王小琳，秦淑玉，周燕，周建珍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：.老年病科；2.手術(shù)室；.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；.重癥醫(yī)學(xué)科，重慶0000）

世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)計(jì)到2020年左右，每年將有2.5億人口患有心血管疾病。其中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）致死率和致殘率最高，正逐漸成為威脅人類健康的頭號(hào)殺手，嚴(yán)重危害著人類健康并增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管隨著CHD治療技術(shù)的快速發(fā)展，使其病死率大幅度下降，但卻無法保證患者痊愈[1?2]，約有5%～8%的患者會(huì)在術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，出院后CHD急性發(fā)作再入院率約30%[3?4]。在國際心血管病預(yù)防與康復(fù)會(huì)議上，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管康復(fù)專委會(huì)主席胡大一教授指出，由于心臟康復(fù)環(huán)節(jié)的空白，導(dǎo)致這批患者反復(fù)住院，再介入、再支架、再搭橋等[5?6]。因此，對(duì)CHD患者及早進(jìn)行心臟康復(fù)就顯得尤為重要。將心臟康復(fù)理念融入心血管疾病的臨床護(hù)理教學(xué)和實(shí)踐過程中取得較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2016—2017學(xué)年80名在本院合作指導(dǎo)的某二級(jí)康復(fù)醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生作為研究對(duì)象，根據(jù)進(jìn)入心內(nèi)科實(shí)習(xí)的輪轉(zhuǎn)批次不同，分為對(duì)照組與研究組，各40名。其中對(duì)照組男2名，女38名，研究組男3名，女37名；兩組護(hù)生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對(duì)照組護(hù)生在臨床帶教中應(yīng)用整體護(hù)理程序，采用傳統(tǒng)模式實(shí)施護(hù)理臨床教學(xué)活動(dòng)；研究組則在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，采用案例教學(xué)法，通過在教學(xué)活動(dòng)中早期引入心臟康復(fù)理論知識(shí)的講解，并由教學(xué)組長選取心血管疾病病例，模擬臨床情景，設(shè)計(jì)心臟康復(fù)方案，讓護(hù)生分組進(jìn)行角色扮演，結(jié)合所學(xué)到的理論知識(shí)，練習(xí)有關(guān)的護(hù)患溝通技巧，運(yùn)用于所分管患者的臨床實(shí)踐中。具體融入的教學(xué)內(nèi)容如下。

1.2.1.1 心血管疾病基礎(chǔ)知識(shí) 心臟康復(fù)是在對(duì)心血管疾病了解的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，因此，對(duì)心血管疾病基礎(chǔ)知識(shí)的了解和掌握十分重要。在講解心臟康復(fù)知識(shí)前，一定要對(duì)相關(guān)心血管疾病知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)的講解及復(fù)習(xí)，包括病因病理、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)等。

1.2.1.2 心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí) （1）心臟康復(fù)的概念及內(nèi)涵：心臟康復(fù)是通過綜合的康復(fù)醫(yī)療，包括主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，改善心血管功能，使患者在身體、精神、職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)等方面恢復(fù)正?；蚪咏7]。同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)心血管疾病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩基本的發(fā)展過程，減輕殘疾或再次發(fā)作的危險(xiǎn)。WHO將心臟康復(fù)定義為使CHD患者恢復(fù)到適當(dāng)?shù)捏w力、精神和社會(huì)適應(yīng)能力，使其通過自己努力，盡可能地恢復(fù)正常生活[8]。而完整的CHD心臟康復(fù)分為3個(gè)階段：第1期為急性住院康復(fù)期；第2期為門診恢復(fù)康復(fù)期；第3期為社區(qū)家庭康復(fù)期。（2）心臟康復(fù)的對(duì)象：主要是CHD、穩(wěn)定型心絞痛、無癥狀性心肌缺血、心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、慢性穩(wěn)定性心力衰竭、外周血管病出現(xiàn)間歇性跛行，以及有CHD危險(xiǎn)因素的人群，如血脂異常、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等。從原則上講，心臟康復(fù)的適用范圍非常廣泛，幾乎涵蓋所有心血管疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素，凡是生命體征相對(duì)平穩(wěn)的患者都可積極參與心臟康復(fù)。（3）心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)組成：包含心血管?？漆t(yī)生（負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)介及患者安全管理）、物理治療師（負(fù)責(zé)制定運(yùn)動(dòng)處方、指導(dǎo)并監(jiān)督運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）、作業(yè)治療師（負(fù)責(zé)日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、家庭環(huán)境配合）、心血管康復(fù)護(hù)士（負(fù)責(zé)戒煙及其他相關(guān)健康行為管理）、營養(yǎng)師（負(fù)責(zé)脂質(zhì)及體重管理）、心理治療師（負(fù)責(zé)心理評(píng)估與早期干預(yù)與治療）、藥劑師等。

