田振

解決看病難、看病貴的問題一直是廣大農(nóng)民最迫切的需求之一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的不斷實(shí)施已取得了明顯的效果。作為農(nóng)村社會(huì)保障體系的重要組成部分，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制，對于農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的發(fā)展以及農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的實(shí)施具有重要的意義。近年來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制不斷完善，受到了廣大農(nóng)民的歡迎，但是，在實(shí)施的過程中仍然暴露出了些許問題，需要在今后的實(shí)施中進(jìn)行體制創(chuàng)新，加以完善。本文在總結(jié)學(xué)術(shù)界的探討以及實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上，更加深入的提出建設(shè)性的建議。

在“鄉(xiāng)村振興”戰(zhàn)略的大背景下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村現(xiàn)代化的關(guān)鍵一步。新農(nóng)合制度自2003年實(shí)施以來在部門設(shè)置、財(cái)政資金、繳費(fèi)金額、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等方面發(fā)生了眾多變化，廣大農(nóng)民所享受的福利越來越多，這極大地緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的難題。因此，加強(qiáng)對新農(nóng)合供給體制的研究，對于推進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)具有重要的意義。

1新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制概述

1.1含義與特征

1.1.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制含義

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在2002年10月首次提出，并在2003年制訂的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》中將政策進(jìn)一步細(xì)化，它是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制是指供給主體在提供農(nóng)村新型合作醫(yī)療的過程中所形成的一整套體系和制度，主要包括職責(zé)劃分、組織體系、運(yùn)行機(jī)制三大部分。職責(zé)劃分是指各級(jí)政府所承擔(dān)的職責(zé)權(quán)限，這是前提條件;組織體系是指所承擔(dān)新農(nóng)合供給職能的組織和組織之間相互合作，這是基礎(chǔ)條件;運(yùn)行機(jī)制是指新農(nóng)合制度在實(shí)施過程中所形成的決策機(jī)制、財(cái)政機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、績效評(píng)估機(jī)制、法律保障機(jī)制、競爭機(jī)制等，這是保障和實(shí)現(xiàn)途徑。

1.1.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制的特征

第一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療明確政府籌資機(jī)制。傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療在政府的籌資機(jī)制方面模糊不清，未明確政府的職責(zé)權(quán)限。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度明確實(shí)行“農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，各級(jí)政府要根據(jù)實(shí)際需要和財(cái)力狀況安排資金，按實(shí)際參加合作醫(yī)療的人數(shù)補(bǔ)助定額給與資助”。新農(nóng)合在政府職責(zé)方面的明確為新農(nóng)合制度的實(shí)施提供了前提條件。

第二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行機(jī)制重點(diǎn)突出“大病統(tǒng)籌”為主。抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)是廣大農(nóng)民最迫切的需求，這也是農(nóng)民參加合作醫(yī)療的初衷。傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療是以小病為主，把重點(diǎn)放在了門診治療上，保障層次低。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度突出“大病統(tǒng)籌”為主，保障層次高，重點(diǎn)解決農(nóng)民所關(guān)心的問題。

第三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以縣為資金統(tǒng)籌單位。這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度在資金統(tǒng)籌上顯著的不同，傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度以村為單位，資金統(tǒng)籌數(shù)量小，保障層次較低，不具備對大病的資金抵御能力。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療改變了這一弊端，以縣為統(tǒng)籌單位，資金統(tǒng)籌數(shù)量大，保障層次高，抗風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)。

2歷史發(fā)展簡述

2.2.1農(nóng)村合作醫(yī)療制度萌發(fā)時(shí)期（20世紀(jì)40年代至20世紀(jì)60年代）

20世紀(jì)40年代誕生在陜甘寧地區(qū)的醫(yī)療合作社是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的開端，它的形式是采用群眾集資的方法來共同承擔(dān)醫(yī)藥風(fēng)險(xiǎn)。到了20世紀(jì)40年代中旬，隨著戰(zhàn)后傳染病的流行，一種民辦公助的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生，它的資金來源是政府、商業(yè)銷售機(jī)構(gòu)、團(tuán)體以及私人，它們采用合作制的形式來承擔(dān)群眾醫(yī)藥風(fēng)險(xiǎn)。建國后，隨著農(nóng)村合作社的不斷發(fā)展，具有合作性質(zhì)的農(nóng)村合作醫(yī)藥社的數(shù)量不斷增加，為以后農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2.2.2農(nóng)村合作醫(yī)療制度推廣時(shí)期（20世紀(jì)60年代至20世紀(jì)80年代）

20世紀(jì)60年代以來，中國確立了以人民公社為主的集體經(jīng)濟(jì)制度，農(nóng)村的合作醫(yī)療開始蓬勃發(fā)展。這一時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金來源主要以集體資金為主，農(nóng)民需繳納一部分費(fèi)用。它的管理模式是直接由鄉(xiāng)、村兩級(jí)管理，政府進(jìn)行指導(dǎo)。這一制度極大促進(jìn)了農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展與推廣。

