王學清，陳新年

（1.甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020；2.蘭州大學基礎醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000）

舒芬太尼和瑞芬太尼均屬于新型μ阿片受體激動劑，舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用最強且維持時間久，循環(huán)穩(wěn)定性好；瑞芬太尼具有起效快、作用時間短、無蓄積、麻醉深度易掌控等優(yōu)點[1]。研究表明，利用舒芬太尼及瑞芬太尼靜脈麻醉均可減輕兔內(nèi)毒素性急性肺損傷的發(fā)生發(fā)展[2，3]。在實際臨床麻醉中，二者聯(lián)合使用較多[4]。本研究通過觀察舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉對兔內(nèi)毒素性急性肺損傷時呼吸、循環(huán)的影響，為臨床麻醉用藥選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

選擇健康成年雄性新西蘭大白兔60只，體重2.2～2.8 kg，由蘭州大學醫(yī)學院動物實驗中心提供。術前采用隨機數(shù)字表法將兔分為 5組（n=12）：對照組（C組）、急性肺損傷組（ALI組）、瑞芬太尼組（RF組）、舒芬太尼組（SF組）、瑞芬太尼+舒芬太尼組（M組）。

1.2 肺損傷模型制備

參照文獻[5]于模型制備前12 h禁食，自由飲水。稱量體重后，耳緣靜脈置入22 G靜脈留置針，用于輸液和給藥；靜脈注射20%烏拉坦5 ml/kg麻醉后仰臥位固定于兔臺；備皮，頸部常規(guī)消毒后,于頸部正中行氣管切開,插入內(nèi)徑3.5 mm氣管導管并固定；靜脈推注1 mg/kg羅庫溴銨（批號：150102，浙江仙居制藥股份有限公司）后連接HX-300S動物呼吸機（成都泰盟電子有限公司）進行機械通氣。呼吸機參數(shù)設置：潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率 30次/min，吸呼比1∶1，吸入氧濃度 21%。游離頸部血管，暴露頸動脈后穿刺置入22號靜脈留置針，固定后連接BL-410型監(jiān)測儀(成都泰盟電子有限公司)連續(xù)監(jiān)測平均動脈血壓（MAP）和心率（HR），操作完成后靜待10 min。C組，30 min內(nèi)靜脈泵注生理鹽水10 ml；ALI組，30 min內(nèi)靜脈泵注大腸桿菌脂多糖（LPS）（批號：818E0310，北京索萊寶科技有限公司）0.7 mg/kg（用生理鹽水稀釋至10 ml）；RF組與SF組，先靜脈泵注LPS（方法同ALI組）再分別靜脈泵注瑞芬太尼（批號：6150618，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）0.80 μg/kg·min和舒芬太尼（批號：1150705，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）0.02 μg/kg·min；M組，靜脈泵注LPS（同ALI組）后緩慢靜脈推注舒芬太尼1.0 μg/kg，3 min 后靜脈泵注瑞芬太尼 0.80 μg/kg·min。各組于泵注LPS前（T0）時起經(jīng)耳緣靜脈泵入羅庫溴銨0.01 mg/kg·h維持麻醉，4 ml/kg·h生理鹽水維持輸液。實驗過程中根據(jù)血氣分析結果調(diào)整呼吸機參數(shù)，根據(jù)MAP、HR的變化選擇使用血管活性藥物維持兔生命體征平穩(wěn)。

1.3 檢測指標及方法

于泵注 LPS 前（T0）、泵注結束即刻（T1）、泵注結束 1（T2）、3（T3）、6（T4）h 時記錄各組 MAP、HR 并抽血（抽取動脈血 1 ml），采用GEM3500血氣分析儀測定pH值和PaO2。于T4時段開胸取左側肺組織，以濾紙吸干組織表面的血水，稱量肺組織濕質量（W），然后置入100℃電熱鼓風干燥箱（上海一恒科學儀器有限公司）內(nèi)烘干24 h至恒重（間斷兩次稱重，數(shù)值不變），稱量肺組織干質量（D），計算W/D值。取右肺下葉背段組織一份，以10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)5 μm切片（切片機為德國徠卡RM 2235）后HE染色，顯微鏡（OLYMPUS）B×51鏡下觀察肺組織結構變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

