殷 東 王 真 翟春城 張家睿 時 宇 謝奉哲 王景慧 張淑娥 孫 濤

1.哈爾濱醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 黑龍江哈爾濱 150086 2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 黑龍江哈爾濱 150040

據(jù)加拿大統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2016年加拿大65歲及以上老年人約占總?cè)丝诘?7%，預計到2031年將達到25%，同時，超過30%的85歲及以上老年人患有三種及以上慢性疾病。[1]隨著人口老齡化和慢性病患病情況的日益嚴峻，患者對整合型衛(wèi)生服務(wù)提出了更多需求，這也對醫(yī)療衛(wèi)生體系造成了巨大壓力。在整合型衛(wèi)生服務(wù)的理念和政策指引下，加拿大各地根據(jù)各自社會環(huán)境特點，選擇了獨自的整合策略并進行試點改革，如安大略省組建多學科的家庭健康團隊，阿爾伯塔省醫(yī)療服務(wù)體系從集中變?yōu)榉稚⒛Ｊ?，之后又演化為政府集中管理模式，而魁北克省的家庭醫(yī)生團隊模式在實踐中正在被證明為最值得推廣的整合模式。[2]近年來，安大略省、阿爾伯塔省和魁北克省均在健康服務(wù)整合改革中探索了各自成熟的實踐模式，不列顛哥倫比亞省次之，其余省份和地區(qū)在系統(tǒng)層面的改革則較少。[3]因此，本文重點闡述安大略省、阿爾伯塔省和魁北克省的健康服務(wù)整合實踐，為中國的衛(wèi)生服務(wù)整合改革與實踐提供指引。

1 衛(wèi)生服務(wù)整合的內(nèi)涵

WHO在2001年將提供整合的服務(wù)(Integrated Service Delivery)定義為滿足患者不同時間段和跨越不同層級醫(yī)療機構(gòu)的健康服務(wù)需要，通過衛(wèi)生服務(wù)整合，使患者能夠獲得連續(xù)的預防和診療服務(wù)。[4]張亮等人將衛(wèi)生服務(wù)整合定義為以人群健康需要為依據(jù)，以改變衛(wèi)生資源的不公平和不均衡分布以及利用效率不高為出發(fā)點，對醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)的提供進行整合，構(gòu)建一體化的衛(wèi)生服務(wù)體系。[5]Leutz將整合分為三個層次: 聯(lián)合、協(xié)作、全面整合。[6]衛(wèi)生服務(wù)整合的內(nèi)容又可以細分為: 提供綜合、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)整合、健康服務(wù)團隊整合、信息系統(tǒng)整合、籌資體系和管理體系的功能性整合、價值觀整合以及不同機構(gòu)組織間的系統(tǒng)整合。[7]J Goes等人則強調(diào)了整合過程中6個重要的轉(zhuǎn)變: 從注重水平整合轉(zhuǎn)變?yōu)閺娬{(diào)垂直整合；從以急癥醫(yī)療和醫(yī)療機構(gòu)為中心的整合模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼜V泛地關(guān)注基層衛(wèi)生服務(wù)和社會服務(wù)；從以經(jīng)濟效益為目的進行衛(wèi)生服務(wù)整合轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼜娬{(diào)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；從組織角度評估整合情況轉(zhuǎn)變?yōu)樵u估是否以患者為中心；從強調(diào)改變組織結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閺娬{(diào)改變工作方式和服務(wù)提供者的潛在價值觀；從把區(qū)域內(nèi)的所有患者作為整合的戰(zhàn)略重點轉(zhuǎn)變?yōu)閷μ囟ㄈ巳旱男l(wèi)生服務(wù)整合。[8]

2 加拿大衛(wèi)生服務(wù)整合實踐

1984年《加拿大衛(wèi)生法案》對醫(yī)療保障體系規(guī)定了5項基本原則: 對全人群覆蓋的普遍性，各省間保障體系的通用性，強調(diào)以非營利為目的公共部門管理以及衛(wèi)生服務(wù)的可及性和全面性。[9]在《加拿大衛(wèi)生法案》提供的衛(wèi)生服務(wù)整合框架下，加拿大10個省和3個地區(qū)對衛(wèi)生服務(wù)的組織形式和服務(wù)方式具有較大的管轄權(quán)，各自在衛(wèi)生服務(wù)整合過程中，逐步探索建立適合本地區(qū)的整合模式。

