鄧恒兵

【摘 要】伴隨著社會文明的進步及人們生活質(zhì)量的提高，從整體來看人們的維權(quán)意識大幅度增強，具體到醫(yī)療訴訟當(dāng)中病歷的真實性得到越來越多人的關(guān)注，尤其是當(dāng)事人更多地去關(guān)注病歷出現(xiàn)的涂改或瑕疵情況，主動提出質(zhì)疑的當(dāng)事人也越來越多，這一定程度上影響了鑒定工作的正常開展，延長審理周期，甚至激化醫(yī)患矛盾。為此，相關(guān)工作人員更要加強對醫(yī)院病歷資料的管理，必須在提高醫(yī)療人員書寫病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)上減少甚至杜絕矛盾沖突事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故；技術(shù)鑒定；病歷書寫

【中圖分類號】R919.4 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）01--01

在當(dāng)前的各種醫(yī)療活動中，病歷是非常重要的載體，其記載了醫(yī)療人員對患者開展診治工作的全面資料，也為患者臨床后續(xù)的治療提供參考，另外也給其他的如傷殘鑒定、保險理賠和醫(yī)療鑒定等提供依據(jù)[1]。在出現(xiàn)的不少醫(yī)患糾紛當(dāng)中，病歷的存在都發(fā)揮了非常重要的作用，由于其記錄了醫(yī)療行為的正確性、患者傷害的嚴(yán)重性等的真實與合法都對案件結(jié)果的判斷產(chǎn)生直接的影響，有助于維護醫(yī)患矛盾中當(dāng)事人的利益[2]。本文整合多年來的研究以及自身醫(yī)療鑒定工作的實踐經(jīng)驗，探討醫(yī)療事故技術(shù)鑒定角度的病歷書寫問題。

1 實例資料分析

選入研究的對象為我市醫(yī)學(xué)會在2013年1月～2016年12月期間所受理的各種醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案件，總數(shù)為269例，至今為止鑒定完成的有198例，占總數(shù)的73.6%，構(gòu)成醫(yī)療事故有74例，占總數(shù)37.4%。在71例終止鑒定事件中有近一半的患者對病歷提出質(zhì)疑，而在構(gòu)成醫(yī)療事故的74例中，由于病歷書寫不規(guī)范甚至錯誤情況而導(dǎo)致舉證無效，最終要承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任的接近30%。總之，關(guān)于病歷書寫問題的存在現(xiàn)狀不容樂觀。

2 病歷書寫存在的常見問題

2.1 字跡馬虎，辨別困難

在《病歷書寫基本規(guī)范》中對字跡書寫的問題作了比較明確的規(guī)定，病歷書寫的文字必須整齊工整，保持字跡的清晰和語句的通順，標(biāo)點符號也要符合應(yīng)用規(guī)范的要求[3]。但在實際的病歷書的寫作中，存在很多醫(yī)療人員不以要求為準(zhǔn)，字跡潦草，書寫不規(guī)范等情況，這對后續(xù)鑒定專家的準(zhǔn)確分析與判斷造成直接的影響。

2.2 病史內(nèi)容不全面，甚至有嚴(yán)重遺漏的情況

在病史記錄的內(nèi)容中，要求采集必須準(zhǔn)確和細(xì)致，一旦記錄時遺漏患者的既往史或是個人資料不齊全，如手術(shù)史、婚育史、月經(jīng)史、家族疾病史等不完善，就會使得后續(xù)診斷與治療的應(yīng)用方案判斷錯誤[4]。比較常見的主要包括以下幾個方面，比如已婚未育的患者如果出現(xiàn)腹痛或腹瀉的情況，而其問診時缺少月經(jīng)史的記錄，那么有可能造成早孕的誤診。再比如出現(xiàn)肝功能不全的情況而沒能詳細(xì)記錄在病歷上，那么醫(yī)療人員則有可能會給患者錯誤提供損害肝臟的藥物進行治療，很容易引發(fā)不良后果而影響護患關(guān)系。