1.2.1.3 了解心臟康復(fù)方法，參與具體實(shí)施流程 （1）責(zé)任護(hù)士對(duì)患者實(shí)施心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)與目的進(jìn)行簡單講解，以取得患者與家屬的配合和理解。（2）完善患者數(shù)據(jù)采集。心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員一方面要積極完善常規(guī)檢查如病史采集，測(cè)量身高、體重、腰圍和臀圍、血壓、心率，血生化，血液循環(huán)系統(tǒng)檢查，心臟彩色多普勒超聲，靜態(tài)心功能評(píng)估，24 h動(dòng)態(tài)心電圖與動(dòng)態(tài)血壓等；另一方面則是完善專項(xiàng)檢查如有氧運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，骨骼肌力量評(píng)估（等速肌力測(cè)試、最大肌力測(cè)試等），平衡功能檢查，營養(yǎng)評(píng)估（人體成分分析），其他徒手功能檢查及心理評(píng)估等。（3）護(hù)士協(xié)助主管醫(yī)生建立并完善病例檔案，如簽訂心臟康復(fù)服務(wù)合約，完善個(gè)人心臟康復(fù)檔案管理首頁，擬定患者服務(wù)要求與須知，對(duì)心臟康復(fù)信息實(shí)施問卷調(diào)查等。（4）完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。包括進(jìn)一步完善心臟康復(fù)危險(xiǎn)因素分層評(píng)估，以及完善通用項(xiàng)目評(píng)估如心功能測(cè)試、睡眠指數(shù)、心理問卷、有無運(yùn)動(dòng)損傷史、肥胖、飲食方式等。（5）制訂心臟康復(fù)計(jì)劃并實(shí)施。由團(tuán)隊(duì)成員互相協(xié)作，治療師為主導(dǎo)，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法（含運(yùn)動(dòng)平板心肺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、踏車心肺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練課程、平衡功能訓(xùn)練等）、作業(yè)療法及物理因子療法（含體外反搏、體外膈肌起搏器治療等）。因運(yùn)動(dòng)療法是心臟康復(fù)的重要組成部分，只有結(jié)合臨床實(shí)踐參與，才能讓護(hù)生掌握患者開始康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)，指導(dǎo)患者如何進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練，如何觀察患者在訓(xùn)練中的情況，領(lǐng)會(huì)制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方的意義，增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)。（6）跟蹤與指導(dǎo)。心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)以手機(jī)APP、QQ、微信、郵件等形式定時(shí)向患者及家屬提醒，包括固定健康信息推送以及個(gè)性化健康信息定制等。

1.2.2 評(píng)價(jià)方式 對(duì)兩組護(hù)生臨床教學(xué)效果進(jìn)行考評(píng)，包括出科前心血管疾病?？浦R(shí)，占綜合理論測(cè)評(píng)的50%（即滿分100分，心血管疾病知識(shí)占50分）、問卷調(diào)查護(hù)生的自我效能評(píng)價(jià)及患者對(duì)護(hù)生的滿意度。其中護(hù)生自我效能評(píng)價(jià)調(diào)查問卷采用《自我效能量表（GSES）》[9]，共10個(gè)條目，量表內(nèi)部一致性的系數(shù)0.87，重測(cè)信度為0.83，折半信度為0.90。采用liker4點(diǎn)量表，每一項(xiàng)都按1～4分評(píng)價(jià)，滿分40分，分?jǐn)?shù)越高說明自我效能感就越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本文根據(jù)所得相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，所使用的數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 24.0，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)生出科理論考核成績及護(hù)生自我效能評(píng)價(jià)的比較 研究組?？评碚摽己丝偝煽?yōu)椋?7.58±1.80）分，自我效能評(píng)價(jià)得分（37.68±1.29）分，均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 護(hù)生出科理論考核成績及護(hù)生自我效能評(píng)價(jià)的比較（±s，分）

表1 護(hù)生出科理論考核成績及護(hù)生自我效能評(píng)價(jià)的比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)

組別對(duì)照組研究組n 40 40 t P- -?？评碚摐y(cè)試成績46.75±1.55 47.58±1.80-2.201 0.031自我效能評(píng)價(jià)36.90±1.58 37.68±1.29-2.402 0.019