2.1 衛(wèi)生組織機構(gòu)間整合

通過區(qū)域政府主導，加拿大各地開展自上而下的組織和機構(gòu)整合，將功能相近或同級組織合并至同一部門，推進組織結(jié)構(gòu)的扁平化，減少組織層級結(jié)構(gòu)，以提高政府對衛(wèi)生服務(wù)整合實踐的管控力和政策的執(zhí)行力。

20世紀70年代初，魁北克省將建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(Local Community Service Centers,CLSCs)作為醫(yī)療體系改革的主要切入點，CLSCs主要負責提供一系列衛(wèi)生和社會服務(wù)，包括家庭護理、醫(yī)療咨詢、物理治療、社會支持和家政服務(wù)。[10]但由于受到醫(yī)師協(xié)會強烈反對，尤其不滿于CLSCs醫(yī)生的薪資水平，僅約20%的家庭醫(yī)生選擇加入CLSCs。[11]同時，只有部分居民將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心視為初級保健服務(wù)的來源，最終只有約15%初級衛(wèi)生保健服務(wù)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所提供。[12]隨著衛(wèi)生服務(wù)的不斷碎片化，魁北克政府在2000年又提出建立新型的組織模式: 家庭醫(yī)生團隊和網(wǎng)絡(luò)式診所。[13]魁北克省還將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、急診醫(yī)院和長期護理機構(gòu)合并為95個衛(wèi)生和社會服務(wù)中心(Health and Social Services Centres,CSSS)。此外，在2003年醫(yī)學院附屬的大型醫(yī)院(Centres Hospitaliers Universitaires,CHU)被整合到4個基于大學的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)(Réseaux Universitaires Intégrés de Services,RUIS)中，每個RUIS中心提供?？圃\療、協(xié)調(diào)培訓和醫(yī)學研究。[14]

2006年，安大略省根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)整合法案，將安大略省劃分為14個地區(qū)，各地區(qū)建立“區(qū)域衛(wèi)生一體化網(wǎng)絡(luò)”(Local Health and Integration Networks,LHINs)。2008年，阿爾伯塔省則把由9個地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和3個地區(qū)醫(yī)療委員會(省癌癥委員會、省心理衛(wèi)生委員會、省酗酒和濫用藥物委員會)提供的衛(wèi)生服務(wù)整合至省衛(wèi)生服務(wù)委員會(Alberta Health Services,AHS)，成為加拿大第一個且最大的省級衛(wèi)生組織體系。[2]AHS又創(chuàng)建了戰(zhàn)略性臨床組織(Strategic Clinical Networks,SCNs)，旨在結(jié)合所有利益相關(guān)者(臨床醫(yī)生、政策制定者、研究人員等)的參與，實施有助于改善患者治療效果和滿意度的臨床策略，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性和衛(wèi)生系統(tǒng)的可持續(xù)性。[2]

2.2 衛(wèi)生服務(wù)團隊整合

加拿大各地積極推進初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)和多學科健康服務(wù)團隊的建立。多學科健康服務(wù)團隊的構(gòu)成以家庭醫(yī)生和護士為主，也包括其他專業(yè)人員如藥劑師、心理師、營養(yǎng)師、咨詢?nèi)藛T、康復治療師、社會工作者和健康教育工作者。此外，各省的服務(wù)團隊整合各具特色。

安大略省在2004年成立家庭健康團隊(Family Health Teams,FHT)，給予醫(yī)生足夠的自主權(quán)。服務(wù)團隊與省衛(wèi)生部門簽訂合同，提供一攬子服務(wù)(如慢性病管理和預防)，同時允許家庭醫(yī)生根據(jù)人群需要變更服務(wù)內(nèi)容。[14]安大略省還允許執(zhí)業(yè)護士開設(shè)診所，執(zhí)業(yè)護士診所與家庭健康團隊的功能類似，但必須由醫(yī)生擔任顧問。[3]阿爾伯塔省在2005年由省醫(yī)學協(xié)會、省衛(wèi)生部和地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)三方簽訂協(xié)議組建了基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，全省約70%的家庭醫(yī)生參與到了網(wǎng)絡(luò)中。[3]

