馮靚，王貞，張征，葉祖森，牛曉婷，韓釗

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，浙江 溫州 325015；2．溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325027）

不同血壓參數(shù)對(duì)高血壓腦出血患者急性期預(yù)后的影響

馮靚1，王貞1，張征1，葉祖森1，牛曉婷1，韓釗2

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，浙江 溫州 325015；2．溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325027）

目的：評(píng)估不同血壓參數(shù)對(duì)高血壓性腦出血患者急性期臨床轉(zhuǎn)歸的影響。方法：連續(xù)收集2010年12月-2013年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診就診的發(fā)病6 h內(nèi)的腦出血患者，按要求完成血壓監(jiān)護(hù)，完成相關(guān)資料收集，隨訪至發(fā)病后3個(gè)月。采用非條件logistic回歸分析影響發(fā)病后7 d及發(fā)病后3個(gè)月臨床轉(zhuǎn)歸的因素。結(jié)果：入選患者66例。多因素分析提示，患者的年齡（P=0.01，OR=1.19，95%CI=1.04～1.36）、血腫體積（P＜0.001，OR=1.34，95%CI=1.12～1.59）、24 h內(nèi)最高收縮壓（P=0.02，OR=1.10，95%CI=1.02～1.20)及發(fā)病前7 d平均收縮壓（P=0.01，OR=0.79，95%CI=0.66～0.94）與患者發(fā)病7 d轉(zhuǎn)歸獨(dú)立相關(guān)；利用ROC曲線篩選界值，結(jié)果顯示收縮壓控制在151.5～178.5 mmHg利于患者急性期轉(zhuǎn)歸；患者年齡（P=0.03，OR=1.09，95%CI=1.01～1.17）及基線NIHSS評(píng)分（P=0.01，OR=1.27，95%CI=1.07～1.50）與患者3個(gè)月臨床轉(zhuǎn)歸獨(dú)立相關(guān)。結(jié)論：腦出血患者發(fā)病后24 h內(nèi)最高收縮壓、發(fā)病前7 d平均收縮壓可以作為患者早期轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，收縮壓控制在151.5～178.5 mmHg有利于患者早期臨床轉(zhuǎn)歸。腦出血患者急性期血壓參數(shù)尚無法預(yù)測(cè)患者3個(gè)月臨床轉(zhuǎn)歸。

腦出血；高血壓；收縮壓；多因素分析

2.2.3 影響超早期腦出血患者發(fā)病3個(gè)月臨床轉(zhuǎn)歸的因素：以發(fā)病3個(gè)月的mRS評(píng)分為應(yīng)變量（轉(zhuǎn)歸良好記為0，轉(zhuǎn)歸不良記為1），以早期轉(zhuǎn)歸有統(tǒng)計(jì)意義的血壓參數(shù)及可能影響3個(gè)月轉(zhuǎn)歸的因素為自變量做多因素二元logistic回歸分析，結(jié)果如表3所示，除了患者年齡及基線NIHSS評(píng)分外，其他參數(shù)包括早期血壓相關(guān)參數(shù)對(duì)3個(gè)月轉(zhuǎn)歸不存在影響。

3 討論

自發(fā)性腦出血有著極高的致死率和致殘率，是常見的神經(jīng)科危重病。急性期腦出血患者血壓短期內(nèi)急劇升高，可直接損傷腦組織，引起顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)血腫擴(kuò)大，增加臨床病死率[1-2]。目前除降壓外的其他治療方法，包括使用甘露醇、反向運(yùn)用抗凝劑，以及神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑等均未證實(shí)有肯定的療效[3-4]，因此對(duì)腦出血患者進(jìn)行血壓管理，特別是腦出血24 h內(nèi)的血壓管理尤為重要。中國(guó)腦出血診治指南（2014）[4]基于對(duì)不同研究的總結(jié)，推薦腦出血后血壓控制在160/90 mmHg。本研究為前瞻性研究，通過嚴(yán)格的病例篩選及嚴(yán)密的血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)超早期腦出血患者的2項(xiàng)血壓指標(biāo)，即發(fā)病24 h內(nèi)最高收縮壓和發(fā)病7 d平均收縮壓與患者早期臨床轉(zhuǎn)歸獨(dú)立相關(guān)，且存在適宜的血壓范圍。