實驗過程中除ALI組有兩只兔分別在T2～T3和T3～T4時間段內(nèi)死亡、RF組一只兔在T3～T4時間段內(nèi)死亡（均死于循環(huán)衰竭）外，其他組無死亡。除C組無用藥外，其他各組在實驗后半程均有個別兔需要應用血管活性藥物（麻黃堿、阿托品、腎上腺素）維持生命體征。

2.1 MAP、HR、PaO2比較（見表 1）

如表1所示，C組各時間點的MAP、HR和PaO2組內(nèi)比較無顯著性差異（P＞0.05）；ALI組、RF 組、SF 組、M組的 MAP、HR和PaO2與C組在T0～T1時間段無顯著性差異（P＞0.05），在T2～T4時間段均明顯降低（P＜0.05），且隨著時間的延長下降幅度越來越大，個別動物在實驗后半程需應用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，尤其是ALI組。RF組、SF組及M組的MAP、HR和PaO2在 T2～T4時間段的變化較 ALI組?。≒＜0.05），3 組中 RF組變化最大，SF組次之，M組較平穩(wěn)，但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。

表 1 5組不同時間點 MAP、HR 及 PaO2比較（±s）

表 1 5組不同時間點 MAP、HR 及 PaO2比較（±s）

注：與同期C組比較，*P＜0.05；與同期ALI組比較，#P＜0.05

組別C組A L I組R F組S F組M組C組A L I組R F組S F組M組C組A L I組R F組S F組M組指標M A P（m m H g）H R（次 /分）P a O 2（m m H g）T 0 1 1 6.8 2±1 1.2 0 1 1 5.2 5±1 0.6 5 1 1 7.1 0±8.3 4 1 1 6.7 2±6.6 2 1 1 8.6 7±1 0.2 5 2 4 1.8 3±8.1 6 2 4 6.3 3±5.2 2 2 4 0.3 5±4 1.3 4 2 3 9.4 3±1 2.3 3 2 4 3.8 2±2.2 2 1 1 3±8 1 2 2±8 1 2 1±6 1 2 0±9 1 2 2±7 T 1 1 1 7.2 0±9.3 2 1 1 3.3 5±1 1.7 0 1 1 6.9 0±1 4.2 5 1 1 5.6 4±7.6 3 1 1 6.2 8±9.3 8 2 4 3.8 5±7.3 4 2 5 1.1 3±8.4 3 1 6 4.2 3±1 6.5 6 1 6 6.3 4±1 8.2 0 2 3 8.4 6±1 0.3 5 1 1 6±5 1 1 8±1 0 1 0 5±4 1 0 8±1 1 1 1 2±9 T 2 1 2 2.1 0±1 7.9 5 1 0 1.5 6±1 5.9 8*1 1 0.9 8±2.9 9*#1 1 0.9 8±2.9 6*#1 1 1.2 0±3.9 8*#2 6 9.9 8±2 8.6 8 2 5 2.9 8±5.2 2*2 3 5.2 2±2 8.7*#2 3 5.7 7±1 1.6 3*#2 3 7.9 8±2 4.9*#1 1 4±6.3 1 1 0±2.8*1 0 4±9.8*#1 0 6±6*#1 0 6±6.2*#T 3 1 1 2.9 5±2 0.3 3 9 2.2 3±1 0.2 2*9 9.9 8±3.9 6*#9 8.1 2±8.3 6*#9 8.5 3±6.5 6*#1 9 8.2 3±3 6.2 2 1 5 4.9 8±3 7.2 2*1 7 6.7 8±2.9 9*#1 7 6.9 8±3.9 8*#1 7 6.7 9±2.3 3*#9 6±2 8 6 4±2 4*7 8±3*#7 9±8*#7 9±6*#T 4 1 0 8.0 5±2 2.5 6 7 9.9 8±1 0.9 8*8 8.1 8±5.4 5*#8 9.8 7±1 2.9 8*#9 2.3 6±8.4 5*#1 9 6.7 8±3 6.7 9 1 2 6.4 7±4 0.2 2*1 6 4.9 8±3 8.9 8*#1 6 0.2 1±3 6.9 8*#1 6 5.9 8±3 2.2 3*#9 0±3 6 4 3±3 2*6 5±1 1*#6 6±1 2*#6 6±6*#