魁北克省約有50%的居民將私人診所視為常規(guī)醫(yī)療保健的來源[11]，對此，省政府鼓勵和支持私人診所轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝メt(yī)生團隊(Family Medicine Groups,FMGs)和網(wǎng)絡(luò)式診所(Network Clinic,NC)。家庭醫(yī)生團隊不僅與政府簽訂協(xié)議向簽約患者提供初級保健服務(wù)，還與當?shù)仄渌戏ㄔ\所和醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，促進雙方合作與資源共享。家庭醫(yī)生在周一至周五提供服務(wù)，在周末和假期則提供最低限度未經(jīng)預約的服務(wù)。[11]網(wǎng)絡(luò)式診所作為家庭醫(yī)生團隊的補充形式，比家庭醫(yī)生團隊的規(guī)模更大，也可以選擇轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝メt(yī)生團隊，并且每周七天都提供診斷(如影像、實驗室檢測)和醫(yī)療服務(wù)[15]，也提供初級保健服務(wù)，每周12小時/天，周末假期8小時/天。[16]在辦公時間之外，還確?；颊咴诔霈F(xiàn)緊急情況時能及時聯(lián)系到家庭醫(yī)生。[16]

2.3 家庭護理服務(wù)整合

加拿大各省均有一個或多個家庭護理服務(wù)等待名單，最常見的服務(wù)內(nèi)容為康復護理、日間護理、家政和飲食服務(wù)。由于人口老齡化日益加劇和慢性病患者的日益增多，各省均難以保持家庭和養(yǎng)老護理服務(wù)的充足供應。[17]目前，加拿大面臨的挑戰(zhàn)之一是如何維持家庭和養(yǎng)老護理服務(wù)之間的有效平衡。提供過多的養(yǎng)老院床位，會使得居民過度利用服務(wù)，加重財政負擔，而提供過少的床位則會對醫(yī)院急診、住院管理以及社區(qū)護理服務(wù)產(chǎn)生影響。

2004年魁北克省頒布家庭護理政策，規(guī)定除需要資源密集型和短期護理的復雜患者外，家庭服務(wù)和個人護理服務(wù)應進行外包，由社區(qū)志愿組織(Community Organizations,CO)、社會企業(yè)(Social Economy Enterprises,EESAD)和私營機構(gòu)提供。[10]為了讓老年患者獲得政府資助的家庭護理服務(wù)，由老年患者向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(CLSCs)提出申請，根據(jù)護理需求評估結(jié)果，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以選擇直接提供家庭護理服務(wù)，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)介至其他適宜機構(gòu)。CLSCs與EESAD、CO之間相互協(xié)同。一方面為降低服務(wù)成本或調(diào)解季節(jié)性和不斷增長的服務(wù)需求，城市地區(qū)的CLSCs經(jīng)常與EESAD或私營機構(gòu)簽訂關(guān)于家庭支持服務(wù)的分包協(xié)議，在偏遠農(nóng)村地區(qū)的CLSCs則向患者提供現(xiàn)金福利，讓患者自行雇傭一名家庭護理服務(wù)人員。另一方面，CLSCs在患者和服務(wù)提供商之間發(fā)揮著媒介作用，EESAD和CO均依賴于CLSC所轉(zhuǎn)介的客戶，其財務(wù)狀況與CLSCs簽訂的服務(wù)合同相關(guān)。

然而，在家庭護理服務(wù)整合過程中，魁北克省要求EESAD和其他服務(wù)提供者進行資格認證，但少有組織進行認證。此外，CLSCs與其他機構(gòu)簽訂的服務(wù)合同缺少服務(wù)質(zhì)量保證條款。[10]

2.4 慢性病管理服務(wù)整合

加拿大政府意識到了社會和經(jīng)濟因素對健康的影響，并對慢性病保健模式(Chronic Care Model,CCM)進行修訂。其中，政府對影響人群健康狀況的社會決定因素更為關(guān)注。[14]此外，CCM一方面強調(diào)提高慢性病患者的自我管理意識，由家庭醫(yī)生向患者提供基本信息、情感支持和慢性病管理策略，通過自我管理，以使患者能在家中實現(xiàn)自我照顧。另一方面通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生的服務(wù)，以提高慢性病管理服務(wù)的質(zhì)量和連續(xù)性。慢性病服務(wù)項目也逐步增多，如健康鄉(xiāng)村、城市或?qū)W校計劃；0～30歲(健康飲食和運動)計劃；乳腺癌篩查項目；戒煙計劃；哮喘和糖尿病教育中心[14]，為促進居民養(yǎng)成良好的健康習慣，及時預防或發(fā)現(xiàn)疾病提供了有利保障。

