王娜 張大偉 徐曉艷 郭慧玲

膽管癌是由膽管上皮細(xì)胞惡變而形成的一類惡性程度較高的惡性腫瘤，發(fā)生于肝外膽管，即左﹑右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤，病因不明[1]。我們在臨床發(fā)現(xiàn)，患者就診時大多為中晚期，可引起進行性加重的梗阻性黃疽。多數(shù)失去了手術(shù)切除腫瘤的機會，采用放射治療﹑化學(xué)治療和其他一些免疫治療，尚無滿意療效[2]。光動力治療（Photodynamic Therapy，PDT）作為新型的技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種惡性腫瘤的治療，采用經(jīng)膽道鏡或十二指腸鏡等微創(chuàng)方法[3]，光動力療法治療不可切除膽管癌，能有效解除膽管梗阻，延長壽命。2015年9月—2017年8月，我院肝膽外科對10例不可切膽管癌行光動力治療，經(jīng)過精心護理，效果滿意?，F(xiàn)分享圍治療期的護理體會。

1 資料與方法

本組10例，6例男性，4例女性，年齡為38～74歲，中位年齡59歲，肝門部膽管癌7例，膽總管下段癌3例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均伴有不同程度的肝功能損害﹑黃疸﹑皮膚瘙癢﹑消瘦﹑納差等。（2）經(jīng)實驗室檢查及CT﹑MRCP或ERCP確診為膽管癌，并已出現(xiàn)血管侵犯或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶。（3）在臨床上已不可行手術(shù)治療，遂用光動力非手術(shù)治療。

1.1 治療方法

最常用于光動力治療人類膽管癌的光敏劑是外源性血卟啉衍生物（photofrin）[4]。治療前測量患者的身高﹑體質(zhì)量﹑體表面積通過外周靜脈注射劑量為2 mg/kg的外源性血卟啉衍生物，因其靜脈給藥2天后在腫瘤組織中的藥物濃度達(dá)到頂峰，所以在注射48小時后行光動力治療，將光纖導(dǎo)入腫瘤所在部位，光動力治療儀設(shè)定波長630 nm，能量180 J/cm2的紅光照射，文獻報道，光動力治療對腫瘤的殺傷深度可達(dá)4～6 mm[5]。本組10例，其中7例通過十二指腸鏡ERCP途徑導(dǎo)入光纖，先行膽道造影，確定膽管癌部位，再將治療光纖導(dǎo)入，啟動光動力治療儀，按照上述參數(shù)照射20分鐘，照射后放置膽道支架：另外3例通過經(jīng)皮肝膽道鏡途徑導(dǎo)入光纖，膽道鏡直視下見到腫瘤部位，由膽道鏡操作通道導(dǎo)入光纖至腫瘤部位，同樣激光照射20分鐘，照射后留置PTCD管。

1.2 護理方法

1.2.1 治療前護理 （1）心理護理：由于PDT治療目前在國內(nèi)尚屬先進技術(shù)，還不被人們所認(rèn)識，患者對該治療方法及療效認(rèn)識模糊，給患者帶來很大心理壓力，產(chǎn)生緊張﹑焦慮和恐懼的心理，首先作好耐心細(xì)致的解釋工作，告訴患者激光照射的安全性，在照射過程中，經(jīng)PTCD治療的患者，除了照射部位可能會產(chǎn)生輕度灼熱感外，無其他特別感覺，通過十二指腸鏡途徑由于是全麻下進行，則無任何感覺，并交待可能出現(xiàn)的副作用以及自我防護措施等，從而消除患者的擔(dān)心和顧慮，使之有充分的心理準(zhǔn)備并主動配合治療。由于在治療過程中對周圍環(huán)境中光線的特殊要求，要指導(dǎo)患者家屬陪伴并安慰患者，避免患者獨處于黑暗的環(huán)境中，以減少患者對治療的排斥及不配合。

（2）營養(yǎng)支持：治療前指導(dǎo)患者進食低脂﹑高熱量﹑高維生素﹑富含優(yōu)質(zhì)蛋白﹑易消化的飲食，包括魚肉﹑豆制品﹑新鮮水果蔬菜﹑牛奶等。本組10例患者均屬膽管癌中晚期，有明顯營養(yǎng)不良癥狀及低蛋白血癥，治療前遵醫(yī)囑予輸脂肪乳﹑白蛋白，并補充液體和電解質(zhì)，以維持水﹑電解質(zhì)和酸堿平衡，改善營養(yǎng)狀態(tài)。

（3）凝血功能障礙的護理：膽管癌患者由于膽道梗阻易引起脂溶性維生素K1的吸收障礙，多導(dǎo)致凝血功能障礙。為避免出血的危險，遵醫(yī)囑予維生素K1肌注，并指導(dǎo)患者保持充足的睡眠﹑情緒穩(wěn)定和大小便通暢。予加強生活護理，保持床單平整，修剪指甲，協(xié)助行口腔護理及皮膚護理等，并指導(dǎo)患者避免跌倒碰傷，避免搔抓皮膚。