2.3 缺乏鑒別診斷，診斷不規(guī)范

由于不同的患者發(fā)病種類不同、表現(xiàn)形式不同，而患者不同個體之間也存在差異，所以相同疾病的情況下也有可能表現(xiàn)為不同的癥狀，這些都要完整地體現(xiàn)在病歷上，才能便于醫(yī)療人員進行正確的鑒別和診斷[5]。但在現(xiàn)實中，有少數(shù)的醫(yī)療人員過于相信自身的經(jīng)驗和主觀臆斷，摒棄疾病診斷的正確原則與規(guī)則，不重視鑒別的過程，于是很容易出現(xiàn)誤診的情況。比較常見的問題是女性患者因右下腹疼痛入院診斷，在檢查過程中醫(yī)療人員發(fā)現(xiàn)患者有反跳痛、壓痛和肌肉緊張等刺激性的癥狀，但是醫(yī)療人員只是憑借個人經(jīng)驗就很有可能武斷判斷為急性闌尾炎，并采用剖腹探查的方案，最終發(fā)現(xiàn)為宮外孕，這就給患者帶來不必要的麻煩甚至產(chǎn)生生命危險。

2.4 記錄病程內(nèi)容簡單

醫(yī)療人員記錄患者病程的內(nèi)容簡單主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）一些較為復(fù)雜的手術(shù)在進行以前并沒有上級醫(yī)生開展研討會的相關(guān)記錄，而術(shù)后發(fā)現(xiàn)問題時無法證實術(shù)前做了有關(guān)手術(shù)的風(fēng)險防范和規(guī)避；（2）缺乏患者的麻醉術(shù)前術(shù)后訪視記錄，如果患者術(shù)后出現(xiàn)了因麻醉而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，那么在治療無效后就需要醫(yī)院承擔(dān)賠償?shù)呢?zé)任；

（3）面對危重患者時，忽略病程的記錄而采用過多的口頭交代形式，分析病情比較少，那么疾病的危重性也就難以突出；

（4）醫(yī)院急診中的記錄非常簡單，尤其是患者過敏史記錄經(jīng)常遺漏，現(xiàn)病史和既往史也往往空缺，很多記錄的重點只放在處方的應(yīng)用上，這就導(dǎo)致糾紛發(fā)生以后無法舉證；

（5）有的危重患者家屬由于私人原因強烈要求患者出院，而患者在出院回家過程中死亡，如果家屬提出不知情的理由起訴醫(yī)院醫(yī)療，那么醫(yī)院就會因病程的記錄不完全或沒有明確告知患者家屬簽字程序會承擔(dān)敗訴的責(zé)任[6-8]。

2.5 缺乏三級查房記錄

在患者的病歷記錄中，三級查房記錄非常重要，是醫(yī)療人員了解患者病情，及時準(zhǔn)確作出診斷方案和治療評估措施的重要載體，能夠幫助臨床醫(yī)療人員查漏補缺，更好地完善工作[9]。但在實際的工作中，還有不少醫(yī)療人員不重視質(zhì)量管理，把關(guān)不嚴(yán)格，缺乏三級查房記錄，使得臨床醫(yī)療人員因記錄不全等原因經(jīng)常性出現(xiàn)誤診，而且還會因無法舉證而在糾紛中處于下風(fēng)。

2.6 病程與護理記錄相互矛盾

在諸多的醫(yī)療事故鑒定工作中，經(jīng)常會有患者病歷資料記錄矛盾的情況發(fā)生。比如，因車禍?zhǔn)軅朐旱幕颊叩纳裰敲枋雠c實際情況不符，因腸梗阻手術(shù)住院患者，在其術(shù)后引流量的形狀和顏色描述與實際情況不符等。

2.7 任意涂改和添加病歷。在《病歷書寫基本規(guī)范》中，對于病歷涂改相關(guān)事宜有明確的要求，在書寫過程中如果出現(xiàn)錯別字，就必須在錯別字上雙線劃出，原紀(jì)錄需要清晰可辨，并注明修改的姓名和時間等信息[10]?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中也提出[11]，不經(jīng)過允許任何人都不能對病歷進行隨意涂改，尤其是偽造、隱匿、搶奪、竊取和銷毀。但實際臨床上卻有不少醫(yī)療人員隨意修改病歷，一旦出現(xiàn)糾紛，患者及其家屬會直接懷疑病歷真實性，嚴(yán)重的則被判定醫(yī)療機構(gòu)事故責(zé)任。endprint