魁北克省利用信息化管理方式，在1996年將5個健康管理數(shù)據(jù)庫整合為一個綜合性慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測的內(nèi)容包括慢性病如糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)疾病、精神障礙、阿爾茨海默病以及衛(wèi)生服務(wù)和老年人慢性病管理情況。[18]安大略省衛(wèi)生部門和長期護理部門在2007年制定了一套關(guān)于慢性病預防與管理框架[19]，將糖尿病管理作為試點，同時建立電子健康檔案，并鼓勵與支持組建多學科服務(wù)團隊。[14]其他慢性病管理措施包括設(shè)立護士診所、在初級衛(wèi)生保健服務(wù)中招納護士、煙草控制策略、癌癥篩查(如結(jié)腸癌和乳腺篩查項目)以及健康促進項目(如預防肥胖和學校健康飲食項目)。

2.5 精神衛(wèi)生服務(wù)整合

加拿大對精神衛(wèi)生整合主要涉及兩個方面，一方面為家庭醫(yī)生、心理醫(yī)生和精神科醫(yī)生之間的相互協(xié)調(diào)，共同對精神病患者進行關(guān)注。另一方面實現(xiàn)一站式服務(wù)，便于患者在初級衛(wèi)生保健和精神病科之間雙向轉(zhuǎn)診。?？凭裥l(wèi)生服務(wù)主要由綜合醫(yī)院的精神科或精神醫(yī)院提供，而針對普通精神心理疾病如抑郁癥、焦慮癥的服務(wù)，則主要由家庭醫(yī)生提供。

2001年安大略省的家庭醫(yī)生學院成立了一個精神衛(wèi)生護理協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，將家庭醫(yī)生與精神衛(wèi)生專業(yè)人員聯(lián)系起來，提供具體個案指導和開展繼續(xù)教育項目。[14]在整合體系內(nèi)，還支持提供省級信息和咨詢服務(wù)。2005年，魁北克省也進行了精神衛(wèi)生服務(wù)改革，加強精神健康保健團隊建設(shè)，提高對主動式治療和重癥患者管理的覆蓋面。精神衛(wèi)生保健團隊成員主要由來自醫(yī)院的精神科醫(yī)生和家庭醫(yī)生組成，提供多種形式的心理干預。精神衛(wèi)生保健模式要求每5萬居民有一位精神科醫(yī)生，精神科醫(yī)生被鼓勵加強與心理醫(yī)生和家庭醫(yī)生的聯(lián)絡(luò)，共同促進對精神病患者的診療照顧，但新組建的團隊數(shù)量遠低于預期目標。[14]

在精神衛(wèi)生服務(wù)過程中，大多數(shù)家庭醫(yī)生愿意診治常見的心理和精神疾病，但不愿對有嚴重或復雜疾病的患者進行健康管理。同時，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織較低的薪資水平，使得心理醫(yī)生和精神醫(yī)生的人員流失較為嚴重。此外，魁北克省約80%的心理和精神醫(yī)生在私人診所執(zhí)業(yè)[20]，并不通過社會醫(yī)療保險體系獲得薪酬，這妨礙了大多數(shù)沒有商業(yè)保險的患者獲得精神衛(wèi)生診療。

3 組織機構(gòu)間整合的促成因素和阻礙因素

3.1 促成因素

通過中央和地方的聯(lián)合財政資助鼓勵整合實踐探索與創(chuàng)新。1997年聯(lián)邦政府建立衛(wèi)生服務(wù)改革基金(Health Transition Fund,HTF)對試點項目進行資助，試點項目主要包括家庭護理服務(wù)、藥品服務(wù)、初級衛(wèi)生保健服務(wù)和整合服務(wù)[21]，以期試點項目結(jié)果能為未來政策規(guī)劃提供依據(jù)或指導。2000年，加拿大政府還建立了8億美元的初級衛(wèi)生保健改革基金(Primary Health Care Transition Fund,PHCTF)，將重點放在初級衛(wèi)生保健與其他醫(yī)療機構(gòu)的整合，以實現(xiàn)長期和可持續(xù)的改變。[22]隨著部分省份的整合實踐和經(jīng)驗推廣，使得整合模式日漸清晰，其他省份也以各自的方式跟隨或效仿。