2.2 患者對(duì)護(hù)生滿意度問卷測(cè)評(píng)比較 研究組護(hù)生對(duì)心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)掌握全面，健康宣教主動(dòng)及時(shí)且落實(shí)較好，患者對(duì)研究組護(hù)生的滿意度[95.00%（38/40）]高于對(duì)照組[80.00%（32/40）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P＜0.05）。

3 討 論

3.1 早期融入心臟康復(fù)理念是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展所需 美國護(hù)理學(xué)會(huì)將“護(hù)理”定義為“診斷和處理人類對(duì)現(xiàn)存或潛存健康問題的反應(yīng)”，對(duì)承擔(dān)這一職能角色的護(hù)士以及護(hù)理教育提出了更高的要求。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展，各種新技術(shù)開始廣泛應(yīng)用于患者的臨床診療，為其帶來了福音。但護(hù)士的職責(zé)并不僅僅只是減輕病痛、挽救患者的生命，而是盡可能地為患者創(chuàng)造高質(zhì)量的生活品質(zhì)，幫助其回歸家庭和社會(huì)。因此，臨床上有許多心血管疾病患者需要心臟功能康復(fù)的早期介入，需要康復(fù)團(tuán)隊(duì)與患者共同而漫長的努力。而作為即將踏入護(hù)理工作崗位的護(hù)生來講，理應(yīng)將其作為重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象，在教學(xué)中融入心臟康復(fù)的理念，灌輸心臟康復(fù)知識(shí)，訓(xùn)練其技能，從而更好地為心血管疾病患者服務(wù)。

3.2 有利于提高心血管疾病臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量 傳統(tǒng)的護(hù)理臨床教學(xué)主要對(duì)學(xué)生進(jìn)行疾病常規(guī)護(hù)理知識(shí)的講解與示范，而對(duì)康復(fù)環(huán)節(jié)的教學(xué)往往容易忽視。研究組一方面通過早期系統(tǒng)化地引入心臟康復(fù)護(hù)理理論，使護(hù)生不僅對(duì)心血管方面的專業(yè)知識(shí)掌握更加全面，知道如何與患者交流，才能使其有效配合與依從，而且在控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素、接受健康教育、咨詢以及功能訓(xùn)練等方面更加主動(dòng)積極。另一方面研究組通過案例教學(xué)法，并運(yùn)用多媒體、解剖模型、圖片、錄像、角色扮演等多種教學(xué)手段，使心臟康復(fù)概念通俗易懂，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)一步加深對(duì)理論知識(shí)的掌握，還可鍛煉護(hù)生綜合運(yùn)用知識(shí)的能力，提高護(hù)生的自信心，培養(yǎng)職業(yè)技能素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)合作精神，提升自我效能與滿足感。本文研究組護(hù)生在出科前的心血管?？评碚撝R(shí)考核及自我效能評(píng)價(jià)明顯高于對(duì)照組，由此可見，早期引入心臟康復(fù)理念的教學(xué)不僅可以豐富學(xué)生專業(yè)知識(shí)，轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，還可提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)其自我適應(yīng)能力。

3.3 全面提高患者對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的滿意度 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員不僅要解除患者的病痛，而且要盡最大努力幫助患者達(dá)到生理及心理功能的恢復(fù)，讓患者擁有適應(yīng)社會(huì)的高質(zhì)量生活，這才是健康的真正意義。因此，對(duì)于心血管疾病的患者來說，早期心臟康復(fù)已經(jīng)成為WHO為控制心血管疾病而制訂策略的重要組成部分[10]。傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)對(duì)患者的健康教育流于形式，護(hù)理措施落實(shí)不夠到位，以致很多家屬、患者不理解等。而研究組護(hù)生因知曉心臟康復(fù)護(hù)理工作的難點(diǎn)、重點(diǎn)，由被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，對(duì)患者開展心臟康復(fù)護(hù)理落實(shí)更加積極有效，提高了患者主動(dòng)參與心臟康復(fù)訓(xùn)練的依從性，同時(shí)也提高了患者對(duì)護(hù)生的滿意度。

綜上所述，在心血管疾病臨床護(hù)理教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，通過采用案例教學(xué)法早期融入心臟康復(fù)理念，不僅使護(hù)生對(duì)心血管疾病與康復(fù)理論相關(guān)知識(shí)掌握更加全面，進(jìn)而提高護(hù)生對(duì)患者的主動(dòng)觀察與健康宣教能力，還能改善患者滿意度，提升護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，值得在臨床教學(xué)中推廣與應(yīng)用。

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