表1 各參數(shù)對(duì)超早期腦出血患者急性期轉(zhuǎn)歸的影響

表3 腦出血患者發(fā)病3個(gè)月臨床轉(zhuǎn)歸的影響因素

表2 應(yīng)用ROC曲線篩選的24 h最高收縮壓及7 d平均收縮壓的界值

對(duì)于腦出血后患者血壓控制在怎樣的水平、是否需要積極降壓治療，目前仍然存在爭(zhēng)議。國(guó)際多中心研究—急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT）認(rèn)為，腦出血患者收縮壓可以控制在140 mmHg的水平[5]；INTERACT2研究在大樣本研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步驗(yàn)證了降壓治療的安全性，認(rèn)為將收縮壓控制在140 mmHg以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良事件的發(fā)生率，但研究結(jié)果并未提示發(fā)病3個(gè)月后積極降壓治療組和傳統(tǒng)降壓（收縮壓降至180 mmHg以下）組的病死率和致殘率存在明顯差異，因此認(rèn)為早期積極降壓是安全的，但其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證[3]。目前關(guān)于早期過高的血壓（收縮壓大于180 mmHg）與預(yù)后不良相關(guān)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。本研究提示，急性期收縮壓控制在151.5～178.5 mmHg范圍內(nèi)有利于早期臨床轉(zhuǎn)歸，符合指南推薦的降壓范圍。INTERACT的系列研究也發(fā)現(xiàn)，急性期收縮壓的變異性與腦出血患者預(yù)后相關(guān)，收縮壓變異性越大，預(yù)后越差[6]，尤其是發(fā)病最初24 h的血壓變異性與不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[7]。本研究也觀察了患者24 h內(nèi)收縮壓和舒張壓變異性和早期轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，但未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病初過低的血壓（＜151.5 mmHg）并不利于早期良好轉(zhuǎn)歸，提示適度降壓的必要性。除血壓之外，本研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、血腫體積也是影響患者早期轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立因素，與同類研究[8-9]結(jié)果一致。

相對(duì)于早期轉(zhuǎn)歸，患者發(fā)病后3個(gè)月轉(zhuǎn)歸受更多因素的影響。目前研究認(rèn)為，早期良好的血壓管理可以改善患者3個(gè)月的mRS評(píng)分，提高患者的生活質(zhì)量[4]。本組資料中患者發(fā)病后3個(gè)月的轉(zhuǎn)歸與患者的年齡、發(fā)病初期的病情嚴(yán)重程度（基于NIHSS評(píng)分）獨(dú)立相關(guān)。鄭國(guó)慶等[10]對(duì)356例高血壓幕上腦出血患者恢復(fù)期（發(fā)病28 d）轉(zhuǎn)歸影響因素的研究提示，患者年齡、并發(fā)癥和神經(jīng)功能缺損評(píng)分為危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相似。由于患者恢復(fù)期（發(fā)病1～2周后）影響轉(zhuǎn)歸的因素較多，急性期血壓水平對(duì)預(yù)后的影響評(píng)估受到的干擾較多，目前的研究更多強(qiáng)調(diào)腦出血急性期血壓的管理。本研究盡管研究設(shè)計(jì)和執(zhí)行都力求嚴(yán)謹(jǐn)，但樣本量仍偏小，血壓管理對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究明確。

The eあect of blood pressure parameters on the outcome of the patients with cerebral hemorrhage in the acute stag