2.8 電子病歷復(fù)制粘貼過多。在電子信息技術(shù)廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)等各個領(lǐng)域的背景下，電子病歷已經(jīng)成為重要的現(xiàn)代化管理記錄載體，其在提供快捷方便的同時，也使得一些醫(yī)療人員產(chǎn)生過度依賴模板的習(xí)慣，過多地復(fù)制粘貼其他病歷，無法真實反映患者的實際情況。

3 從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定角度談病歷書寫問題的防范措施

3.1 加強醫(yī)療人員法律意識。從法律上看，病歷具有一定的法律屬性和法律效力，一旦進入醫(yī)療訴訟程序，那么病歷就是非常重要的證據(jù)之一[12]。當(dāng)前患者的維權(quán)意識越來越高，醫(yī)療人員也應(yīng)提高對日常工作的要求，轉(zhuǎn)變過去重治療、輕書寫的觀念，從法律角度重新認(rèn)識病歷書寫的價值。遵循《侵權(quán)責(zé)任法》中不得隱匿、拒絕提供與糾紛有關(guān)病歷資料，偽造、纂改、銷毀病歷資料的要求，并將病歷書寫作為每一個醫(yī)療人員日常工作中的重要工作任務(wù)與環(huán)節(jié)，依法認(rèn)真書寫，杜絕因書寫不規(guī)范而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的情況[13-14]。

3.2 提高醫(yī)院監(jiān)督能力，強化病歷書寫質(zhì)量。在醫(yī)院的日常工作中，病歷書寫的質(zhì)量是其整體管理水平與技術(shù)能力的體現(xiàn)，并且能發(fā)揮保障醫(yī)療安全的作用[15]。因此，醫(yī)院在建立健全相關(guān)的規(guī)章制度過程中，要著重加強病歷三級質(zhì)控體系的完善工作[16]。尤其是醫(yī)院的主管院長、科主任及護士長必須嚴(yán)格監(jiān)督各項制度執(zhí)行落實的情況，涉及制度范圍包括疑難病歷討論制度、死亡病歷討論記錄、會診制度、術(shù)前討論制度、護理記錄等等，定期組織各種講座與培訓(xùn)，加強全院醫(yī)療人員在病歷書寫技能上的訓(xùn)練，更要發(fā)揮良好的幫帶作用，此外，還必須加強監(jiān)管的力度，不定期進行病歷書寫規(guī)范性的檢查和考核，將其與醫(yī)療人員的績效考核掛鉤，一旦發(fā)現(xiàn)問題要及時更改，進一步確保病歷書寫在掛檔前的所有問題都得到及時處理，保持其準(zhǔn)確性與完整性，為醫(yī)院的風(fēng)險進行預(yù)防和規(guī)避[17]。

3.3 注重終末病歷管理工作。醫(yī)院全體人員要明確終末病歷管理工作的重要性，將其作為醫(yī)療質(zhì)控的重要一環(huán)進行處理，那么就要要求病案質(zhì)控人員根據(jù)衛(wèi)生部提出的《病歷書寫基本規(guī)范》要求[18-19]，嚴(yán)格執(zhí)行病歷首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查等內(nèi)容審核，一旦出現(xiàn)問題要及時進行專業(yè)修改，確保合法性與完整性，此外還要規(guī)范查閱的制度，預(yù)防出現(xiàn)丟失等問題給舉證增添難度[20]。

4 結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)療糾紛是嚴(yán)重影響醫(yī)院社會信譽度與形象的重要因素，其與醫(yī)療行為和病歷質(zhì)量相關(guān)。因此，在日常的醫(yī)療工作中，相關(guān)人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療的常規(guī)事務(wù)要求，規(guī)范醫(yī)療行為，確保整個過程中不發(fā)生差錯，病歷記錄真實反映醫(yī)療行為，為日后的舉證提供保障。只有這樣，才能確保醫(yī)療人員自身的合法權(quán)益，并從根本上減少和杜絕醫(yī)療糾紛案件的發(fā)生，強化護患關(guān)系，樹立醫(yī)院良好的形象。

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