（4）布置避光病房及指導(dǎo)購置避光裝備：用不吸光材料將病房的門窗封閉，并遮擋病房內(nèi)燈光的開關(guān)，于門口明顯處懸掛提示板以避免不了解治療情況的人打開房門，指導(dǎo)患者家屬購置防護墨鏡﹑帽子﹑圍巾﹑＜15 w的臺燈等物以備后用。

（5）治療前做血卟啉皮試，靜滴光敏劑與避光保護：本組10例患者術(shù)前均進行了血卟啉皮試，血卟啉需密封低溫冷藏，一般在-13℃以下保存，使用前需提前從冰箱取出，在室溫下自然解凍。其方法：用0.1 ml血卟啉原液抽取0.9 ml生理鹽水配制為1 ml含有0.05 mg血卟啉，進行皮內(nèi)注射，15分鐘后觀察有無紅腫﹑硬結(jié)。陽性體征者禁止用藥。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，可遵醫(yī)囑口服撲爾敏片或息斯敏片，外用皮質(zhì)激素涂劑，肌注異丙嗪注射液。術(shù)前48小時按2 mg/kg外源性血卟啉衍生物加入生理鹽水250 ml內(nèi)靜脈滴注，輸注過程中，用避光輸液器，以40滴/min的速度滴入。應(yīng)選擇較粗直的靜脈穿刺，用藥前先行生理鹽水沖管以確保輸液通道在靜脈內(nèi)，靜滴完畢后再用生理鹽水沖管。外周靜脈條件不好者，可行外周中心靜脈或鎖骨下靜脈插管。輸注過程中，要經(jīng)常巡視患者，查看穿刺部位有無滲漏，否則易引起該處皮膚光敏反應(yīng)，如有藥物滲漏，注射部位會有疼痛﹑紅疹﹑腫脹，經(jīng)光照后會發(fā)生皮膚灼傷，應(yīng)讓患者冷敷局部皮膚，避開強光，直到腫脹變色消失。部分患者在注射光敏劑時會感到背痛﹑頭痛﹑眼痛﹑惡心等，應(yīng)告訴患者注射結(jié)束后會消失。用藥后對患者予以嚴(yán)格的避光護理，進入避光病房﹑穿避光服﹑戴避光防護墨鏡，給藥48小時后行激光照射。由于病房光線黑暗，叮囑患者不隨便私自下床，如有需要應(yīng)有人陪或護士協(xié)助。

（6）胃腸道準(zhǔn)備：經(jīng)十二指腸鏡行PDT的患者，采用氣管插管全麻下ERCP，囑其治療前8小時禁食﹑術(shù)前6小時禁水，經(jīng)PTCD一般術(shù)前半小時給予地佐辛注射液5 mg肌注，無麻醉要求，則無需禁食禁水。

1.2.2 治療后護理

（1）避光護理：治療后嚴(yán)格進行避光護理，1周內(nèi)僅在距離1 m外的地方必要時開啟15 w的白熾臺燈，佩戴防護鏡；2周后可適當(dāng)使用20 w日光燈，夜間可外出走動，避免直視光源；4周后可在清晨或傍晚外出走動，避免在正午陽光強烈時外出；8周后恢復(fù)正常生活[6]。

（2）一般護理：密切觀察體溫﹑脈搏﹑血壓﹑心率﹑尿量等生命體征的變化。囑患者充分臥床休息，遵醫(yī)囑予適當(dāng)補液，對于術(shù)前凝血功能較差患者，給予預(yù)防性靜脈注射止血藥。經(jīng)十二指腸鏡者，禁食24小時后，淀粉酶不高，無腹痛的可進全流飲食，次日半流質(zhì)飲食，忌食辛辣刺激﹑冷熱和粗糙食物；經(jīng)PTCD則治療后6小時即可遵醫(yī)囑予進流食，次日進半流質(zhì)飲食。禁食期間應(yīng)做好口腔護理，保持口腔清潔。如患者術(shù)后仍有皮膚瘙癢，應(yīng)耐心解釋并協(xié)助患者剪短指甲，避免抓傷皮膚。

2 結(jié)果

本組10例患者中，術(shù)后1周膽紅素均有下降，無膽道出血表現(xiàn)，3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度可達(dá)39.8℃，有1例出現(xiàn)光敏劑過敏，表現(xiàn)為靜脈滴注光敏劑后30分鐘出現(xiàn)大汗淋漓﹑低血壓等休克癥狀，給予抗休克治療，癥狀緩慢緩解，最后放棄行光動力治療。1例患者治療后出現(xiàn)雙眼刺痛﹑流淚，考慮術(shù)中全麻狀態(tài)下雙眼未完全閉合，避光不到位所致，雙眼刺痛持續(xù)約5天，給予紅霉素軟膏﹑人工眼淚治療癥狀緩解。有4例出現(xiàn)不同程度的焦慮癥狀，使用漢密頓焦慮量表，評分為11～23分，考慮為較長時間的暗光環(huán)境導(dǎo)致焦慮癥，經(jīng)過心理疏導(dǎo)﹑耐心解釋，焦慮癥狀有所好轉(zhuǎn)，最后均康復(fù)出院。

