譚雪梅

【摘要】 目的：研究探討肺炎克雷伯菌耐藥表型的分布情況，并分析其耐藥性。方法：抽取筆者所在醫(yī)院2016年1-12月臨床送檢的4 838份標(biāo)本作為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施病原菌培養(yǎng)、分離和鑒定，計(jì)算肺炎克雷伯菌的分離率，了解其病原菌的分布情況，并對(duì)其耐藥表型分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)通過MIC法對(duì)臨床常用抗生素實(shí)施藥敏試驗(yàn)，比較產(chǎn)ESBLs菌株、非產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)不同藥物的耐藥情況。結(jié)果：4 838份送檢的臨床標(biāo)本中共分離得到1 290株致病菌，分離率26.7%，其中，肺炎克雷伯菌的分離率為3.5%（170/4 838），在所有致病菌中占13.2%。對(duì)肺炎克雷伯菌的耐藥表型分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可見其以多重耐藥為主，占51.8%（88/170），單一耐藥菌株中，則產(chǎn)ESBLs菌株為主，占20.6%（35/170）。肺炎克雷伯菌其對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)到100%，為最高；而對(duì)美滿霉素、亞胺培南、美羅培南耐藥率僅為5.3%。其中，產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株，除氨芐西林外，其余常見藥物耐藥率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)院肺炎克雷伯菌感染患者的耐藥性有不斷嚴(yán)重化的去向，對(duì)其耐藥趨勢(shì)、表型分布及產(chǎn)酶情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)有利于指導(dǎo)患者的臨床合理用藥。

【關(guān)鍵詞】 肺炎克雷伯菌； 耐藥表型； 耐藥性分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.038 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）02-0076-02

肺炎克雷伯菌屬于腸桿菌科克雷伯菌屬的范疇，在自然界中具有廣泛的分布，也被認(rèn)為是造成醫(yī)院感染的最常見的條件致病菌之一[1]，在接受有創(chuàng)性診斷、治療或本身機(jī)體免疫力低下的患者中，其可以通過各種醫(yī)療器械及患者間交叉感染等多種方式進(jìn)行傳播，并誘發(fā)泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)感染。有報(bào)道指出，全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)及國(guó)家細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌的分離率高居醫(yī)院感染致病菌中的前三位[2-3]，采用合適的抗生素對(duì)其進(jìn)行治療是臨床主要手段，但在我國(guó)抗生素類藥物濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重的情況下，肺炎克雷伯菌對(duì)包括β-內(nèi)酰胺類抗生素、氨基糖苷類抗生素在內(nèi)的多種常用抗感染治療藥物都出現(xiàn)了嚴(yán)重多重耐藥性[4]，不僅使得患者的治療難度增加，還可能引起致死性感染的發(fā)生。因而，對(duì)筆者所在醫(yī)院肺炎克雷伯菌的臨床分布情況、耐藥情況進(jìn)行充分了解和掌握，對(duì)于抗生素的合理選用具有十分重要的意義。本文就筆者所在醫(yī)院2016年1-12月臨床送檢的4 838份標(biāo)本作為研究對(duì)象，對(duì)其肺炎克雷伯菌的分離情況、耐藥表型的分布情況及耐藥性等進(jìn)行綜合分析，并為肺炎克雷伯菌感染患者的臨床合理用藥提供指導(dǎo)，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取筆者所在醫(yī)院2016年1-12月臨床送檢的4 838份標(biāo)本（4 838例患者）作為研究對(duì)象，共涉及男2 678例，女2 160例，患者年齡5～88歲，平均（58.6±3.1）歲。所有參與本次研究的患者均符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。送檢標(biāo)本的來源包括：痰液、尿液、膿液、血液、穿刺液、導(dǎo)管、灌洗液等。

1.2 方法

以《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中關(guān)于病原菌分離、培養(yǎng)與鑒別的相關(guān)操作要求對(duì)臨床送檢的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)鑒別，其中，病原菌的鑒別及藥敏試驗(yàn)采用迪爾生物Bact-IST半自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行，檢測(cè)試劑為同廠家配套產(chǎn)品。其質(zhì)控菌株購(gòu)自重慶市臨檢中心，包括：肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213等。

根據(jù)病原菌的培養(yǎng)、鑒定結(jié)果確定肺炎克雷伯菌的檢出數(shù)量，計(jì)算不同耐藥表型分布的分布情況，并以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷不同耐藥類型肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗生素的耐藥性[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用WHONET 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，計(jì)量資料以（x±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌的分離結(jié)果

