留成勝，聶 俊，鄭建平，謝 偉，傅格深，馮繼華

(衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 衢州 324000)

手部指骨骨折臨床常見，傳統(tǒng)治療方法采用切開復位克氏針固定。隨著內(nèi)固定材料發(fā)展，目前應用微型鋼板治療指骨骨折越來越多。手指組織結(jié)構(gòu)較為復雜，骨折治療不當將影響手部功能恢復。骨折手術(shù)入路、內(nèi)固定放置位置、骨折固定牢固度及如何減少對肌腱干擾等問題，是治療近節(jié)指骨骨折成功的關(guān)鍵所在。2013年6月至2017年6月，我院骨科對33例50指近節(jié)指骨骨折，根據(jù)近節(jié)指骨骨折不同部位采用背側(cè)或側(cè)正中入路放置微型鈦板進行內(nèi)固定，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共33例50指近節(jié)指骨骨折患者，男性27例，女性6例，年齡19～54歲，平均(32.9±8.6)歲。致傷原因：擠壓傷9例，砸傷14例，車禍傷5例，摔傷4例。均為關(guān)節(jié)外指骨骨折，閉合性損傷19例，開放性損傷14例。損傷部位：拇指3指，示指16指，中指17指，環(huán)指9指，小指5指。骨折類型：橫形骨折22指，短斜形15指，長斜形8指，螺旋形1指，粉碎性骨折4指。骨折部位：指骨干骨折37指，基底部8指，指骨頸部5指。合并肌腱損傷9指。受傷至手術(shù)時間：開放性骨折急診手術(shù)，閉合性骨折1～12d。

1.2 手術(shù)方法

均采用臂叢神經(jīng)阻滯，上臂束氣囊止血帶。32指采用近節(jié)背側(cè)弧形切口，開放性傷口按原創(chuàng)口適當延長，伸肌腱腱膜表面游離，顯露伸肌腱并沿中央束縱行切開，骨膜下剝離，顯露骨折端，復位后予克氏針臨時固定，放置預彎1.5mm直型或T型微型鎖定鈦板，予鎖定螺釘固定，4-0無創(chuàng)肌腱縫線修復伸肌腱。18指采用指側(cè)正中切口，根據(jù)遠骨折端移位方向作相應側(cè)正中切口，靠近指蹼或近指間關(guān)節(jié)弧向背側(cè)，保護指固有神經(jīng)血管束，伸肌腱膜表面分離皮瓣，充分顯露伸肌腱中央束，一側(cè)腱帽和矢狀束及側(cè)束，切開腱帽，骨膜下剝離，顯露骨折端，復位后予克氏針臨時固定，放置預彎1.5mm直型或T型微型鎖定鈦板，予鎖定螺釘固定，5-0無創(chuàng)肌腱縫線修復腱帽。肌腱斷裂者沿肌腱斷端分離顯露骨折，復位后予微型鎖定鈦板及螺釘固定。3-0無創(chuàng)肌腱縫線修復伸肌腱。

1.3 術(shù)后處理

單純骨折病例術(shù)后24～48h內(nèi)開始主動屈伸功能鍛煉，第6天開始主動、被動功能鍛煉。合并肌腱損傷病例石膏托外固定3周，3周拆除石膏托后開始主動功能鍛煉，6周開始被動功能鍛煉。逐漸加強主、被動功能鍛煉強度。

2 結(jié)果

術(shù)后創(chuàng)口無軟組織缺損及感染，傷口均一期愈合。隨訪時間6～45個月，平均(12.3±8.5)個月；根據(jù)術(shù)后X線正側(cè)位及臨床查體判斷骨折愈合情況。本組指骨骨折完全愈合，無骨折不愈合和畸形愈合發(fā)生；骨折愈合時間：8～16周，平均(9.5±2.7)周。末次隨訪時，按手指總的主動活動度(total active motion, TAM)法進行功能評價[1]：優(yōu)為患指TAM大于健側(cè)相應手指TAM的90%，良為患指TAM大于健側(cè)相應手指TAM的75%～90%，可為患指TAM大于健側(cè)相應手指TAM的50%～75%，差為患指TAM小于健側(cè)相應手指TAM的50%。本組33例50指近指骨骨折采用微型鎖定鈦板治療，結(jié)果優(yōu)27指，良20指，可3指(其中小指2指、環(huán)指1指，2例合并肌腱斷裂，1例指骨頸骨折)，優(yōu)良率為94.0%。

3 討論

3.1 手術(shù)入路及鈦板位置

近節(jié)指骨骨折臨床上采用背側(cè)入路、側(cè)正中入路及掌側(cè)入路。白印偉等[2]報道近節(jié)指骨骨折不合并肌腱損傷采用背側(cè)入路治療優(yōu)良率達96.3%。既往文獻報道采用側(cè)正中入路治療近節(jié)指骨骨折優(yōu)良率達98.4%[3]，側(cè)方入路對伸肌裝置干擾小，避免術(shù)后出現(xiàn)肌腱粘連和關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥。王強等[4]報道近節(jié)指骨骨折采用掌側(cè)入路治療優(yōu)良率達100%。掌側(cè)入路適用示中環(huán)指近節(jié)指骨特定骨折，但損傷肌腱滑車風險高。筆者認為近節(jié)指骨中段以近骨折，包括冠狀位骨折、指骨基底骨折及粉碎性指骨頸骨折，采用背側(cè)入路。背側(cè)入路術(shù)野范圍大，指骨基底及粉碎性指骨頸骨折顯露清晰，利于骨折準確復位及固定；中段及以遠骨折，排除冠狀位骨折及指骨頸粉碎性骨折，采用側(cè)正中入路，不損傷伸肌裝置。