組織機構(gòu)間的整合關(guān)系由法案所規(guī)制，而服務(wù)提供者之間的區(qū)域協(xié)作關(guān)系，則受到與政府簽訂的服務(wù)協(xié)議的嚴格規(guī)制。[10]法案支撐和推動了衛(wèi)生服務(wù)整合的實質(zhì)性改革，如魁北克省2003年《關(guān)于當?shù)匦l(wèi)生和社會服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展法案》確定將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(CLSCs)整合至衛(wèi)生和社會服務(wù)中心(CSSS)，安大略省根據(jù)2006年《當?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)整合法案》各地建立區(qū)域衛(wèi)生一體化網(wǎng)絡(luò)(LHINs)。[2]機構(gòu)間的整合則采取不同的形式: 兩機構(gòu)間的聯(lián)合經(jīng)營，如精神衛(wèi)生醫(yī)院和由政府資助的精神衛(wèi)生家庭護理服務(wù)；在負責衛(wèi)生服務(wù)整合的區(qū)域行政部門的傘形治理模式下鼓勵機構(gòu)協(xié)作。[22]

3.2 阻礙因素

加拿大衛(wèi)生服務(wù)主要由私人診所提供，醫(yī)生擔心整合會影響到其專業(yè)自主性和薪酬水平，政府部門需要不斷與醫(yī)師協(xié)會進行談判、協(xié)商，從而阻礙和延緩了整合進程。加拿大強制實行家庭醫(yī)生首診制，由家庭醫(yī)生進行轉(zhuǎn)診，但基層醫(yī)療機構(gòu)仍面臨著如何從上級醫(yī)院獲得協(xié)作支持的困境。新的整合項目或提議也面臨挑戰(zhàn)，利益相關(guān)者通過資助行政機構(gòu)獲得支持，以抵制變革。此外，加拿大冗雜的改革措施和對整合內(nèi)容界定不清，也不利于推進衛(wèi)生服務(wù)整合。

4 啟示與建議

4.1 衛(wèi)生服務(wù)整合堅持以政府為主導

加拿大的大部分醫(yī)院為非營利性醫(yī)療機構(gòu)，約有三分之一的家庭醫(yī)生開辦獨立或小型私人診所[23]，初級衛(wèi)生保健服務(wù)的提供主要通過政府與私人診所簽訂服務(wù)合同，由政府購買初級衛(wèi)生保健服務(wù)。加拿大各地在《加拿大衛(wèi)生法案》5項基本原則的指導下，以省級政府為主導，積極推動組織和服務(wù)整合，鼓勵建立多學科團隊，同時也在不斷加強不同組織和機構(gòu)之間的協(xié)作。

我國目前正處于加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和推動醫(yī)聯(lián)體組建階段，均需要通過政府的政策和經(jīng)濟激勵來推動。短期內(nèi)，政府行政部門的政策引導和理念倡導尚可起到一定“垂范作用”，但長期看，缺乏政策和資金投入的支持和激勵[24]，即缺少在“改革成本”上的投入，各方行為主體缺乏內(nèi)生動力，導致整合實踐行動遲緩和流于形式，難以深入推進和可持續(xù)開展。對此，政府需要通過長期的政策引導和資金支持，鼓勵和支持基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和多種醫(yī)聯(lián)體模式的探索與創(chuàng)新。在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面，政府應給予簽約居民更多政策上的經(jīng)濟優(yōu)惠待遇，發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核的激勵作用，以提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的吸引力和雙方的積極性。[25]對于多種醫(yī)聯(lián)體模式探索，政府需要釋放經(jīng)濟紅利從而推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同聯(lián)動改革，逐步破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)布局，逐步建立和完善醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)作機制。[26]

4.2 充分發(fā)揮市場機制的積極作用

由于加拿大居民擁有自主簽約的選擇權(quán)，私人診所之間存在著市場競爭關(guān)系，使其更注重與專科醫(yī)生和其他醫(yī)院的協(xié)作，注重不斷提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和連續(xù)性。此外，家庭護理服務(wù)整合中，魁北克省通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將家庭服務(wù)和個人護理服務(wù)進行外包或轉(zhuǎn)介給其他社會機構(gòu)，以降低服務(wù)成本，減輕財政負擔。

