魏長寶（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院內四科404100）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種持續(xù)氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）患者咳嗽、咳痰、喘息、氣促加重，導致COPD患者病情發(fā)展，嚴重時并發(fā)呼吸衰竭和右心功能衰竭。AECOPD和并發(fā)癥嚴重影響著疾病的程度和預后[1?2]。自2014年11月以來，本院內科予以布地奈德聯(lián)合吸入用復方異丙托溴銨溶液（可必特）霧化吸入治療AECOPD患者取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2014年11月至2015年11月在本院住院的AECOPD患者60例，隨機分為兩組。治療組30例，其中男23例，女7例；年齡60～72歲，中位年齡63.2歲；病程11～18年，中位數(shù)13.7年，急性加重3～9 d。對照組30例，其中男22例，女8例；年齡58～75歲，中位年齡63.4歲；病程10～19年，中位數(shù)13.8年，急性加重時間3～10 d。兩組的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷與入選標準 診斷均符合AECOPD診治中國專家共識（2014年修訂版）[2]?；颊呔锌人浴⒖忍?、喘息、氣促加重，雙肺聞及哮鳴音或（和）濕啰音。

1.1.3 排除標準 （1）昏迷或癡呆等不能自主排痰情形。（2）嚴重呼吸衰竭需要有創(chuàng)機械通氣。（3）合并嚴重心、肝、腎、內分泌疾病者。（4）妊娠及哺乳期婦女。（5）對本觀察中用藥有過敏或禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均予以低流量吸氧、根據(jù)藥敏或經(jīng)驗性抗生素控制感染、祛痰平喘、補液、糾酸等維持水、電解質及酸堿平衡的綜合治療。治療組在綜合治療的基礎上，予以可必特（含異丙托溴銨0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3 mg，進口藥品注冊標準JX19990360，進口藥品注冊證號H20050296，Boehringer Ingelheim Limited生產(chǎn)，生產(chǎn)批號 4982001、4982015、5982006）2.5 mL及布地奈德（含布地奈德1 mg，進口藥品注冊標準JX20090060，進口藥品注冊證號H20140475，Astrazeneca Pty Ltd 生產(chǎn)，生產(chǎn)批號 317074、317491、318438）4 mL行氧氣霧化吸入（氧流量5 L/min），霧化吸入時盡量保持深慢呼吸?？杀靥匚胪戤吅箝g隔5 min再用布地奈德，霧化完畢后溫開水漱口，每天2次，每次10 min。對照組則僅予以可必特（含異丙托溴銨0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3 mg，進口藥品注冊標準JX19990360，進口藥品注冊證號 H20050296，Boehringer Ingelheim Limited生產(chǎn)，生產(chǎn)批號 4982004、4982016、5982005）2.5 mL 氧氣霧化吸入（氧流量5 L/min），每天2次，每次10 min。治療7 d為1個療程。記錄患者治療前后的癥狀、體征。治療前后兩組患者在非吸氧狀態(tài)下，抽取動脈血2～3 mL送檢，采用重慶攜運醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)的ABL80?FLEX分析儀檢測（試劑盒為雷度米特醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)的YZB/DEN 5199?2013的測試卡），測定動脈血酸堿度（pH）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2），并分析用藥期間的不良反應發(fā)生情況，進行安全性評價。

1.2.2 療效評價標準 治療1個療程后，進行療效評價。顯效：3 d內咳嗽、咳痰、喘息、氣促明顯減輕或停止，痰量明顯減少，肺部啰音明顯減少或消失。有效：7 d內咳嗽、咳痰、喘息、氣促減輕，痰量減少或由膿稠變稀薄，肺部啰音減少。無效：7 d以上癥狀、體征無變化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，其中計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后的動脈血氣情況分析 兩組患者治療前動脈血氣情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后動脈血氣情況均優(yōu)于治療前，且治療組治療后動脈血氣情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者治療前后的動脈血氣情況分析（±s）

表2 兩組患者治療前后的動脈血氣情況分析（±s）

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05；1mm Hg=0.133 kPa

組別對照組n 30治療組30時間治療前治療后治療前治療后pH值7.32±0.03 7.36±0.03 7.33±0.02 7.37±0.02 PaCO2（mm Hg）51.5±2.9 42.4±3.0 51.6±3.0 35.2±3.1 PaO2（mm Hg）65.7±4.1 73.5±4.3 65.8±4.0 79.3±4.4a

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 治療組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

AECOPD常見危險因素包括呼吸道感染、吸煙、空氣污染等。其發(fā)病與氣道的慢性炎性反應、蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化抗氧化失衡、氣道重塑及遺傳等有關[1，3]。AECOPD是COPD患者死亡的重要因素，嚴重危害人類健康。常由于急性感染導致氣道炎癥加重，氣道分泌物明顯增加，迷走神經(jīng)張力增加引起氣道平滑肌收縮，同時原有肺氣腫致肺彈性回縮力下降，諸多因素導致氣道阻塞，肺通氣功能降低。治療上擴張支氣管，減輕氣道炎癥，減少氣道分泌物以減輕氣道阻塞，改善肺通氣，從而延緩病情進展，改善預后有重要意義。因此聯(lián)合應用支氣管擴張劑、糖皮質激素有效緩解氣道阻塞，改善肺通氣是治療AECOPD的重要手段之一[2，4]。

