林楷　陳路佳　施宏　蔡和利　王禮彬

[摘要] 目的 評價(jià)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）經(jīng)皮穿刺置管回腸造瘺術(shù)豬動(dòng)物模型的應(yīng)用價(jià)值。方法 該實(shí)驗(yàn)于2014年5月—2015年8月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心進(jìn)行。選擇6只雌性家豬為模型，分為：A組（3只）：術(shù)后處死組和B組（3只）：1周后處死組。家豬經(jīng)口置入胃鏡，胃鏡經(jīng)胃粘膜下移行后進(jìn)入腹腔，定位回腸末段據(jù)回盲瓣10～20 cm為造瘺口。在內(nèi)鏡直視下把造瘺段回腸提向腹壁，從體外應(yīng)用雙腔環(huán)固定裝置，將造瘺段回腸縫合固定于腹壁上。將戳卡穿刺入腹腔和固定的回腸，通過戳卡孔插入水囊式胃造瘺管。采用圈套器關(guān)閉胃粘膜切口。 結(jié)果 在6只豬中均順利行NOTES經(jīng)皮穿刺置管回腸造瘺術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（71.9±13.8）min，兩組動(dòng)物均無大出血或嚴(yán)重并發(fā)癥情況。 結(jié)論 NOTES經(jīng)皮穿刺置管回腸造瘺術(shù)在技術(shù)上是可行的，可重復(fù)的，值得進(jìn)一步改進(jìn)。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES）；經(jīng)皮穿刺置管回腸造瘺術(shù)；動(dòng)物模型

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（a）-0040-03

[Abstract] Objective To evaluate the application value of natural orifice transluminal endoscopic percutaneous puncture catheterization ileostomy for hog models. Methods The experiment was conducted in the Animal Experimental Center of Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Area from May 2014 to August 2015， 6 female hogs were selected as the models， including 3 cases in the group A， （postoperative death group） and 3 cases in the group B， death group after 1 week， the gastroscope was placed through mouths， then into abdominal cavity after the gastric mucosa was down， the anastamosis was oriented at 10 cm to 20 cm from terminal ileum to ileocecal valves， and the fistula ileum was lifted to the abdominal wall？under esophagoscope， and the gastric mucosa incision was closed by the snare. Results 6 hogs successfully finished the natural orifice transluminal endoscopic percutaneous puncture catheterization ileostomy， and the average operation time was （71.9±13.8） min， and there were no hemorrhea or severe complications in the two groups. Conclusion The natural orifice transluminal endoscopic percutaneous puncture？catheterization ileostomy is feasible technologically and repeatable， which is worth further improvement.

[Key words] NOTES； Percutaneous catheter ileostomy； Animal model

吻合口瘺是腸道術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致腹膜炎和膿毒癥等情況[1]。腸道造瘺使糞便改道，是預(yù)防吻合口瘺的主要方法。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺置管造口術(shù)是腸道造瘺的可行方案之一：它通過腹壁置管進(jìn)入回腸末端以實(shí)現(xiàn)臨時(shí)糞便改道，該手術(shù)能顯著增加患者的舒適度[2]。經(jīng)皮穿刺置管造口術(shù)目前主要通過開腹或腹腔鏡完成。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）是一種經(jīng)由自然腔道（口腔、 肛門、 陰道等）進(jìn)入腹腔進(jìn)行各種診斷和治療的方法[3]。正如其他新興技術(shù)一樣，該技術(shù)在應(yīng)用于臨床前面臨種種困難，比如手術(shù)途徑、切口閉合、感染控制等。該研究嘗試對家豬行NOTES經(jīng)皮穿刺置管回腸造瘺術(shù)，初步評價(jià)其可行性和可重復(fù)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

該實(shí)驗(yàn)于2014年5月—2015年8月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心進(jìn)行。

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

6只6月齡、體重15～20 kg的雌性健康家豬，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：A組（3只）：術(shù)后處死組和B組（3只）：1周后處死組。兩組在體重上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有動(dòng)物均在該實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心飼養(yǎng)。動(dòng)物中心內(nèi)保持12 h光照-黑暗循環(huán)，通風(fēng)良好，室溫維持在（22±1.5）℃，該實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼養(yǎng)、麻醉及手術(shù)程序等均嚴(yán)格遵守執(zhí)行國家《實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理?xiàng)l例》中的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和倫理指南。所有動(dòng)物在手術(shù)前禁食24 h。肌注100 mg氯胺酮、10 mg氟哌利多，和1 mg阿托品進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，隨后氣管插管，再以 10 mg/h靜脈滴注異丙酚維持麻醉，術(shù)中監(jiān)測各組動(dòng)物的心率和血氧飽和度。術(shù)中動(dòng)物保持仰臥位。endprint

