包 婷 陳 虹 吳永貴

腹膜透析是終末期腎病患者常見的一種腎臟替代療法，與血液透析相比，其優(yōu)勢在于操作方便，能更好地保護(hù)殘余腎功能，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，但體內(nèi)蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)流失多，透析液中含糖，故對(duì)血糖、血脂及清蛋白的影響比血液透析更為明顯。腎結(jié)石的形成與代謝異常有密切聯(lián)系，腹膜透析患者由于容易合并代謝異常，更易發(fā)生腎結(jié)石。西方人群腎結(jié)石的發(fā)病率為2%～20%[1-4]，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為6.4%，安徽省所處的華東地區(qū)結(jié)石患病率為4.8%[5]。目前，對(duì)于透析患者腎結(jié)石患病率的研究較少，且主要觀察對(duì)象為慢性血液透析患者，不同研究結(jié)果存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年7月至2017年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科持續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者107例為研究對(duì)象(腹透組)。其中，男性45例，女性62例，平均年齡(49.09±11.25)歲；透析時(shí)間3～204個(gè)月，中位時(shí)間48個(gè)月。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎47例，高血壓腎病29例，糖尿病腎病9例，其他病因及不詳者22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確并行腹膜透析替代治療的患者，行規(guī)律透析時(shí)間超過3個(gè)月，每日透析量6 000～12 000 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)病為腎結(jié)石的患者；②腹膜透析與血液透析替代治療交替進(jìn)行者；③臨床資料不完整者。

1.2 檢測方法及指標(biāo) 采集患者入院當(dāng)天靜脈血，測定血紅蛋白、清蛋白、球蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、鈣、磷；采集空腹靜脈血，測定血糖、血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。記錄患者透析時(shí)間及尿量。腎結(jié)石的診斷依據(jù)B超或腹部CT檢查確診。本研究以4.8%[5]作為本地區(qū)普通人群腎結(jié)石患病率進(jìn)行研究。

2 結(jié)果

2.1 各人群腎結(jié)石的患病率 規(guī)律腹膜透析患者腎結(jié)石的患病率為21.5%，與安徽省所處的華東地區(qū)腎結(jié)石患病率4.8%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=8.350，P<0.001)。腹膜透析患者中，男性[31.11%(14/45)]腎結(jié)石患病率高于女性[14.52%(9/62)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.255，P=0.039)。

2.2 透析患者腎結(jié)石的影響因素 將規(guī)律腹膜透析患者分為結(jié)石組和非結(jié)石組，結(jié)石組患者尿酸、膽固醇高于非結(jié)石組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)兩組患者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 結(jié)石組與非結(jié)石組患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 殘余尿量對(duì)腎結(jié)石患病率的影響 根據(jù)殘余尿量分為無尿組(尿量≤100 mL/24 h)和有尿組(尿量>100 mL/24 h)，兩組患者腎結(jié)石的患病率[25.35%(18/71)]vs[16.13%(5/36)]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.860，P=0.173)。

2.4 logistic回歸分析 將上述分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入非條件logistic回歸分析，以腹膜透析患者是否合并腎結(jié)石作為因變量(是=1，否=0)，性別、尿酸及膽固醇作為自變量進(jìn)行分析，其中，男性賦值為1，女性賦值為0；尿酸及膽固醇為連續(xù)變量，遵循原始數(shù)據(jù)。非條件logistic回歸分析結(jié)果顯示男性、高尿酸血癥及高膽固醇血癥是腹膜透析患者腎結(jié)石患病率的危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 腎結(jié)石患病率危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

危險(xiǎn)因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤OR值95%CIP值性別1．3600．5483．8951．330～11．4050．013尿酸0．0080．0031．0081．001～1．0150．019膽固醇0．6660．2661．9461．155～3．2800．012

3 討論

目前，國內(nèi)外關(guān)于透析患者腎結(jié)石發(fā)病情況的相關(guān)研究較少，也由于患者行腎臟替代治療后很少行泌尿系B超或CT等檢查，故結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率較低，導(dǎo)致無癥狀性結(jié)石的漏診。Oren等[6]發(fā)現(xiàn)186例CAPD患者中有10例(5.4%)出現(xiàn)了腎結(jié)石。本研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者腎結(jié)石患病率(21.5%)，明顯高于本地區(qū)普通人群(4.8%)。這一結(jié)果提示，可能腹膜透析患者發(fā)生腎結(jié)石的情況不在少數(shù)，應(yīng)該引起注意，在腹透患者行腹透評(píng)估時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)無癥狀性結(jié)石的篩查，以便更好的保護(hù)殘腎功能，提高透析質(zhì)量。

本研究顯示，長期腹膜透析患者，男性腎結(jié)石患病率高于女性，與以往相關(guān)研究[7]一致，分析原因可能與男性從事重體力工作、勞動(dòng)時(shí)出汗較多且水分補(bǔ)充不及時(shí)以及進(jìn)食量多、富含高蛋白和高脂等有關(guān)；另外，與雄激素有關(guān)，雄激素能增加草酸鈣的形成，而雌激素則能增加尿液中枸櫞酸的濃度，枸櫞酸鹽可以抑制尿液中結(jié)晶的形成[8]。通過logistic分析發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是腹膜透析患者腎結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素之一。血液中尿酸主要是嘌呤類的代謝產(chǎn)物，主要通過腎臟排泄，尿液中尿酸過高容易形成尿酸結(jié)晶，這是尿酸結(jié)石形成的原因之一。高尿酸血癥[LU2]、尿量減少、尿PH值降低是造成尿酸結(jié)石較明確的危險(xiǎn)因素[9]。終末期腎臟病或行替代治療的患者，尿量會(huì)明顯減少甚至出現(xiàn)少尿，故較正常人更容易形成尿酸結(jié)晶。本研究還發(fā)現(xiàn)，結(jié)石組的血清膽固醇水平高于非結(jié)石組(P<0.05)。Kadlec等[10]對(duì)600例成分已知的腎結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，超過30%的患者存在血脂異常，這些患者中近70%結(jié)石成分為草酸鈣結(jié)石，15%為尿酸結(jié)石。Inci等[11]的研究結(jié)果顯示，結(jié)石(尤其是草酸鈣結(jié)石和尿酸結(jié)石)患者的總膽固醇水平明顯比非結(jié)石人群高。Torricelli等[12]研究顯示，血膽固醇水平高的患者，尿鈣和尿鉀水平也較高，高三酰甘油水平患者的尿鈉及尿酸水平高，尿鈣、尿鉀、尿酸等水平的升高都是腎結(jié)石好發(fā)的易感因素。本研究顯示，高膽固醇是腎結(jié)石發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示血脂代謝參與了腎結(jié)石的形成。慢性腎病患者多數(shù)會(huì)伴有不同程度的血脂代謝異常，且腹膜透析會(huì)加劇脂代謝、糖代謝異常。另外，尿量減少、尿液物質(zhì)濃度改變及體內(nèi)鈣磷代謝異常均可能與尿路結(jié)石的形成相關(guān)。雖然本研究將腹透組分為無尿組及有尿組進(jìn)行組間腎結(jié)石患病率的比較時(shí)，未發(fā)現(xiàn)明顯差異，但仍不能否定尿量減少在尿路結(jié)石形成中的作用，考慮與本研究樣本量小及其他混雜因素影響有關(guān)。

本研究僅是一個(gè)橫斷面研究，且樣本量較小，透析方式、透析時(shí)間及腎臟疾病本身所產(chǎn)生的影響，仍有待更大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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