■文／赫伯特·施密特

德國(guó)：“總額控制+DRGs”為主的復(fù)合型付費(fèi)方式

德國(guó)是實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的典型國(guó)家。其在引入疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)之前采用按床日付費(fèi)為主的付費(fèi)方式，按床日付費(fèi)下醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域暴露出很多問(wèn)題，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)多、病床過(guò)多、住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員過(guò)多、醫(yī)療費(fèi)用高，以及無(wú)法比較醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率等。2000年，德國(guó)政府決定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施以績(jī)效為導(dǎo)向的補(bǔ)償制度，以取代之前的按床日為主（80%）和按病例為輔（20%）的付費(fèi)方式。為此德國(guó)成立了DRG協(xié)會(huì)（InEK），DRG協(xié)會(huì)的職責(zé)包括DRG的分類(lèi)和發(fā)展、成本價(jià)格的計(jì)算、額外的和扣除費(fèi)用的計(jì)算、分組軟件的認(rèn)證、疾病分類(lèi)（ICD）和物價(jià)方面（OPS）的建議。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的發(fā)展，德國(guó)DRGs分類(lèi)越來(lái)越細(xì)化，由664類(lèi)發(fā)展至1225類(lèi)，同時(shí)額外的費(fèi)用也在增加。由于DRGs處于不斷調(diào)整中，計(jì)算也幾乎每年調(diào)整一次，典型的調(diào)整包括關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、病例組合等等。除了這些信息，德國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要向數(shù)據(jù)中心提供醫(yī)院類(lèi)型、床位數(shù)、實(shí)習(xí)生人數(shù)、勞動(dòng)力總成本，以及和病例相關(guān)的（如診斷、治療過(guò)程、入院原因、每年出院數(shù)等）數(shù)據(jù)。值得一提的是，DRGs的引入和發(fā)展都伴有各種質(zhì)量保證措施，以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性的質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)，并確定劣質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。德國(guó)近期成立了衛(wèi)生系統(tǒng)質(zhì)量和透明度協(xié)會(huì)（IQTiG），該機(jī)構(gòu)接管了數(shù)據(jù)收集和評(píng)估工作。如果發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，監(jiān)管人員將分析數(shù)據(jù)并提出改進(jìn)建議。

引入DRGs付費(fèi)是德國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的一次重要改革，無(wú)論是服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者還是醫(yī)療服務(wù)提供者，整體上都對(duì)DRGs予以好評(píng)。截至目前為止，德國(guó)并未考慮替換為其他住院付費(fèi)方式。德國(guó)DRG協(xié)會(huì)和其他機(jī)構(gòu)的幾份評(píng)估結(jié)果顯示，德國(guó)實(shí)施DRGs的多數(shù)預(yù)期目標(biāo)都已實(shí)現(xiàn)，而且在實(shí)施中沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的問(wèn)題，這主要?dú)w功于在實(shí)施DRGs的同時(shí)一些配套機(jī)制的應(yīng)用，如評(píng)估機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制、質(zhì)量保證機(jī)制。實(shí)施DRGs之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)均發(fā)生了較大變化，負(fù)責(zé)優(yōu)化微觀經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療控制部門(mén)和病例管理部門(mén)職責(zé)加重。另外，實(shí)施DRGs對(duì)軟件和IT技術(shù)的依賴(lài)程度很高，完善的軟件能夠幫助建立和處理大量數(shù)據(jù)，這是實(shí)施DRGs的基礎(chǔ)。

德國(guó)門(mén)診付費(fèi)也是一個(gè)不斷調(diào)整的過(guò)程。德國(guó)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用整體支出較高，主要由幾方面原因造成：一是醫(yī)療服務(wù)提供者的過(guò)度醫(yī)療等不合理醫(yī)療行為，二是醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，三是缺乏改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的激勵(lì)手段，四是由于等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致急診服務(wù)的過(guò)度使用。面對(duì)門(mén)診費(fèi)用支出過(guò)高的問(wèn)題，德國(guó)采取了一系列手段來(lái)解決。德國(guó)在醫(yī)療服務(wù)提供者之間引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，這使得基金組織的數(shù)量大幅縮減，直到目前的113家，但是這對(duì)門(mén)診服務(wù)提供者并沒(méi)有產(chǎn)生太多影響。除此之外，德國(guó)改進(jìn)了對(duì)門(mén)診服務(wù)的預(yù)算。以前，門(mén)診服務(wù)提供者的總額預(yù)算是按照每季度的點(diǎn)數(shù)與點(diǎn)值進(jìn)行劃分。2009年之后，政府規(guī)定服務(wù)提供者應(yīng)提前知道點(diǎn)值，也就是固定點(diǎn)值，這樣財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)就轉(zhuǎn)向了基金組織?；鸾M織為平衡風(fēng)險(xiǎn)，在和門(mén)診醫(yī)師談判中強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。同時(shí)，在門(mén)診服務(wù)中引入了按人頭付費(fèi)。