反復霧化吸入短效支氣管舒張劑是AECOPD的有效治療方法，可聯(lián)用β2腎上腺素能受體激動劑與膽堿受體拮抗劑[2，5?6]?？杀靥貫楫惐袖邃@和硫酸沙丁胺醇的混合制劑。前者是具有抗膽堿能特性的四價胺化合物，可阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上膽堿能受體相互作用而引起的細胞內一磷酸環(huán)鳥苷酸的增高，起效偏慢，只限于擴張氣管。后者屬于β2腎上腺素能受體激動劑，起效快，可舒張呼吸道平滑肌，增強氣道的纖毛運動。研究顯示該復方制劑能同時舒張大小氣道[7?9]。COPD專家共識及防治指南均將糖皮質激素定為輕度至重度COPD的常規(guī)治療[2，6]。布地奈德是第二代吸入性不含鹵素的強效糖皮質激素，對多種細胞（如肥大細胞、嗜酸性粒細胞）和介導因子（如組胺、類花生酸類）參與的炎性反應有廣泛抑制作用，可減少滲出和水腫，減輕急性炎癥和氣道阻塞。獨特的酯化作用可延長藥物在氣道的滯留時間，具有高氣道選擇性并降低全身作用風險[10?11]。長期研究顯示，霧化吸入布地奈德對下丘腦?垂體?腎上腺軸無明顯抑制作用，對血糖、骨密度影響小[12?13]。

支氣管舒張劑、糖皮質激素分別作用于AECOPD患者氣道炎癥的不同環(huán)節(jié)，又具協(xié)同作用。可必特霧化吸入快速舒張氣道后再予以糖皮質激素霧化吸入更有利于后者在氣道和肺泡表面的沉積而增強療效。糖皮質激素及支氣管舒張劑聯(lián)合霧化吸入較支氣管舒張劑單一霧化吸入抗炎平喘作用更強，可明顯減輕AECO?PD患者的癥狀，改善肺功能。上述藥物采用霧化吸入給藥方式，藥液變成氣霧后吸入能濕化氣道，保護黏膜，經(jīng)氣道吸入藥物在氣道和肺泡表面達到有效藥物濃度，其療效與全身用藥相當，且可起到減少大劑量全身用藥的不良反應[5，14?15]。其局部不良反應如口咽部刺激等程度較輕，可通過霧化后溫開水漱口等預防減少。COPD患者多為久病年老體弱者，由于疾病程度較重，肺功能受損，吸氣流速較低，不易正確使用干粉吸入裝置，而使用霧化吸入操作簡單，患者依從性良好。故上述藥物聯(lián)用霧化吸入治療AECOPD，功效相互促進，無配伍禁忌，使用簡便，同時不良反應得以減輕，值得臨床進一步推廣。

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學[M].14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1694?1701.

[2]慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）[J].國際呼吸雜志，2014，34（1）：1?11.

[3]MOLFINO NA，COYLE AJ.Gene?environment interactions in chronic obstructive pulmonary disease[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2008，3（3）：491?497.

[4]SAETTA M，DISTEFANO A，MAESTRELLI P，et al.Airway eosinophil?ia and expression of interleukin?5 protein in asthma and in exacerba?tions of chronic bronchitis[J].Clin Exp Allergy，1996，26（7）：766?774.

[5]成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012，11（2）：105?110.

[6]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)[J].國際呼吸雜志,2017,37(14):1041-1057.

[7]付永旺.可必特霧化吸入治療慢阻肺32例療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（33）：52?54.

[8]金一淑，金一男.可必特霧化吸入治療COPD30例[J].臨床肺科雜志，2005，11（6）：792.

[9]FRIEDMAN M，SERBY CW，MENJOGE SS，et al.Pharmacoeconomic evaluation of a combination of ipratropium plus albuterol compared with ipratropium alone and albuterol alone in COPD[J].Chest，1999，115（3）：635?641.

[10]BRATTSAND R，MILLER?LARSSON A.The role of intracellular esteri?fication in budesonide once?daily dosing and airway selectivity[J].Clin Ther，2003，25（Suppl C）：C28?C41.

[11]MILLER?LARSSON A，JANSSON P，RUNSTR?M A，et al.Prolonged airway activity and improved selectivity of budesonide possibly due to esterification[J].AmJRespirCritCareMed，2000，162（4Pt1）：1455?1461.

[12]ROHATAGI S，APPAJOSYULA S，DERENDORF H，et al.Risk?benefit value of inhaled glucocorticoids：a pharmacokinetic/pharmacodynamic perspective[J].J Clin Pharmacol，2004，44（1）：37?47.

[13]CAVE A，ARLETT P，LEE E.Inhaled and nasal corticosteroids：factors affecting the risks of systemic adverse effects[J].Pharmacol Ther，1999，83（3）：153?179.

[14]胡郁剛，陳根本，陳麗吟.普米克令舒聯(lián)合可必特霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病[J].河北醫(yī)學，2009，25（5）：558?587.

[15]BATHOORN E，KERSTJENS H，POSTMA D，et al.Airways inflamma?tion and treatment during acute exacerbations of COPD[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2008，3（2）：217?229.