FENG Liang1, WANG Zhen1, ZHANG Zheng1, YE Zusen1, NIU Xiaoting1, HAN Zhao2.
1.The First Department of Neurology, the First A f filiated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015;2.Department of Neurology, the Second A f filiated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To study the effect of blood pressure parameters on the outcome of the patients with cerebral hemorrhage in the acute stage. Methods: Patients admitted in the neurology emergency clinic of the First A filiated Hospital of Wenzhou Medical University were collected within 6 hours after onset from December 2010 to January 2013. Their blood pressure was recorded, relevant information was collected and all the cases were followed up for 3 months after stroke. Non-conditional logistic regressions analysis was adopted as the statistical method. To study the factors which aあected the outcome of the first 7 days and 3 months after stroke. Results: In total 66 cases were analyzed. Multiplicity showed that the patient’s age (P=0.01, OR=1.19,95%CI=1.04-1.36), the volume of hematoma (P＜0.001, OR=1.34, 95%CI=1.12-1.59), the highest systolic pressure in the fi rst 24 hours (P=0.02, OR=1.10, 95%CI=1.02-1.20) and the average systolic pressure in the first 7 days (P=0.01, OR=0.79, 95%CI=0.66-0.94) were the four independent factors associated with the outcome on the seventh days. The ROC curve was used to screen the boundary value, suggesting that the range of blood pressure in 151.5-178.5 mmHg was beneficial to the patients in acute period. The factors of age and the basic NIHSS were the independent factors connected with outcome of 3 months. Conclusion: The highest systolic pressure within the fi rst 24 h (P=0.03, OR=1.09, 95%CI=1.01-1.17) and the average systolic pressure in the first 7 days (P=0.01,OR=1.27, 95%CI=1.07-1.50) could be used as the independent predictors for the outcome of acute stage of patients with cerebral hemorrhage, and a suitable range of blood pressure was beneficial for the outcome of the disease. The parameters of blood pressure could not be used as independent predictors for the outcome of 3 months

高血壓是自發(fā)性腦出血最常見的原因，腦出血發(fā)生后患者的血壓水平和臨床轉(zhuǎn)歸有密切的關(guān)系。對(duì)于腦出血發(fā)病后的血壓控制及其對(duì)患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響，不同研究仍存在爭(zhēng)議。目前認(rèn)為早期降壓是安全的，但有效性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證，因此對(duì)來自臨床一線的資料進(jìn)行觀察和分析仍有現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過對(duì)超早期腦出血患者進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)及記錄，觀察分析急性期腦出血患者血壓水平對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響，為超早期腦出血患者血壓管理提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2010年12月-2013年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診就診的腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②自發(fā)性腦出血患者，定義為突發(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，由臨床病史和CT掃描證實(shí)；③在卒中起病6 h內(nèi)；④能夠接受積極治療，并且愿意使用血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備；⑤簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 納入符合條件的腦出血患者后，進(jìn)行評(píng)估和登記。登記內(nèi)容包括：①患者的一般資料：包括姓名，性別，出生日期，癥狀發(fā)作日期、時(shí)間，入院時(shí)血壓、心率、基線格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分、基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（白細(xì)胞、血糖）、初始血腫體積（參照多田氏公式）；②既往情況：既往病史，發(fā)病前用藥情況；③患者確定適合入組后，監(jiān)測(cè)入組時(shí)、15 min、30 min、45 min、1 h、6 h、12 h、18 h、24 h血壓及第2～第7天上、下午血壓各1次，統(tǒng)計(jì)24 h最高收縮壓、24 h最高舒張壓，計(jì)算24 h內(nèi)血壓標(biāo)準(zhǔn)差、發(fā)病7 d內(nèi)平均收縮壓及舒張壓；④發(fā)病第7天NIHSS評(píng)分；⑤所有入組患者隨訪3個(gè)月，記錄治療及用藥情況，登記發(fā)病3個(gè)月（±7 d）的改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）。早期轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：第7天NIHSS評(píng)分≤4分或較首次評(píng)分減少≥4分為轉(zhuǎn)歸良好，否則為轉(zhuǎn)歸不良。3個(gè)月轉(zhuǎn)歸參考發(fā)病3個(gè)月的mRS評(píng)分，≤2分認(rèn)為轉(zhuǎn)歸良好，＞2分認(rèn)為轉(zhuǎn)歸不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以 ±s表示，非正態(tài)分布資料以M（P25，P75）表示。影響因素分析采用二元logistic回歸，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，篩查出有意義的血壓參數(shù)后，運(yùn)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線篩選相應(yīng)的血壓界值。