4 838份送檢的臨床標(biāo)本中共分離得到1 290株致病菌，分離率26.7%，其中，肺炎克雷伯菌的分離率為3.5%（170/4 838），在所有致病菌中占13.2%，其標(biāo)本來源中排名前三位的分別為痰液、尿液和灌洗液，分別占45.9%（78/170）、12.4%（21/170）、11.2%（19/170）。

2.2 肺炎克雷伯菌的耐藥表型分布情況

對(duì)肺炎克雷伯菌的耐藥表型分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可見其以多重耐藥為主，占51.8%（88/170），單一耐藥菌株中，則產(chǎn)ESBLs菌株為主，占20.6%（35/170），見表1。

2.3 肺炎克雷伯菌的耐藥性分布情況

肺炎克雷伯菌對(duì)臨床常見抗生素的耐藥性進(jìn)行分析，可見其對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)到100%，其次是復(fù)方新諾明、替卡西林/棒酸和頭孢曲松，耐藥率分別為41.3%、32.6%和31.7%，而對(duì)美滿霉素、亞胺培南、美羅培南耐藥率僅為5.3%。其中，產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株，除氨芐西林外，其余常見藥物耐藥率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

本文對(duì)送檢的4 838份送檢的臨床標(biāo)本進(jìn)行了病原菌的分離、培養(yǎng)與鑒定，共檢出肺炎克雷伯菌170株，在所有致病菌中占13.2%，處于較高水平，在臨床感染的治療中需要提高其重視程度。從其標(biāo)本來源看，居于前三位的分別為痰液、尿液和灌洗液，特別是痰液標(biāo)本可占45.9%，提示筆者所在醫(yī)院肺炎克雷伯菌感染患者中，以呼吸道感染為主，其次是泌尿道感染。這與患者治療時(shí)機(jī)械通氣的應(yīng)用、留置導(dǎo)尿管等操作較多有關(guān)。endprint

肺炎克雷伯菌在各種抗菌藥物使用過程中，可因抗菌藥物滅活酶的產(chǎn)生、生物被膜、外膜孔蛋白的缺失等導(dǎo)致抗菌藥物滲透發(fā)生障礙，引起細(xì)菌耐藥；也能因主動(dòng)外排泵系統(tǒng)作用及藥物作用靶位的改變導(dǎo)致耐藥性的發(fā)生。ESBLs就是造成肺炎克雷伯菌耐藥的最主要的一類滅活酶，ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的一種絲氨酸蛋白衍生物，可以催化青霉素類藥物、頭孢菌素類藥物、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥物的水解，并能使產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)氟喹諾酮類藥物、氨基糖甙類藥物、磺胺類藥物形成交叉耐藥。對(duì)肺炎克雷伯菌的耐藥表型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可見肺炎克雷伯菌的產(chǎn)酶率可達(dá)83.5%，其中產(chǎn)ESBLs菌株占20.6%，與文獻(xiàn)[7]的研究結(jié)果相比略低。但從產(chǎn)ESBLs菌株和非產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率對(duì)比結(jié)果來看，除氨芐西林外，產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株，這就與產(chǎn)ESBLs菌株可以產(chǎn)生水解青霉素類抗生素的酶有關(guān)[8-9]?？偟膩碚f，阿米卡星、美滿霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等對(duì)肺炎克雷伯菌的抗菌活性較好，耐藥率總體在10%以下；而對(duì)氨芐西林的耐藥率、復(fù)方新諾明、替卡西林/棒酸和頭孢曲松的耐藥率均超過30%，臨床抗生素選擇時(shí)可以根據(jù)其耐藥情況選用最佳藥物。需要注意的是，亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素雖然抗菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣[10]，而且耐藥率雖然較低，僅為5.3%，但隨著其在臨床治療中應(yīng)用頻率的提高，也出現(xiàn)了一些耐藥菌株，耐藥性有逐漸上升的趨勢(shì)，因而臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用[11-12]。

總之，醫(yī)院肺炎克雷伯菌感染患者的耐藥性有不斷嚴(yán)重化的去向，對(duì)其耐藥趨勢(shì)、表型分布及產(chǎn)酶情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)有利于指導(dǎo)患者的臨床合理用藥。

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（收稿日期：2017-06-01）endprint