既往文獻報道，鈦板通常置于指骨背側(cè)、背側(cè)方、側(cè)方、掌側(cè)[2-4]。近節(jié)指骨背側(cè)光滑且比較寬大和平整，骨張力側(cè)，將鋼板放置于背側(cè)符合骨折內(nèi)固定生物力學特點，固定切實。背側(cè)鈦板置入對薄弱的伸肌裝置反復牽拉刺激，肌腱纖維組織無菌性改變，導致肌腱纖維延長，同時肌腱切開對肌腱造成創(chuàng)傷及破壞腱膜，鋼板表面接觸肌腱，容易導致粘連，引發(fā)伸指功能障礙。近節(jié)指骨形態(tài)多為“凸”形，將微型鈦板置于指背側(cè)方，進一步減少對伸肌腱裝置的干擾。近年來側(cè)方入路治療近節(jié)指骨骨折備受關(guān)注[5]。鈦板置于近節(jié)指骨側(cè)方，避免伸肌腱與鈦板直接接觸，防止術(shù)后對伸肌腱磨損和影響伸肌腱滑動，大大降低肌腱粘連發(fā)生率[6]。側(cè)方不是張力側(cè)，主動鍛煉產(chǎn)生的彎曲及剪切應力尚能抵抗，被動屈伸產(chǎn)生的彎曲及剪切應力超出生理應變能力，可能造成鈦板變形甚至疲勞斷裂，骨折移位等。鈦板置于掌側(cè)對指骨基底部及頸部骨折起到良好復位和堅強內(nèi)固定，減少對軟骨面的磨損，避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[4]。本組50指均采用1.5mm系統(tǒng)微型鎖定鈦板，鈦板厚度僅1.0mm，25指鈦板置于背側(cè)，7指置于背側(cè)方，18指置于側(cè)方，均獲得良好療效。鎖定螺釘和鈦板之間有吻合螺紋，螺帽平行于鈦板，螺釘、鈦板與骨骼形成一體結(jié)構(gòu)，生物學穩(wěn)定，同時固定螺釘提供角穩(wěn)定，不會將應力集中在某一個骨-螺釘界面，而是將應力沿整個內(nèi)固定物均勻分布。鎖定鈦板可放置骨膜外，減少對骨折端血供破壞，利于骨折愈合。本組使用鈦板為低切跡設(shè)計，所占空間小，對手部精細結(jié)構(gòu)肌腱等干擾少，且螺釘自攻特性，操作簡便。

3.2 手術(shù)技術(shù)要點

背側(cè)入路，使用止血帶同時避免使用驅(qū)血帶，指背靜脈在未驅(qū)血狀態(tài)下清晰可見，切開盡可能保護指靜脈，避免靜脈血流不暢，術(shù)后腫脹消退慢。本組背側(cè)入路病例均采用顯微縫合中央束，建議掌指、指間關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下內(nèi)翻縫合，針距在有效縫合強度下盡可能小，縫合后檢查肌腱滑動度，確保伸肌腱有2mm及以上滑動度。側(cè)正中入路切開腱帽時避免切斷掌指關(guān)節(jié)水平矢狀束。本組22指橫形骨折復位在屈掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)90°下，臨時克氏針從近節(jié)指骨髁后隱窩穿入，骨折復位及固定滿意，操作簡單。斜形、螺旋形及冠狀位骨折復位，必須將骨折遠近端完全顯露，準確對合。本組4指粉碎性骨折均采用背側(cè)入路，1枚1.0mm克氏針髓內(nèi)固定，一般從指骨髁后隱窩穿入至基底部，骨折分離可絲線捆扎，注意保護骨膜，避免骨塊游離，鈦板放置在相對粉碎程度嚴重一側(cè)，髓內(nèi)固定克氏針剪短折彎留于皮下，術(shù)后3周拆除。非粉碎性骨折采用4、5孔直型或2～4孔T型微型鎖定鈦板固定，粉碎性骨折采用4～6孔T型微型鎖定鈦板固定。精準預彎鈦板，筆者建議骨折復位前對需放置髁部或基底部鈦板進行塑形，此時伸肌腱松弛，利于顯露及預彎鈦板測試服帖程度，本組13例基底部及頸部骨折，均采用骨折復位前預彎鈦板，實現(xiàn)與骨面精準貼合，減少鈦板在指骨處占位，避免抬高伸肌腱，減少術(shù)后肌腱粘連。骨折端需確保2孔有效固定，不可反復鉆孔，避免造成醫(yī)源性骨折，把簡單骨折變成粉碎性復雜骨折，同時反復鉆孔會失去螺釘固定強度。鎖定鈦板盡可能使用鎖定套筒鉆孔，置入螺釘帽與鈦板平整，避免對肌腱滑動造成干擾。

綜上所述，應用微型鎖定鈦板治療近節(jié)指骨骨折，根據(jù)骨折選擇不同手術(shù)入路及鈦板固定位置。個性化設(shè)計手術(shù)，創(chuàng)傷小，內(nèi)固定牢固，利于早期功能鍛煉，并發(fā)癥少，術(shù)后骨折愈合及指活動度好，療效可靠。