不到。②肘窩部靜脈群肉眼目測(cè)不清、手指觸摸深壓可探及或觸摸不到其輪廓，距體表皮膚0.5～1.5cm。

1.1.4 2017年健康體檢靜脈采集血標(biāo)本總?cè)藬?shù)⑴65歲及以上老年人、慢性病4543人；⑵擬計(jì)劃懷孕的適齡婦女夫婦為：358對(duì)夫婦；⑶孕13周婦女496人；⑷入托兒童460人；⑸扶貧對(duì)象約420人；

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)法選擇靜脈的界定

由操作者主觀選擇目標(biāo)靜脈，自主決策靜脈使用，不附加任何的使靜脈充盈的方法。

1.2.2 體外靜脈拍擊法

在靜脈的垂直上方1～5cm之間，操作者右手拇指與其它四指自然分開，四指并攏，以適度的施力，拍擊靜脈放射范圍體表1～3次后，肉眼目測(cè)或手指觸摸其靜脈直徑，或兩者交替進(jìn)行，直至其直徑、充盈度逐次增加后，形成“最優(yōu)靜脈”后行靜脈穿刺。

1.2.3 選擇靜脈路徑法

1.2.3.1 65歲及以上老年人、慢性病、肥胖者、擬懷孕的適齡夫婦、孕13周婦女、扶貧對(duì)象的選擇靜脈路徑法。

1.2.3.1.1 首選靜脈為肘窩部靜脈群，用肉眼目測(cè)清晰直徑正常范圍時(shí)，即首選此組行靜脈穿刺。

1.2.3.1.2 如此組肉眼目測(cè)不清其直徑或手指觸摸不到其輪廓，即觀察手背、手腕部靜脈群，如顯露明顯即使用。

1.2.3.1.3 如手背、手腕部靜脈群皆目測(cè)不清或靜脈血管細(xì)如絲者，再回觀肘窩部靜脈群，再一次用手指觸摸，能估算其直徑后，即用體外靜脈拍擊法使靜脈顯露后行靜脈穿刺。

1.2.3.2 3～6歲入托兒童的選擇靜脈路徑

1.2.3.2.1 同1.2.3.1.1。

1.2.3.2.2 同1.2.3.1.2

1.2.3.2.3 如手背、手腕部靜脈群皆目測(cè)不清或靜脈血管很細(xì)者，可選擇踝部靜脈群：如大隱靜脈。具體方法：兒童取坐位，充分顯露其內(nèi)踝，在內(nèi)踝內(nèi)側(cè)約0.5～1cm處大隱靜脈段即可清晰或隱約可見，縱行長(zhǎng)約0.2～1.5cm,如有的外觀看不到，可用拇指觸摸大隱靜脈的充盈度及走行方向，摸清后沿靜脈走向在皮膚上劃一標(biāo)記，消毒后順標(biāo)記線選擇適合穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺。

1.2.3.2.4 如踝部靜脈群肉眼目測(cè)不清或手指觸摸不到，即用體外靜脈拍擊法，靜脈顯露后再按1.2.4.3穿刺法行靜脈穿刺。

1.2.3.2.5 如1.2.4.4法實(shí)施條件不成熟，即回觀肘窩部靜脈群，用體外靜脈拍擊法后行靜脈穿刺。

1.2.3.2.6 如1.2.4.5無法實(shí)施時(shí)，即結(jié)合以上幾種方法擇優(yōu)使用，直到選擇出最適合穿刺的靜脈，實(shí)施靜脈穿刺，使靜脈血標(biāo)本采集成功。

1.2.4 各年齡組各靜脈群用手指完全觸摸不到輪廓的選擇靜脈路徑

在近幾年查體采集靜脈血時(shí)，發(fā)現(xiàn)少部分查體對(duì)象出現(xiàn)各靜脈群即肉眼目測(cè)不到、手指又觸摸不到其輪廓。以肘窩部靜脈群為例，在適當(dāng)用力下摸時(shí)，在距肘窩部皮膚深約0.5～1.5cm處能觸摸到或根本觸摸不到靜脈輪廓，又在其它周圍靜脈顯露不清的條件下，肘窩部靜脈群尤其是肘正中靜脈成為用體外靜脈拍擊法后圓滿完成采集血標(biāo)本的惟一。

2 結(jié) 果

自2009年，隨著國(guó)家基本公共衛(wèi)生健康服務(wù)的規(guī)范管理的立項(xiàng)實(shí)施，查體項(xiàng)目、查體人數(shù)激增。使用選擇靜脈路徑法選擇最優(yōu)，極大提高靜脈穿刺成功率直至100%。雖然耗時(shí)遠(yuǎn)比傳統(tǒng)法不同程度延長(zhǎng)，但最終選擇了直徑最粗、充盈度最強(qiáng)、肉眼目測(cè)最顯露或手指觸摸最清晰的靜脈，行靜脈穿刺采集血標(biāo)本。

3 分 析

隨著國(guó)家基本公共衛(wèi)生健康服務(wù)規(guī)范管理的進(jìn)一步推進(jìn)，靜脈穿刺采集血標(biāo)本成為一項(xiàng)目標(biāo)數(shù)量多、采集對(duì)象年齡跨度大、操作時(shí)間力求最短化的一項(xiàng)重要操作。傳統(tǒng)操作中，靜脈一次穿刺成功率占85%。特別是以上群體中的特殊案例，靜脈顯露不清；加之操作者的工作年限、資歷、經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)此類人群的此類靜脈血管，心中無數(shù)，更無從下手；即使膽大者盲目下手操作，但穿刺成功率微乎其微，人為造成其身心痛苦，以致必須再次請(qǐng)教資歷較高的專業(yè)技術(shù)人員實(shí)施此項(xiàng)操作。雖然目前推廣使用的增加靜脈穿刺成功率的方法包括局部熱敷法；使用1%硝酸甘油、2%利多卡因、阿托品或654-2局部涂抹法等[5]，但存有取材麻煩、使用不便等缺點(diǎn)。經(jīng)過筆者潛心研究、大膽實(shí)施選擇靜脈路徑法。過程中做到耐心、細(xì)心，在無100%把握時(shí)不隨意操作，必要時(shí)配合體外靜脈拍擊法，做到施力適當(dāng)、觀察細(xì)致，寧可在諸類操作時(shí)多用一點(diǎn)時(shí)間，選出最優(yōu)靜脈后再進(jìn)行操作，達(dá)到穿刺率100%。

4 結(jié) 論

近幾年，隨著國(guó)家各種惠民政策大力實(shí)施，社區(qū)城鄉(xiāng)居民的健康管理問題，已經(jīng)備受國(guó)家公共衛(wèi)生問題專家的高度關(guān)注。自2009年根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對(duì)各年齡段、各特殊群體實(shí)施健康服務(wù)管理，明確了服務(wù)對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容，致使社區(qū)查體對(duì)象人數(shù)劇增，靜脈采集血標(biāo)本成為一項(xiàng)看似簡(jiǎn)單、實(shí)則復(fù)雜、很難達(dá)到一次靜脈穿刺率100%的操作。通過實(shí)施選擇靜脈路徑法，將保證操作精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少因操作者的僥幸而導(dǎo)致使用擬穿刺靜脈的隨意化，走出“是靜脈就穿刺”的誤區(qū)，有力提高醫(yī)院查體資源的管理和有效利用，加強(qiáng)靜脈穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短采血時(shí)間，達(dá)到成功率最大化。