預(yù)算的分配方面，區(qū)域醫(yī)保醫(yī)師協(xié)會(huì)按照當(dāng)?shù)胤?wù)的居民人頭數(shù)收取費(fèi)用，每人繳納相同數(shù)額的保費(fèi)。區(qū)域醫(yī)保醫(yī)師協(xié)會(huì)將這些保費(fèi)一部分分配給全科醫(yī)生，一部分分配給其他專(zhuān)家。預(yù)算劃分由付款人和醫(yī)療服務(wù)提供者根據(jù)需求談判而定。最后，根據(jù)其專(zhuān)業(yè)性、患者發(fā)病率和額外的資格等，每年每季度為每位醫(yī)生規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量。由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的原因，醫(yī)師個(gè)人可能會(huì)在一定程度上超出該服務(wù)量，但是如果服務(wù)超出額超過(guò)了一定限量，則該點(diǎn)值將以相應(yīng)的比率扣除。

德國(guó)的一些農(nóng)村地區(qū)越來(lái)越缺乏醫(yī)生，特別是全科醫(yī)生。德國(guó)為激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在這些地區(qū)工作，首先從財(cái)務(wù)給予傾斜，即偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)生可以隨意照顧有需要的患者，服務(wù)數(shù)量上限限制和扣除點(diǎn)值在這些地區(qū)不適用。其次在醫(yī)療服務(wù)委托上，允許護(hù)士等其他衛(wèi)生工作人員經(jīng)過(guò)一些培訓(xùn)后，在特別監(jiān)督的情況下（例如遠(yuǎn)程醫(yī)療）接管醫(yī)生的一些工作。并且政府還為醫(yī)生提供居住和辦公方面的便利。

按人頭支付存在的問(wèn)題是，當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為獲得的收入達(dá)到最佳時(shí)，就不愿意再接收更多的患者。由于醫(yī)生不能拒絕患者看病，所以他們會(huì)采取變相的推諉方式，如拖延預(yù)約時(shí)間，一直延到患者無(wú)法接受。如今，專(zhuān)業(yè)服務(wù)等待幾周的時(shí)間是很正常的。而患者通常會(huì)自行選擇到醫(yī)院急診部門(mén)看病，由于急診服務(wù)費(fèi)用很高，就導(dǎo)致患者成本增加。相應(yīng)，德國(guó)也采取了一系列應(yīng)對(duì)手段，包括在醫(yī)療服務(wù)提供者之間引入競(jìng)爭(zhēng)、合理公共需求規(guī)劃、統(tǒng)一價(jià)值量表、加強(qiáng)預(yù)算、建立集中聘任組織、簽訂特別合同，以及引入質(zhì)量管理機(jī)制等。

荷蘭：“DBCs為主+多樣化付費(fèi)方式”

荷蘭的住院服務(wù)主要采用按病種組支付（DBCs），DBCs是荷蘭本土化的DRGs，該系統(tǒng)于2005年在荷蘭開(kāi)始實(shí)施。荷蘭引入DBCs主要是為了在管理方面引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。

DRGs是根據(jù)診斷為基礎(chǔ)的資源分配，將每次住院（或門(mén)診）患者劃分為一個(gè)單獨(dú)的DRG，而DBCs則將每個(gè)診斷-治療組劃分為一個(gè)DBC，每位患者可能屬于多個(gè)DBCs。該系統(tǒng)理念的背后是將更多信息與患慢性病和合并癥的患者對(duì)應(yīng)起來(lái)。此外，DBC始于患者第一次接觸診斷結(jié)果，止于治療的完成，它整合了住院和門(mén)診服務(wù)，一定程度上促進(jìn)了學(xué)科間的協(xié)調(diào)。因此，DBCs強(qiáng)制醫(yī)院提供每次治療的總成本，從初次診斷咨詢(xún)到治療完成后的最后一次跟蹤檢查。

荷蘭衛(wèi)生、福利和體育部與醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院和醫(yī)療專(zhuān)家）和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一起設(shè)立了每次診斷的治療選擇和相關(guān)成本目錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向DBCs信息系統(tǒng)提供他們的DBCs數(shù)據(jù)。

2012年，荷蘭引入新的DBCs，取代了之前負(fù)擔(dān)過(guò)重的系統(tǒng)。新的DBCs大幅度降低了DBCs的數(shù)量，從原來(lái)的30000組減少到4400組。新的DBCs被稱(chēng)為DOTs（走在透明化道路上的DBCs），以將其與舊的DBCs區(qū)分開(kāi)來(lái)。該制度內(nèi)容明確，例如護(hù)理項(xiàng)目劃分為123個(gè)項(xiàng)目組，內(nèi)容涵蓋醫(yī)學(xué)專(zhuān)家護(hù)理、一般護(hù)理、診斷程序和醫(yī)療設(shè)備。它還涵蓋了其他成本，如教育、研究和緊急服務(wù)等。住院時(shí)間長(zhǎng)短或診斷程序的數(shù)量對(duì)DBCs無(wú)任何影響。