1.2 手術(shù)方法

麻醉家豬經(jīng)口置入雙腔胃鏡（GIF2TQ260M；奧林巴斯，日本），針狀刀（KD650L；奧林巴斯，日本）在胃食管交界處做-2 cm橫行切口，胃鏡從切口內(nèi)進(jìn)入后在粘膜下向骨盆方向移行5 cm后在胃前壁大彎側(cè)出胃，進(jìn)入腹腔后經(jīng)注氣形成氣腹。內(nèi)鏡探查定位回腸末段據(jù)回盲瓣10～20 cm為造瘺口。在內(nèi)鏡直視下用腸鉗把造瘺段回腸提向腹壁，從體外應(yīng)用雙腔環(huán)固定裝置，將造瘺段回腸縫合固定于腹壁上，縫合2針，針距為2～3 cm。兩針之間切開皮膚，將10 cm戳卡穿刺入腹腔和固定的回腸，拔出戳卡針芯，通過戳卡孔插入水囊式胃造瘺管（15 Fr ，PEG），插入時(shí)盡量把造瘺管向回腸近端放置，以達(dá)到更滿意的引流效果。5 mL生理鹽水充盈水囊后使其固定。為明確胃鏡插入腹腔內(nèi)的走向，以確保其位置的準(zhǔn)確性，在A組的3只動(dòng)物中，采用了腹腔鏡輔助觀察。插管完成后放氣腹，用圈套器確切夾畢胃粘膜切口觀察胃壁有無切口漏發(fā)生，證實(shí)切口閉合的完整性后，撤出胃鏡，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

實(shí)驗(yàn)完成后A組家豬通過靜脈推注50 mg/kg苯巴比妥處死。B組家豬術(shù)在后48 h開始喂養(yǎng)液體口服飼料2 d，然后喂養(yǎng)半流質(zhì)飲食3 d。引流管每日沖洗一次，以保通暢。監(jiān)測動(dòng)物進(jìn)食、排便、感染和其他術(shù)后并發(fā)癥1周，后安樂處死。處死后解剖尸體，觀察評估比記錄包括鄰近器官損傷、血管出血、胃造口關(guān)閉和回腸造口形成情況。

2 結(jié)果

6只實(shí)驗(yàn)豬均順利完成了NOTES下行經(jīng)皮穿刺置管回腸造瘺術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（71.9±13.8）min。術(shù)中無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或大出血等情況。A組動(dòng)物處死后解剖顯示胃造口閉合良好，回腸造瘺口通暢。B組動(dòng)物，造瘺口和經(jīng)肛門糞便排泄通暢。處死后解剖顯示3只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的胃粘膜切口關(guān)閉處已完全愈合，手術(shù)區(qū)無感染或滲漏情況。

3 討論

2004年Kalloo等[4]報(bào)道了經(jīng)胃行腹腔探查、肝活檢的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，正式提出NOTES的概念[4]。NOTES具有腹壁無疤痕、無腹壁切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛并發(fā)癥、術(shù)后疼痛輕、美容及心理微創(chuàng)效果好、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，為高度肥胖和病情危重的患者提供了手術(shù)的可能，為追求美容效果的患者提供了更好的選擇[5]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的NOTES包括腹腔探查、腹膜活檢、肝臟活檢、胃腸及腸腸吻合、闌尾切除、膽囊切除、輸卵管結(jié)扎、子宮部分切除、腎切除、脾臟切除、胰腺尾部切除、縱隔探查、肋骨及淋巴結(jié)活檢、胸導(dǎo)管結(jié)扎、胸腺切除、心包膜開窗、脊柱手術(shù)等等，其中經(jīng)陰道途徑的占大多數(shù)，多為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[6]。國外研究報(bào)道在人體上，行經(jīng)胃NOTES手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)小，如何閉合胃缺損是限制這種手術(shù)方法的唯一獨(dú)立因素[7]。該研究是國內(nèi)首次在活體家豬上行NOTES經(jīng)皮穿刺置管回腸造瘺術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究。

NOTES從開始報(bào)告后就受到了國內(nèi)外學(xué)者的極大關(guān)注，同時(shí)也受到了諸多質(zhì)疑，因?yàn)槿斯ぴ谧匀磺坏涝殳?，可?dǎo)致醫(yī)源性感染，無菌內(nèi)鏡經(jīng)陰道、胃，特別是結(jié)直腸時(shí)，未經(jīng)抗菌處理的自然腔道內(nèi)的細(xì)菌將污染內(nèi)鏡，后者經(jīng)自然腔道切口進(jìn)入腹腔操作時(shí)，可將細(xì)菌帶入腹腔，直接導(dǎo)致腹腔感染，表現(xiàn)為術(shù)后腹膜炎、腹腔粘連、積液甚至膿腫形成。確切地預(yù)防腹腔感染是NOTES臨床應(yīng)用的必要條件。在該研究中，胃-腹腔通道是在胃粘膜下移行一段距離后建立，這樣做的優(yōu)點(diǎn)之一是相比于胃壁全層切開建立通道，移行造口能在一定程度上避免由直接開口造成的腹腔感染情況。