3 討論

PDT主要組成部分包括光敏劑和特定波長的光照射。其基本原理是：靜脈注射光敏劑后，應(yīng)用波長特定的激光照射光敏劑聚集的腫瘤組織，在組織氧的參與下發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量的自由基和單態(tài)氧，從而對腫瘤組織造成選擇性損傷[7]。PDT常見的并發(fā)癥為皮膚光毒性，但多較輕微。如果患者出現(xiàn)水腫﹑紅斑以及瘙癢等輕微癥狀時，用氫化可的松軟膏涂抹[8]。所以用藥后患者應(yīng)嚴(yán)格避光1個月，治療過程更應(yīng)該嚴(yán)格避光，治療后不能看電視，外出則要穿上長袖衣服和長褲，并對暴露部位實行避光防護，并戴防護墨鏡。洗臉漱口水溫不宜過高，一般不超過40℃。膽道出血也可出現(xiàn)在PDT后，臨床表現(xiàn)為黑便﹑黃疸﹑腹痛，與PDT對膽管損害有關(guān)，重點在于PDT后觀察病情變化，及時止血﹑抗感染等治療。而肝膿腫和膽囊積液的出現(xiàn)有時是致命的，以目前文獻報道，尚未見此類并發(fā)癥。本組10例患者在院治療期間未出現(xiàn)明顯的膽道出血并發(fā)癥。一般來說PDT治療是安全的，但光動力治療可引起腫瘤組織壞死以及膽道支架相關(guān)的并發(fā)癥，致PDT后膽管炎發(fā)生的機會較高，典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱﹑腹痛﹑黃疸。在護理過程中如果觀察患者出現(xiàn)發(fā)熱﹑黃疸﹑腹痛，應(yīng)警惕膽管炎的發(fā)生。PDT作為一種新技術(shù)應(yīng)用于膽道腫瘤臨床治療中，護理工作還有待于進一步探索和完善?？傮w上來說PDT所引起的副作用是相對較輕的。

本組10例患者在治療中，由于護理工作做得嚴(yán)密謹(jǐn)慎，取得了很好的效果，護理工作起著至關(guān)重要的作用。PDT治療的成敗與護理配合密切相關(guān)，細(xì)節(jié)決定成敗，護理配合中的每一個環(huán)節(jié)﹑每一個細(xì)節(jié)都非常重要，要求護理人員必需認(rèn)真﹑細(xì)致地按照操作規(guī)程操作。哪怕是出現(xiàn)一點點護理細(xì)節(jié)問題，都會影響PDT治療效果或者造成不良反應(yīng)。對10例患者的遠(yuǎn)期療效，我們還需繼續(xù)隨訪觀察，并繼續(xù)積累病例﹑總結(jié)經(jīng)驗。

[1] Rela M，Rajalingam R，Shanmugam V，et al． Novelen-bloc resection of locally advanced hilar cholangiocarcinoma：the Rex recess ap-proach[J]． Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2014，13（1）：93-97．

[2] Chen YJ，Jiang HT，Cao JY． Influence of photodynamic therapy on apoptosis and invasion of human cholangiocarcinoma QBC939 cell line[J]． Chin Med Sci J，2015，30（4）：252-259．

[3] 李悅，張大偉，薛平，等． 內(nèi)鏡光動力微創(chuàng)療法治療膽管癌的臨床療效分析[J]． 嶺南現(xiàn)代臨床外科，2014，14（3）：235-238．

[4] 李志原，李小祺，崔培元． 不可切除肝門膽管癌的光動力學(xué)治療現(xiàn)狀 [J]． 中國腫瘤臨床，2016，43（16）：735-738．

[5] Patel J，Rizk N，Kahaleh M． Role of photodynamic therapy and intra-ductal radiofrequency ablation in cholangiocarcinoma[J]． Best Pract Res Clin Gastroenterol，2015，29（2）：309-318．

[6] 范輝，徐偉松，劉玉峰，等． 光動力療法聯(lián)合支架植入治療中晚期食管癌的臨床研究[J]． 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（5）：524-525．

[7] 王莉娜，李偉，王穎． 綜合護理干預(yù)與常規(guī)護理在光動力療法治療食管癌中的應(yīng)用隨機對照研究[J]． 現(xiàn)代消化及介入診療，2017，22（1）：142-144．

[8] 戴彩云，李夏，黃慧，等． 光動力治療食管癌的護理干預(yù)效果觀察 [J]． 中國醫(yī)藥指南，2017，15（14）：266-267．