在我國鼓勵社會辦醫(yī)與醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的背景下，社會辦醫(yī)的發(fā)展仍較遲緩，公眾對非公立醫(yī)療機構(gòu)的不信任，以及醫(yī)務(wù)人員開辦私人診所或進行多點執(zhí)業(yè)審批時的流程復雜，規(guī)范有效的市場尚未形成。對此，政府需要發(fā)揮社會力量(如志愿者組織和民營機構(gòu))的補充作用，積極引導其開辦護理院、護理站、老年護理、康復機構(gòu)和慢性病醫(yī)院等特色醫(yī)療機構(gòu)，提供緊缺的衛(wèi)生服務(wù)，以及引導其建立區(qū)域?qū)I(yè)醫(yī)學檢驗中心和影像中心。[27]逐步破除束縛市場機制發(fā)揮作用的藩籬，建設(shè)一個充滿規(guī)范競爭的有效市場，進而滿足居民多層次、多元化的衛(wèi)生服務(wù)需求。同時，政府需要積極推動公立醫(yī)院人事制度變革，簡化開辦私人診所或多點執(zhí)業(yè)的審批流程[28]，使醫(yī)生由“單位人”向“社會人”轉(zhuǎn)變，有助于進一步擴大基層醫(yī)療服務(wù)的供給平臺，推動優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源下沉，以帶動非急重癥患者隨著人才流向基層，以進一步推動分級診療格局的形成，從而提升區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)整合和基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

4.3 基層衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)式管理與組團式服務(wù)

J Goes等人指出，衛(wèi)生服務(wù)整合從注重水平整合轉(zhuǎn)變?yōu)閺娬{(diào)垂直整合，從急癥醫(yī)療和以醫(yī)療機構(gòu)為中心的整合模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼜V泛地關(guān)注基層衛(wèi)生服務(wù)和社會服務(wù)。[8]加拿大各地區(qū)不僅注重衛(wèi)生服務(wù)的垂直整合，如推進組織機構(gòu)的整合，加強不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間的資源共享與協(xié)作，還通過家庭醫(yī)生與其他?？漆t(yī)生簽訂服務(wù)合同，提高水平整合。此外，加拿大各地區(qū)實行分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，日益關(guān)注基層衛(wèi)生服務(wù)和社會服務(wù)的整合，通過增加基層衛(wèi)生服務(wù)組織的聯(lián)結(jié)，形成品牌和合力，進而有利于吸引人才、獲得經(jīng)濟利益和居民認同。如魁北克省的家庭醫(yī)生團隊和網(wǎng)絡(luò)式診所、安大略省的家庭健康團隊。

目前，我國基層整合的衛(wèi)生服務(wù)提供能力仍較為薄弱，存在財政獲取能力有限、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足、服務(wù)能力水平偏低、基本診療設(shè)備缺乏、雙向轉(zhuǎn)診制度不完善等一系列問題。[29]對此基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)需要加強衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)式管理，如信息網(wǎng)、服務(wù)團隊網(wǎng)和組織機構(gòu)網(wǎng)，加強基層家庭醫(yī)生之間、家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間、基層與上級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的協(xié)作與資源共享，尤其需要注重基層衛(wèi)生服務(wù)的全科與專科相結(jié)合，開展組團式服務(wù)，提高基層衛(wèi)生服務(wù)的核心競爭力。建議鼓勵基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間的合并和實體整體，形成合力并打造連鎖品牌，改變過去分散、破舊、低廉、羸弱等“舊”形象，為居民提供個性化、方便、綜合、連續(xù)的整合型衛(wèi)生服務(wù)，滿足區(qū)域內(nèi)不同網(wǎng)格中居民的健康需求，有助于形成簽約居民的規(guī)模效應和家庭醫(yī)生優(yōu)質(zhì)服務(wù)的品牌效應，進而提升居民對基層衛(wèi)生服務(wù)的使用粘性，促進醫(yī)務(wù)人員與居民之間的良性循環(huán)發(fā)展。

4.4 將重點人群和特定疾病的衛(wèi)生服務(wù)整合視為戰(zhàn)略重點

加拿大各地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整合的特定人群主要包括慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童、心理和精神心理疾病患者。隨著人口老齡化日趨嚴重，加拿大依托基層全科醫(yī)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，尤其注重對多種慢性病老年患者的衛(wèi)生服務(wù)整合，加強家庭護理與慢性病管理服務(wù)。