2 結(jié)果

2.1 基線信息 本研究共入組68例超早期腦出血患者，剔除2例資料不完整者，最后進(jìn)入結(jié)果分析的患者共66例，男女比例為7∶4，平均年齡（61.12±10.46）歲，平均血腫體積（10.04±6.93）mL，其中49例為基底節(jié)出血，17例為非基底節(jié)出血（丘腦出血12例，腦干出血1例，大腦皮層出血2例，小腦出血2例）?；颊? h內(nèi)首次GCS評(píng)分（13.95±1.64）分，首次NIHSS評(píng)分（10.36±5.26）分，首次測(cè)量的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（8.63±3.03）×109/L，首次隨機(jī)血糖為（7.00±2.74）mmol/L，24 h內(nèi)平均最高收縮壓為（179.10±22.14）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），24 h內(nèi)平均最高舒張壓為（97.81±15.80）mmHg，患者7 d平均收縮壓為（151.98±11.00）mmHg，7 d平均舒張壓為（86.56±9.15）mmHg，24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差為19.88（6.25，32.31），24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差為10.50（4.50，24.78）。發(fā)病第7天NIHSS評(píng)分為（7.74±7.16）分，轉(zhuǎn)歸良好40例，轉(zhuǎn)歸不良26例；發(fā)病3個(gè)月mRS評(píng)分（2.10±1.41）分，參考評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)歸良好43例，轉(zhuǎn)歸不良23例。

2．2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2.1 影響超早期腦出血患者急性期轉(zhuǎn)歸的因素：以第7天NIHSS評(píng)分變化值作為應(yīng)變量（轉(zhuǎn)歸良好記為0，轉(zhuǎn)歸不良記為1），以年齡，性別，發(fā)病24 h最高收縮壓，24 h最高舒張壓，24 h內(nèi)收縮壓、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，發(fā)病前7 d平均收縮壓、平均舒張壓，發(fā)病6 h內(nèi)GCS評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、血腫體積、血腫部位（基底節(jié)統(tǒng)計(jì)參數(shù)記為1，非基底節(jié)記為0）為自變量進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患者年齡、血腫體積、24 h內(nèi)最高收縮壓與患者7 d轉(zhuǎn)歸不良呈正相關(guān)，7 d平均收縮壓與患者轉(zhuǎn)歸不良呈負(fù)相關(guān)。見表1。

2.2.2 有意義的血壓參數(shù)界值的確定：應(yīng)用ROC in patients with cerebral hemorrhage.

cerebral hemorrhage; hypertension; systolic pressure; multiplicity曲線選發(fā)病24 h內(nèi)最高收縮壓及發(fā)病7 d平均收縮壓的截?cái)嘀?，取敏感度、特異度接近且均比較高，并滿足其對(duì)應(yīng)的ROC曲線下面積大于0.5的數(shù)值為界值，經(jīng)過篩選后確定結(jié)果如下：①178.5 mmHg為發(fā)病24 h內(nèi)最高收縮壓界值，即發(fā)病24 h內(nèi)最高收縮壓高于178.5 mmHg不利于急性期良好轉(zhuǎn)歸；②151.5 mmHg為發(fā)病7 d平均收縮壓界值，即發(fā)病7 d平均收縮壓低于151.5 mmHg不利于早期轉(zhuǎn)歸（正負(fù)相關(guān)參考表1中相關(guān)參數(shù)的OR值）；③急性期合適的收縮壓范圍為151.5～178.5 mmHg。見表2。

R741

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2018.01.010

本文引用：馮靚, 王貞, 張征, 等. 不同血壓參數(shù)對(duì)高血壓腦出血患者急性期預(yù)后的影響[J]. 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2018, 48(1): 49-52.

2017-08-07

溫州市科技局科研基金資助項(xiàng)目（Y20120152）。

馮靚（1979-），女，浙江義烏人，主治醫(yī)師，碩士。

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丁敏嬌）