DBCs目錄分為兩部分，A部分是全國(guó)固定價(jià)格，B部分是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商后的價(jià)格。在后面一種情況中，每位醫(yī)療服務(wù)提供者與每位保險(xiǎn)人進(jìn)行協(xié)商；患者必須保證其選擇的醫(yī)院已與相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂了保險(xiǎn)協(xié)議。2006年，可自由協(xié)商的B部分僅占10%，自此以后逐漸增長(zhǎng)，到2013年占比約70%。

醫(yī)療衛(wèi)生的開(kāi)支受到國(guó)家預(yù)算的限制，由衛(wèi)生部確定。醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算（Budgetair Kader Zorg, BKZ）確立了支出的絕對(duì)上限。超過(guò)該上限就可能引發(fā)補(bǔ)貼削減。

荷蘭的DBCs能適用住院和門(mén)診服務(wù)的支付。根據(jù)初步評(píng)估，DBCs在協(xié)調(diào)和組織服務(wù)方面起到了積極作用。

荷蘭的門(mén)診服務(wù)除了部分按人頭支付外，按項(xiàng)目付費(fèi)也是基礎(chǔ)付費(fèi)方式。一些慢性疾病普遍采用捆綁支付，類(lèi)似按病種付費(fèi)。像其他許多歐洲國(guó)家一樣，服務(wù)質(zhì)量在荷蘭也是一個(gè)重要問(wèn)題，因此，按績(jī)效要素付費(fèi)也被納入付費(fèi)體系中。這些要素具體為：人頭費(fèi)、咨詢(xún)費(fèi)、加班護(hù)理費(fèi)（主要以小時(shí)計(jì)算）、綜合服務(wù)（捆綁支付）、預(yù)防（流感疫苗接種、宮頸癌篩查）按項(xiàng)目付費(fèi)，及某些績(jī)效支付。

荷蘭的全科醫(yī)生付費(fèi)體系由三個(gè)部分組成：全科醫(yī)生的基本服務(wù)、綜合服務(wù)和按績(jī)效部分。

基本服務(wù)中主要采取按人頭付費(fèi)的方式：對(duì)所有注冊(cè)的人員采取按人頭收取費(fèi)用，人頭費(fèi)用根據(jù)年齡（65歲為界分兩檔）和貧困狀態(tài)加以區(qū)分。除了人頭費(fèi)用外，對(duì)每次咨詢(xún)?nèi)漆t(yī)生另外收費(fèi)，護(hù)士提供護(hù)理也另外收取費(fèi)用。基本服務(wù)收入占到三部分總收入的近80%。

綜合服務(wù)主要指慢性疾病的醫(yī)療服務(wù)，包括對(duì)Ⅱ型糖尿病、慢阻肺、哮喘和心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者的服務(wù)。在為4種疾病制定的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中，規(guī)定了應(yīng)進(jìn)行的相應(yīng)服務(wù)。由一個(gè)護(hù)理小組組織所有必需護(hù)理，以管理這些疾病。在某一地區(qū)，護(hù)理小組歸全科醫(yī)生所有，組員從4人到150人不等。護(hù)理小組協(xié)調(diào)護(hù)理工作，向服務(wù)提供者提供報(bào)酬。患者可以自行選擇加入某一護(hù)理小組或選擇自己的護(hù)理醫(yī)療服務(wù)提供者。2014年，荷蘭約有80%的全科醫(yī)生加入了護(hù)理小組。護(hù)理小組與健康保險(xiǎn)公司就每位患者的固定費(fèi)用展開(kāi)談判。全科醫(yī)生繼續(xù)按人頭收費(fèi)。慢性病的咨詢(xún)費(fèi)用包括在綜合護(hù)理費(fèi)用中，而對(duì)于與慢性病無(wú)關(guān)的問(wèn)題，全科醫(yī)生仍從保險(xiǎn)公司處收取咨詢(xún)費(fèi)用。

按績(jī)效付費(fèi)方案解決諸如診所的可及性、開(kāi)處方藥的效率以及將患者轉(zhuǎn)介給二級(jí)護(hù)理的效率，以及非護(hù)理相關(guān)等問(wèn)題，例如從業(yè)認(rèn)證。

總之，西方國(guó)家的住院付費(fèi)方式大體上經(jīng)歷了從總額預(yù)算為主，到床日付費(fèi)為主，再到按病種（DRGs）付費(fèi)為主的幾個(gè)發(fā)展階段。門(mén)診服務(wù)目前在探索實(shí)踐通過(guò)對(duì)全科醫(yī)生的按人頭付費(fèi)進(jìn)行支付。然而，按項(xiàng)目付費(fèi)仍是當(dāng)前門(mén)診服務(wù)的最主要付費(fèi)方式?！?/p>