2.2.3農(nóng)村合作醫(yī)療制度衰落時(shí)期（20世紀(jì)80年代至20世紀(jì)90年代）

這一時(shí)期，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的確立，加速了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的瓦解，換之而來的就是失去了支撐農(nóng)村合作醫(yī)療的資金來源，同時(shí)，農(nóng)村合作醫(yī)療社在管理過程中所暴露出的弊端加速了農(nóng)村合作醫(yī)療社的衰落與瓦解。

2.2.4農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重建時(shí)期（20世紀(jì)90年代至21世紀(jì)初）

隨著農(nóng)村合作醫(yī)療制度的瓦解，失去了醫(yī)療保障的農(nóng)民，“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象日益嚴(yán)重，因此，政府開始了農(nóng)村合作醫(yī)療重建工作。這一時(shí)期，政府相繼出臺(tái)文件來支持農(nóng)村合作醫(yī)療社的開展，但由于農(nóng)民錯(cuò)誤的將其視作負(fù)擔(dān)，所以結(jié)果并不理想。

2.2.5新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立與發(fā)展（21世紀(jì)初至今）

新形勢下，農(nóng)村面臨嚴(yán)峻的衛(wèi)生保障問題，2002年10月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要"逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度"，這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的開端。2003年1月，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部制訂的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》，明確指出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。同時(shí)本著多方籌資，農(nóng)民自愿參加的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)地區(qū)正在不斷的增加，通過試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為將來新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國的全面開展創(chuàng)造了堅(jiān)實(shí)的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。隨著新農(nóng)村的建設(shè)和國家對“三農(nóng)問題”的重視，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展迅速，政府投入資金不斷增加，保障金額逐年提高，人民的切身利益得到了加強(qiáng)，人民滿意度也不斷提高。

3新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制現(xiàn)狀

3.1組織體系

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的順利推進(jìn)，離不開多個(gè)機(jī)構(gòu)的分工合作，需要一套完整的組織體系，宏觀上來說包括三部分，即合作醫(yī)療管理方（管理、監(jiān)督各級(jí)各類組織機(jī)構(gòu)的運(yùn)營情況）、衛(wèi)生服務(wù)提供方（按合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定向合作醫(yī)療參與方提供醫(yī)療服務(wù)）、合作醫(yī)療參與方（向管理方按時(shí)交納合作醫(yī)療資金，并享受醫(yī)療服務(wù)的農(nóng)村村民）。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理和決策機(jī)構(gòu)是由各級(jí)政府牽頭，衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、藥監(jiān)等相關(guān)機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組或合作醫(yī)療管理委員會(huì)。負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常事務(wù)以及監(jiān)督職能的部門是新農(nóng)合協(xié)調(diào)小組和合作醫(yī)療管理委員會(huì)的下屬機(jī)構(gòu)——新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，它是新農(nóng)合的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要的任務(wù)是負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基金的籌集、使用和管理以及宣傳，因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室處于新農(nóng)合組織體系中最基礎(chǔ)的地位。

3.2人員設(shè)定

一般來說，我國各級(jí)政府的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)有以下成員組成：主任（各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)）、成員（衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、發(fā)改、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、中醫(yī)藥、扶貧等部門的負(fù)責(zé)同志）。村級(jí)成立農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組：組長（村民委員會(huì)主任）、成員（村委會(huì)主任和農(nóng)民代表）。按照縣級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)，一般設(shè)置以下崗位：審核與監(jiān)督、財(cái)務(wù)管理、信息管理、文秘綜合。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人數(shù)按照工作需要以及精簡高效的原則由縣級(jí)人民政府編制部門下編，不得長期使用兼職人員。

3.3工作經(jīng)費(fèi)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作經(jīng)費(fèi)是為了保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作順利開展，由財(cái)政預(yù)算安排的撥付給各級(jí)合作醫(yī)療管理辦公室的公用和人員經(jīng)費(fèi)。要求各級(jí)財(cái)政部門將該經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。為規(guī)范管理，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金安全，各級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門的費(fèi)用核算不能與新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理與核算混淆，也不準(zhǔn)擠占新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。2018年財(cái)政部向新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金補(bǔ)助金額為2717230萬元。

3.4績效評(píng)價(jià)

截止到2018年12月，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達(dá)到了99.9%以上，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，可以看出這是一項(xiàng)惠民的好政策，得到了農(nóng)民的認(rèn)可。2018年新型農(nóng)村合作醫(yī)療較之往年在農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、免繳人群等方面做出較大調(diào)整，其中住院醫(yī)療最高報(bào)銷80%，大病的起報(bào)標(biāo)準(zhǔn)也做出調(diào)整，開始實(shí)行階梯報(bào)銷，這樣一來報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例得到提高。2017年，國家財(cái)政對于新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到450元，2018年國家財(cái)政對于新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)會(huì)在2017年的基礎(chǔ)上有所提高，這在很大程度上減輕了農(nóng)民的看病的負(fù)擔(dān)。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2018年基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)較之去年增加了10906家，但村衛(wèi)生室減少4917家，同時(shí)村衛(wèi)生室的醫(yī)療工作人員平均一人。作為最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，村衛(wèi)生室的減少以及醫(yī)療工作人員的匱乏給農(nóng)民帶來了不便。