在中國基層有限的人力、物力資源條件下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應根據(jù)當?shù)氐男l(wèi)生服務(wù)水平和不同人群的個性化需求，重點關(guān)注高血壓、糖尿病、腦卒中、精神病和殘疾等特定疾病[30]，將優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源優(yōu)先覆蓋至老年人、孕產(chǎn)婦、兒童和殘疾人等特定人群。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應加強多學科服務(wù)團隊建設(shè)，從以單一慢性病健康管理為試點逐步探索擴展至其他慢性病以及多病種慢性病健康管理，進一步推進對重點患者和特定疾病的衛(wèi)生服務(wù)整合。對于非重點人群則更應強調(diào)健康的自我管理，做好健康教育的宣傳工作，以提高居民的健康素養(yǎng)，使其養(yǎng)成健康的行為和生活方式。

4.5 重視護士在衛(wèi)生服務(wù)整合中的助推作用

加拿大執(zhí)業(yè)護士可在法律規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)獨立進行診斷、開具處方、解釋診斷報告、開藥和實施特殊操作，在長期護理中尤其發(fā)揮著重要作用。[31]此外，安大略省還允許執(zhí)業(yè)護士獨立開設(shè)診所，醫(yī)生主要發(fā)揮顧問作用，雙方相互尊重與支持，促進了護理服務(wù)的有效開展。[3]

目前，我國社區(qū)護理服務(wù)內(nèi)容較為局限，缺乏具有社區(qū)特色的護理服務(wù)[32]，如養(yǎng)老服務(wù)、長期護理服務(wù)、精神衛(wèi)生服務(wù)等。同時，社區(qū)護理服務(wù)具有覆蓋服務(wù)范疇廣、改革成本投入低等優(yōu)勢，建議我國相應法律法規(guī)或政策可以給予護士在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)更多的自主權(quán)，鼓勵和支持護士開辦以醫(yī)生為顧問形式的私人護理診所或護理機構(gòu)，有效發(fā)揮護士在醫(yī)生與患者之間的橋梁作用，激發(fā)護理人才的能動性和積極性，讓其主動參與到提供社區(qū)護理服務(wù)之中，尤其是健康管理、家庭長期護理和養(yǎng)老護理服務(wù)。

4.6 建設(shè)有利于衛(wèi)生服務(wù)整合的健康信息系統(tǒng)

加拿大電子健康檔案的建設(shè)與發(fā)展已有10余年，在全國范圍內(nèi)已建成多個信息系統(tǒng)，并實現(xiàn)了系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，如診斷成像系統(tǒng)實現(xiàn)影像信息全國范圍內(nèi)的共享，藥物信息系統(tǒng)已在約一半的急診室和三分之一的社區(qū)藥店部署。[33]魁北克省運用慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，加強對區(qū)域內(nèi)慢性病的監(jiān)測，同時運用監(jiān)測的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析和預測，推動衛(wèi)生行政機構(gòu)采取預防措施，促進衛(wèi)生保健服務(wù)的規(guī)劃設(shè)定，遴選和確定優(yōu)先的公共衛(wèi)生事項。

然而，在中國不同醫(yī)療機構(gòu)間存在信息孤島的問題，缺乏相互連接的信息系統(tǒng)，患者可能遭遇重復性檢查，家庭醫(yī)生與其他醫(yī)生之間的信息共享也會受阻，滯后的區(qū)域信息化也掣肘了我國雙向轉(zhuǎn)診和分級診療等整合實踐的推進。這需要國家層面上進行統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，提供人力、物力的支持，鋪建互聯(lián)互通的信息通道。

5 小結(jié)

推進衛(wèi)生服務(wù)整合已成為各國的共識。在實踐過程中，世界各國結(jié)合本國國情，實施了各具特色的整合策略與模式，并仍在不斷探索與完善相關(guān)法律法規(guī)與制度，深化對衛(wèi)生服務(wù)整合的相關(guān)理論研究和實踐評價，以進一步推進衛(wèi)生服務(wù)整合實踐。但我國的衛(wèi)生服務(wù)整合理論研究已遠滯后于實踐。在實施健康中國戰(zhàn)略和深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的背景下，希望可以通過借鑒國外衛(wèi)生服務(wù)整合的有效實踐經(jīng)驗，因地制宜，取長補短，積極探索出一套適合中國國情、具有中國特色的衛(wèi)生服務(wù)整合模式。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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