2.2 肺組織W/D值比較（見表2）

表 2 5組肺組織 W/D 值比較（±s，g）

表 2 5組肺組織 W/D 值比較（±s，g）

注：與 ALI組比較，*P＜0.05

C組 R F組5.6±2.4*A L I組4.1±1.5 7.6±2.2 S F組5.4±2.3*M組5.2±3.3*

與C組相比，其他組肺組織W/D值均明顯升高（P＜0.05）；與ALI組相比，RF組、SF組和M組肺組織W/D值增幅較小，但仍有顯著性差異（P＜0.05）；RF組、SF組和M組中，M組W/D值最低，但3組比較差異無顯著性（P＞0.05）。

2.3 肺組織病理學比較

C組肺外觀呈粉紅色，無明顯水腫、瘀血點、瘀斑，顯微鏡下肺組織結構基本正常。肉眼觀察ALI組、RF組、SF組和M組肺組織，見體積增大、水腫，表面有片狀暗紅色淤血和出血區(qū)，顯微鏡下可見ALI組肺泡間隔明顯增厚，肺泡高度水腫，肺泡腔內(nèi)大量紅細胞滲出，肺泡間隔內(nèi)炎癥細胞浸潤。與ALI組相比，RF組、SF組和M組肺組織炎性細胞浸潤、肺間質增厚、肺泡水腫程度均較輕，M組與RF組、SF組相比，改善不明顯（見圖1）。

圖1 5組肺組織顯微鏡下結構

3 討論

3.1 動物模型的制備

本實驗選擇靜脈注射LPS 0.7 mg/kg的方法制備兔內(nèi)毒素性急性肺損傷模型。與C組相比，ALI組MAP、HR、PaO2降低，肺組織W/D值、肺組織病理學改變與杜成等[5，6]的研究結果相符，提示模型制備成功。

實驗結果：與C組相比，RF組、SF組、M組MAP、HR、PaO2降低，肺組織W/D值升高，組間比較有顯著性差異（P＜0.05）；與ALI組比較，各指標改善更明顯（P＜0.05）。提示舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉能提高兔內(nèi)毒素性急性肺損傷時呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定性，減輕肺損傷程度。這一結果與張成明等[2，3]的研究相符。

3.2 研究背景及實驗結果分析

內(nèi)毒素血癥誘發(fā)的急性肺損傷以肺組織過度炎性反應和微血管通透性增加為主要特征[7]，是重癥患者死亡的主要原因之一[8]。在臨床麻醉工作中，面對病情復雜的患者，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定為重中之重。以往的研究多針對舒芬太尼和瑞芬太尼單獨使用對肺損傷的影響，但臨床工作中二者聯(lián)合使用較多。本研究發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合用藥與單獨用藥在維持兔內(nèi)毒素性急性肺損傷時呼吸、循環(huán)穩(wěn)定性方面無顯著性差異，但M組生命體征較SF組和RF組穩(wěn)定。因此，能否通過調(diào)整用藥劑量或延長實驗觀察時間等方法觀察單獨用藥和聯(lián)合用藥對兔內(nèi)毒素性急性肺損傷時呼吸、循環(huán)的絕對差異以及聯(lián)合用藥是否在抑制炎性因子的表達方面比單獨用藥有絕對優(yōu)勢，進而在減輕肺損傷程度方面有顯著性差異，有待進一步研究探索。

綜上所述，瑞芬太尼、舒芬太尼靜脈麻醉能改善兔內(nèi)毒素性急性肺損傷時呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定性，減輕肺損傷程度，二者聯(lián)合使用與單獨使用效果無顯著性差異。

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