如何成功建立和安全關(guān)閉的腹腔通道是NOTE手術(shù)中的難點(diǎn)，也是NOTE手術(shù)是否能夠在臨床應(yīng)用必須解決的一項(xiàng)技術(shù)。該實(shí)驗(yàn)是通過胃粘膜下移行一段距離后建立胃-腹腔通道。在建立過程中，內(nèi)鏡直視下，能夠清楚的看到移行部位的血管同時(shí)能夠準(zhǔn)確采取電凝止血。同時(shí)通過移行隧道進(jìn)腹，術(shù)畢關(guān)閉切口也相對容易，根據(jù)之前的研究報(bào)道，胃粘膜切口可通過傳統(tǒng)的內(nèi)鏡夾簡單且安全地閉合[8]。在該研究中，采用了圈套器夾畢的方法[9]。1周后對B組動(dòng)物的尸檢提示粘膜下隧道愈合滿意，證明了該實(shí)驗(yàn)應(yīng)用的圈套器閉合胃粘膜切口是可靠的。

該研究從體外應(yīng)用雙腔環(huán)固定裝置，將造瘺段回腸縫合固定于腹壁上，這種做法在之前的研究中未被嘗試，這樣做的目的是為了讓PEG管更準(zhǔn)確地置入回腸中，同時(shí)也在一定程度上避免了糞便從回腸-置管周圍漏入腹腔。手術(shù)時(shí)間與患者手術(shù)并發(fā)癥和患者的預(yù)后直接相關(guān)，該組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物手術(shù)平均時(shí)間為（71.9±13.8）min，手術(shù)時(shí)間短，便于操作。

在實(shí)驗(yàn)過程中，發(fā)現(xiàn)主要的問題是：目前臨床應(yīng)用的內(nèi)鏡并不是為在腹腔內(nèi)工作而設(shè)計(jì)的，其柔軟的鏡身在狹窄的胃腸道內(nèi)可隨時(shí)獲得支撐，在腹腔內(nèi)操作時(shí)，內(nèi)鏡常常沒有合適的支撐點(diǎn)，易沉入腸道下方，力度、強(qiáng)度的不足在手術(shù)操作中明顯影響手術(shù)的進(jìn)程，從內(nèi)鏡頭端伸出的內(nèi)鏡器械與內(nèi)鏡呈平行關(guān)系，操作時(shí)會(huì)互相遮擋，影響術(shù)野及操作，器械操作時(shí)會(huì)牽拉內(nèi)鏡，導(dǎo)致術(shù)野不穩(wěn)定的情況。故NOTES手術(shù)器械還需要進(jìn)一步的改良。

綜上所述，利用現(xiàn)有內(nèi)鏡及器械進(jìn)行NOTES經(jīng)皮穿刺置管回腸造瘺術(shù)是安全和可行的，但還存在許多問題。今后的研究需要在NOTES專用器械研發(fā)、感染問題、手術(shù)路徑等方面進(jìn)行進(jìn)一步研究探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Nachiappan S， Datta U， Askari A， et al. Tube ileostomy for faecal diversion in elective distal colorectal anastomosis： a systematic review and pooled analysis[J]. Colorectal disease ： the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，2015，17（8）：665-673.endprint

[2] Bugiantella W，Rondelli F，Mariani L，et al.Temporary percutan eous ileostomy for faecal diversion after intestinal resection for acute abdomen in elderly： how to avoid the conventional loop ileostomy[J].International journal of surgery：London， England，2014，12（2）：144-147.

[3] Kantsevoy SV， Armengol-Miro JR. Endoscopic Suturing， an Essential Enabling Technology for New NOTES Interventions [J]. Gastrointestinal endoscopy clinics of North America， 2016，26（2）：375-384.

[4] Kalloo AN， Singh VK， Jagannath SB， et al. Flexible transgastric peritoneoscopy： a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J]. Gastrointestinal endoscopy，2004，60（1）：114-117.

[5] Moghul MR，Sodergren MH， Clark J， et al.Education and training in NOTES： a systematic review[J].Surgical innovation，2013，20（3）：282-291.

[6] 黃鵬宇， 郭先文.NOTES相關(guān)并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9（3）：327-330.

[7] Nau P， Ellison EC， Muscarella P， Jr.， et al. A review of 130 humans enrolled in transgastric NOTES protocols at a single institution[J]. Surgical endoscopy，2011，25（4）：1004-1011.

[8] Pauli EM， Haluck RS， Ionescu AM， et al. Directed submucosal tunneling permits in-line endoscope positioning for transgastric natural orifice translumenal endoscopic surgery （NOTES）[J]. Surgical endoscopy，2010，24（6）：1474-1481.

[9] Zheng Z，Jiao G，Wang T， et al. Ligation-Assisted Endoscopic Enucleation for the Resection of Gastrointestinal Tumors Originating from the Muscularis Propria： Analysis of Efficacy and Facility[J]. Digestive surgery，2016，33（6）：488-494.

（收稿日期：2017-09-06）endprint