4新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制存在的問題

4.1鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量難以滿足需求

村級(jí)診所是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，因此村級(jí)診所的服務(wù)水平直接決定了農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施的滿意度。但據(jù)調(diào)查，鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量難以滿足農(nóng)民的醫(yī)療需求，原因在于當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生主要來源于計(jì)劃體制下的赤腳醫(yī)生，他們并未受過專業(yè)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，而且他們的年齡普遍偏大，這就導(dǎo)致醫(yī)療水平不高。另外，村級(jí)診所的規(guī)模十分有限，基本設(shè)備也不足，這主要也是由醫(yī)生水平所導(dǎo)致，不僅如此，根據(jù)反映每個(gè)村級(jí)診所一般有兩位鄉(xiāng)村醫(yī)生，他們一人一天值班，因此數(shù)量十分有限，農(nóng)民對此也心生不滿。

4.2補(bǔ)償方式改革進(jìn)展緩慢

影響農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的首要因素就是費(fèi)用的支付方式以及補(bǔ)償方式，這也是政府在探索創(chuàng)新新農(nóng)合供給體制的關(guān)鍵?，F(xiàn)如今，一些新的補(bǔ)償方式被開發(fā)出來，比如按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、分段累計(jì)補(bǔ)償?shù)?，這是對新農(nóng)合補(bǔ)償方式的創(chuàng)新，但是在很多地區(qū)這種新的補(bǔ)償方式還沒有實(shí)施，農(nóng)民對這種方式的認(rèn)知還不清晰，這在很大程度上阻礙了新農(nóng)合政策的推進(jìn)。

4.3跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)的異地即時(shí)結(jié)算管理體制亟待加強(qiáng)

實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的異地即時(shí)結(jié)算是當(dāng)今新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重中之重。隨著社會(huì)的發(fā)展，農(nóng)民流動(dòng)性加強(qiáng)，在遠(yuǎn)離自己戶籍的地方就醫(yī)就成為了農(nóng)民關(guān)注的熱點(diǎn)?，F(xiàn)如今，跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)越來越多，但有的外出就醫(yī)農(nóng)民感嘆異地就醫(yī)要辦理很多的手續(xù)，程序很復(fù)雜，這在一定程度上延緩了農(nóng)民的病情，也減弱了農(nóng)民對于新農(nóng)合制度的滿意度。因此，跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)的異地即時(shí)結(jié)算管理體制需要改革，重燃農(nóng)民的滿意度。

5完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制的建議

5.1強(qiáng)化培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍

村級(jí)診所作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的前沿陣地，鄉(xiāng)村醫(yī)生直接決定著新農(nóng)合供給的質(zhì)量，這就要求當(dāng)?shù)卣畬?shí)施積極的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)政策，其中包括提高鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)，堅(jiān)持持證上崗原則;不斷引進(jìn)專業(yè)院校大學(xué)生來到村級(jí)診所工作，制定一系列的鼓勵(lì)政策;提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作環(huán)境，提高其工資待遇水平;加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的供給，保障最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等。

5.2積極推進(jìn)補(bǔ)償方式改革

當(dāng)今，要使新農(nóng)合制度充分發(fā)揮作用就必須積極推進(jìn)補(bǔ)償方式的改革，各地區(qū)要全面開展按人頭、按病種、按床日、總額預(yù)付等支付方式改革。當(dāng)?shù)卣e極宣傳新的補(bǔ)償方式，增加農(nóng)民對此的認(rèn)知水平，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)工作督查和責(zé)任追究，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信等級(jí)評(píng)價(jià)，規(guī)范基金收支管理，確保基金安全運(yùn)行。

5.3改善新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平

新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為新農(nóng)合基礎(chǔ)機(jī)構(gòu)，它的管理水平?jīng)Q定這新農(nóng)合制度運(yùn)行的好壞。內(nèi)蒙古赤峰市等地的做法給我們提供了很好的經(jīng)驗(yàn)，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，探索引入具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦管理服務(wù)。同時(shí)加快推進(jìn)跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)力度，構(gòu)建新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的異地即時(shí)結(jié)算。

6綜上所述，醫(yī)療作為農(nóng)民最關(guān)心的公共服務(wù)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展直接關(guān)系到農(nóng)民的切身利益和國家的長治久安。政府在供給新農(nóng)合的過程中，一定要把握供給質(zhì)量，切忌急于求成，單純的追求參保率。另外，政府要合理配置醫(yī)療資源，發(fā)揮社會(huì)力量的作用，真正使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度惠及廣大農(nóng)民。