張素菊

（廣西來賓市中醫(yī)醫(yī)院病案科，廣西來賓 546100）

醫(yī)療機構屬于服務型機構。當患者因為生病或者其他原因到醫(yī)院接受診療等相應醫(yī)療服務時，患者應當為醫(yī)院所提供的合理檢查、診斷以及治療等，支付相應的費用。采取有效措施，保證醫(yī)療合規(guī)以及收費安全，具有極為重要的現(xiàn)實意義。實際操作中，醫(yī)療收費與患者的病案信息具有十分密切的關系。建立在正確的病案信息基礎之上的疾病編碼，在即將全國執(zhí)行的疾病分類付費方面有著重大的意義。隨著醫(yī)療改革的深入，科學化管理的力度加強，衛(wèi)生信息標準化的要求越來越強烈。現(xiàn)今國際疾病編碼在臨床路徑、重點學科評審、醫(yī)院評審、傳染病報告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測等各方面應用越來越廣泛、深入。疾病與代碼已成為是醫(yī)院科學化管理的重要依據之一[1]。此外，疾病編碼在臨床醫(yī)療資料提取的過程中意義重大，不僅可以用于醫(yī)療還可以用于科學研究。我國當前使用的疾病分類方法主要是ICD-10分類，這一分類方法的優(yōu)勢在于以疾病的原因為主，輔之以解剖部位等，具有非常強的專業(yè)性。實踐證明，疾病編碼的準確性，將在一定程度上直接影響到醫(yī)療收費的科學性和合理性。從一定層面上講，可以通過病案信息評價醫(yī)院的收費標準。隨著醫(yī)保付費改革的繼續(xù)推進，傳統(tǒng)醫(yī)院收費制度已經無法有效滿足現(xiàn)實需求。醫(yī)保付費改革，要求統(tǒng)籌區(qū)域內所有定點醫(yī)療機構及其所有疾病編碼，并全面落實支付制度改革。同時，還要強化醫(yī)保基金收支預算，建立以按疾病編碼付費為主，并緊密結合按人頭以及服務單元等復合型付費方式，進而有效控制和減少按項目付費。準確把握疾病編碼在病案信息中的應用，對統(tǒng)一醫(yī)療收費的價值具有重要的現(xiàn)實意義。

1 按疾病編碼付費的現(xiàn)實需要及操作方法

按相關疾病診斷分組（DRGs）付費，是一種新的醫(yī)療計費方式。該方式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學分析，進而制定對應疾病診療的定額支付標準。這一付費標準，具體包含了相應疾病患者自入院接受治療至實現(xiàn)臨床治愈要求并出院，在全部過程中所應當且必須發(fā)生的診療費用之和。具體包括相關檢查、生物化學檢驗、治療以及必要情況下的住院、護理、手術、醫(yī)療材料以及藥物等所有全部費用。這一標準，充分考慮了現(xiàn)實情況，且必須符合合情、合理且合法的醫(yī)療成本消耗。實施按疾病編碼付費，所實現(xiàn)的醫(yī)療機構收入，只是和相應病例及其診斷過程有關，和醫(yī)療機構針對該病例實施治療所花費的實際成本沒有直接關系。也就是說，無論患者在醫(yī)院接受診療所花費的費用如何，均需要按照“付費標準”來進行付費。如果實際花費超過這一標準，則由醫(yī)院自行承擔。如果患者的實際醫(yī)療支出低于定價，仍然按照標準付費，不予退費。采用這個系統(tǒng)，ICD編碼是患者分組的依據，所以，確定單病種付費標準，屬于按疾病編碼付費方式改革的核心和關鍵。在制定標準的過程中，基礎平均數來源于醫(yī)院大數據。按ICD編碼進行疾病分組計算出相應疾病組的平均診療費后，患者只需要承擔這一數目費用，其余的均由醫(yī)院和付費方承擔[2]。

2 按疾病編碼付費的科學依據及操作保障

病案首頁是十分重要的信息載體，其明確標注了患者的基本信息、住院信息，疾病信息，同時還明確標注了患者接受治療的藥物信息以及手術操作信息、費用信息、質量管控信息等。在實際操作中，患者接受何種診斷檢查以及相應治療，其主動權在于醫(yī)生，而不在于患者本人。既往按項目收費，多一個項目，就會多一項費用，進而難以有效控制總額。而按疾病分組進行單病種付費，按臨床路徑要求對分組疾病進行正確編碼，然后根據編碼來進行控費，這種形式對醫(yī)生的自主權形成了約束和限制。無論是醫(yī)院或是醫(yī)生，都不愿意提供超過實際需要的過度診療、多開藥以及多檢查等額外操作。對于醫(yī)院而言，按疾病編碼付費方式，已經預先設定了針對某一類患者實施診療的資源消耗上限，因此，醫(yī)院必須采取有效措施，在實現(xiàn)診療目的的前提下，對費用結構進行有效的控制。（1）必須有效保證醫(yī)療質量。在實現(xiàn)疾病治愈的基礎上，盡可能降低患者的并發(fā)癥以及合并癥，有助于最大化減少不必要的醫(yī)療資源消耗，進而有效降低費用。針對患者而言，如果在治療過程中，發(fā)生感染等并發(fā)癥，將在一定程度上提升治療費用，從一定層面上講，這是不必要的開支。（2）必須有效規(guī)范醫(yī)療行為。根據實際情況，有效推行合理用藥以及合理治療，盡可能避免不必要的消費項目。醫(yī)生在操作過程中，通過減少非必要的檢查項目以及非必要的高耗材，盡可能縮短住院時間等方式，以有效節(jié)約診療費用，進而控制診療成本。（3）必須有效加強成本控制。醫(yī)療消耗實際上存在多方面的可變成本，主要有手術費、檢查費、床位費以及藥物費等。醫(yī)院要采取有效方式，使每一位醫(yī)務人員了解和把握患者的診療費用組成部分，并自行控制好可變成本[3]。DRGs系統(tǒng)可以最大限度地激發(fā)醫(yī)院的工作效率，自覺地消除過度醫(yī)療和浪費醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

3 按疾病編碼付費的現(xiàn)實問題及爭議內容

在實施按病付費過程中，北京市有六家醫(yī)院，率先作為衛(wèi)生部十七家公立醫(yī)院改革試點，先后推動了按疾病編碼付費。在試點工作開展的6個月內，一直存在爭議。其中核心之一為付費標準是否具有科學性和合理性。研究結果顯示，在北京列入試點的六家醫(yī)院所涉及的相關項目，其收費標準按照發(fā)改委的定價進行計算，其費用遠遠少于之前按照疾病編碼付費的相關標準，進而存在著一定的差異。就數字上來看，六家醫(yī)院均處于盈利狀態(tài)。于是就有懷疑這種定價方式是否太高的觀點和聲音。專家研究認為，由于上述“盈利”是與按項目收費進行比較，而按項目收費的總額和診療項目數量的多少以及各個項目的具體定價具有密切關系。在目前極大比例項目的定價遠遠低于實際成本的條件下，從財務方面進行考慮，該“盈利”并不是真正意義上的利潤。反而能夠有效證明，在按疾病編碼收費制度的倒逼下，醫(yī)生既往存在的為追求利益而故意實施的過度診療以及過度開藥的扭曲狀態(tài)，已經逐漸向正常狀態(tài)實現(xiàn)轉變和回歸[4]。

4 按疾病編碼付費的實施范圍和落實方式

在具體實踐中，按疾病編碼付費方式的適用范圍相對有限。對于肺結核、闌尾炎、產道分娩、子宮肌瘤切除以及膽腎結石等相關常見病而言，由于在臨床操作中已經固化了診療模式，不同醫(yī)院以及醫(yī)務人員針對這些患者實施治療，均會采取一致的治療方式。因而要對這些病例實行按疾病編碼收費，并不會有較大的難度。但是，如果涉及到諸如惡性腫瘤、骨折損傷以及復雜性外傷等成因以及形態(tài)相對復雜的病例，不同醫(yī)院以及不同醫(yī)生都會形成不同的治療方法以及臨床效果。針對這種情況，實行按疾病編碼收費就會面臨較大的難度。因此，按疾病編碼收費的方式只能隨著醫(yī)學成果的推廣范圍，對實施“模式化治療”的一部分疾病完成覆蓋[5]。在目前條件下，對所有疾病類型完全實現(xiàn)明碼標價，還不具有可操作性。在實際操作中，付費標準是社會以及相關機構共同關注的焦點。合理的支付標準，不但要確?；颊吣軌颢@得最有效的醫(yī)療保障，同時還要確保醫(yī)院得到相應的合理利潤。既要實現(xiàn)診療價值，又要杜絕資源浪費。按照“以收定支、收支平衡”的醫(yī)?；鹬Ц豆芾碓瓌t，參照各地補償比例，進而制定相應的支付標準。醫(yī)保經辦機構在和醫(yī)院結算費用時，在測算出相應疾病編碼醫(yī)療費用基礎上，按參保人員報銷比例進行支付，與報銷政策保持一致，進而確保公平性。

綜上所述，國際疾病編碼在臨床路徑、重點學科評審、醫(yī)院評審、傳染病報告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測等各方面應用越來越廣泛、深入。按疾病編碼付費，必須制定科學合理的用藥以及檢查治療方案，盡可能擠出虛高水分，嚴格循證醫(yī)學以及臨床路徑，這是按項目收費向疾病編碼收費實現(xiàn)過度的一種科學形式[6]。在目前條件下，由醫(yī)院主動實施的比例較大，而由醫(yī)療保險部門統(tǒng)一規(guī)劃實施的比例則相對較少。所以，必須根據實際情況，進一步提升醫(yī)院的主動性和積極性，并充分整合相關部門合力，實現(xiàn)配合，進而促進這一新的收費方式盡可推行，確保醫(yī)院、醫(yī)療保險部門和患者三方受益[7]。